Evaluación de Daños y

Análisis de Necesidades
Presentado por:
Ing. Fernando Velásquez Jave
Especialista en Gestión del Riesgo de Desastres
La Evaluación de Daños y Análisis de
Necesidades, es el mecanismo de
recolección de datos y procesamiento de
información cualitativa y cuantitativa.

Extensión, gravedad y
localización de los efectos de un
evento adverso.
Procesar la información permite la
toma de decisiones en los 3 niveles
de gobierno

Evaluación de necesidades que se establezcan

para los procesos de respuesta, rehabilitación y
reconstrucción.
Instrumento técnico
Mediante el cual se procede al recojo de datos y
procesamiento de información cuantitativa y
cualitativa.

Conocer el nivel de daños de la

comunidad, distrito, provincia o región

Requerimiento de las necesidades para

atender a la población damnificada y
afectada.
Evaluar los daños y análisis de necesidades de
niños, adultos mayores, personas con
discapacidad, clasificados por género

Personas con enfermedades crónicas

Familia con jefa de familia, que constituyen los

distintos grupos vulnerables

Detectar las afectaciones a los medios de vida

Finalmente….

Proporciona una guía práctica de procedimientos para

informar a los Centros de Operaciones de Emergencia
(COE) los daños ocasionados por una emergencia o
desastre, utilizando el aplicativo informático elaborado por
el INDECI denominado Sistema Nacional de Información
para la Respuesta y Rehabilitación - SINPAD.
CARACTERÍSTICAS DEL EDAN PERU

Debe ser realizado en el menor tiempo

OPORTUNA posible por lo que requiere ser recogida y
reportada de manera inmediata.

Debe ser lo más cercana a la realidad

OBJETIVA garantizando la aplicación del principio de
equidad, desechando aspectos subjetivos
como suposiciones, especulaciones y
emociones.
CARACTERÍSTICAS DEL EDAN PERU

Por su carácter prioritario en la toma de

CONFIABLE decisiones la información proporcionada
debe ser consistente y validada.

Un evento adverso, puede generar otros

DINÁMICA eventos asociados que incrementen los
daños acontecidos, es decir que va
modificándose en el tiempo.

La información recogida es validada por la

OFICIAL autoridad competente, como Gobernador
Regional o Alcalde
ETAPAS DEL RECOJO DE INFORMACIÓN EDAN - PERÚ

EDAN PERÚ -
EDAN PERÚ -
Empadronamiento EDAN PERÚ -
Evaluación
Familiar y Medios Preliminar
Rápida
de Vida
 ETAPAS DEL RECOJO DE INFORMACIÓN EDAN - PERÚ

ETAPA 1:
EDAN PERU - Evaluación Rápida

Recopilar datos de manera rápida en

tiempo real de los daños ocurridos por
fenómenos de origen natural o
inducidos por la acción humana en
una determinada localidad, para
adoptar las acciones prioritarias en
salvaguarda de la vida y salud de la
población damnificada y/o afectada.
 ETAPAS DEL RECOJO DE INFORMACIÓN EDAN - PERÚ

ETAPA 1:
EDAN PERU - Evaluación Rápida
• Se llena una vez producida la emergencia o
desastre.
• En un rango de 02 a 04 horas de ocurrida la
emergencia.
• Tener una inicial apreciación y proceder a la
oportuna toma de decisiones para las acciones
de respuesta.
• La información recogida en campo con el
Formulario 1, será remitida a la autoridad local
y al Centro de Operaciones de Emergencia de su
jurisdicción, para el respectivo registro en el
Registro de Emergencias y Peligros - REMPE.
del SINPAD.
 ETAPAS DEL RECOJO DE INFORMACIÓN EDAN - PERÚ

ETAPA 2:
EDAN PERU - Empadronamiento Familiar y Medios de Vida

Complementa la Evaluación Rápida, mediante el empadronamiento de las familias

afectadas y damnificadas por la ocurrencia de emergencias o desastres.

Existen dos tipos de empadronamiento

El Formulario 2 A, relacionado a El Formulario 2 B

los daños a la vida y la salud de las relacionado a la afectación y/o
familias, y sus viviendas. daños a los medios de vida.
• Debe ejecutarse al más breve plazo posible,
una vez que se ha producido el peligro,
mediante el llenado de los formularios 2A y
2B.

• En un rango de 08 a 48 horas de ocurrida

la emergencia.

• Corresponde al registro de daños en detalle

del grado de afectación de la condición de las
personas, (según género y grupos
vulnerables) su vivienda y sus medios de
vida.

• Se efectúa mediante la verificación por

familia en la zona de emergencia o desastre,
entrevistando al jefe(a) de familia o persona
con capacidad de brindar la información.
 ETAPAS DEL RECOJO DE INFORMACIÓN EDAN - PERÚ

ETAPA 3:
EDAN PERU - Preliminar

Procesa y complementa los datos obtenidos en la Evaluación Rápida y

el Empadronamiento Familiar, lo cual tiene como objetivo conocer de
manera detallada los daños a la vida, salud, vivienda, así como el
Empadronamiento de Medios de Vida de la población, los daños a la
infraestructura pública diversa, ocasionados por un fenómeno de
origen natural o por la acción humana, que permitan determinar las
necesidades prioritarias de atención con bienes de ayuda humanitaria
a la población damnificada y/o afectada, sobre la cual se identificarán
las acciones de rehabilitación.
 ETAPAS DEL RECOJO DE INFORMACIÓN EDAN - PERÚ

ETAPA 3:
EDAN PERU - Preliminar

Se realiza mediante el empleo del Formulario 3:

EDAN PERÚ Preliminar es el instrumento en el
que se registran los daños consolidados
relacionados a la vida y salud, daños materiales a
nivel sectorial, como vivienda, salud, educación,
transportes, comunicaciones, agricultura,
infraestructura y servicios públicos, así como a los
medios de vida, por la ocurrencia de una
emergencia o desastre en una localidad
específica.
 ETAPAS DEL RECOJO DE INFORMACIÓN EDAN - PERÚ

ETAPA 3:
EDAN PERU - Preliminar

• Un rango de hasta 72 horas o más

en caso sea necesario.

• La información consolidada se
remite a la autoridad regional o
local y al Centro de Operaciones
de Emergencia respectivo a fin de
que sea reportado en el REMPE-
SINPAD.
OBJETO DE LA EVALUACIÓN
EDAN PERÚ

Permite establecer
prioridades de atención
que conllevan a la toma
de decisiones acerca de
dónde, cuándo y qué clase
de ayuda debe prestarse
en orden prioritario.
 ¿CÓMO
ORGANIZAR
UN EDAN?
 ORGANIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN
EDAN PERÚ
Debe ser organizada desarrollando un método sistemático que permita
proceder rápidamente, con el fin de establecer una información adecuada a las
autoridades gubernamentales

BARRIOS
SECTORES LIMITE O
GEOGRAFICO URBANIZACIONES
ORGANIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN
EDAN PERÚ
La acción de evaluación puede ser
organizada por :

 Una persona
 Un grupo de personas formando un
equipo multidisciplinario.

El personal puede ser:

 Local
 Foráneo.
 PROCEDENCIA DEL PERSONAL EVALUADOR

Personal Ventajas Desventajas

Esta en la misma localidad La vinculación afectiva

Responden inmediatamente. Los lazos familiares o la
Local Garantizan oportunidad y mínimo costo en afectación personal pueden
el desplazamiento. comprometer la objetividad de
la evaluación.

Llegan al lugar con la misión de evaluar la No conocen el estado anterior

situación. al evento.
El hecho de no haber sido afectados ni de Puede resultar siendo una
Foráneo estar comprometidos por lazos familiares o carga para la situación local
de amistad, favorece la objetividad.

20
 CONFORMACIÓN DE LOS GRUPOS
DE EVALUACIÓN
Pueden ser:

1. Evaluador individual:
Personal capacitado y certificado por INDECI.

2. Evaluador en Grupo o Equipo Multidisciplinario:

Personas capacitadas y certificadas por INDECI
No es necesario pertenecer a una misma institución
Ante un desastre se trabaja como equipo
Puede estar compuesto por 5 a 12 miembros.

La organización ideal, es contar con un equipo evaluador mixto,

preferentemente con formación técnica o profesional.
Puede existir dificultad para la participación de estos grupos multidis

Resulta necesario la formación de voluntarios en

emergencia y rehabilitación que apoyen en estas
tareas al Grupo de Trabajo en Gestión del Riesgo de
Desastres.

La organización ideal, del equipo

evaluador
Voluntarios en
Evaluadores Un equipo de
emergencia y
locales o evaluadores
rehabilitación
foráneos individuales,
provenientes de la
organizados preferentemente con
comunidad y/o
mediante un formación técnica o
agrupaciones de
coordinador profesional
voluntarios
En el contexto de lo expuesto, la efectividad de la evaluación se garantiza con:

• La participación de personal capacitado y certificado por el INDECI.

• La estandarización de criterio y procedimientos de recojo de información

empleando los formularios.

• Disposición inmediata de los recursos para llevar a cabo la evaluación:

 Transporte.
 Comunicación.
 Apoyo Logístico.
 Iniciación de las evaluaciones en las primeras 08 horas del desastre.
 RECURSOS PARA EFECTUAR LA EVALUACIÓN

 Mapa del área o región

 Información previa.
 Formularios de Evaluación.
 Lista de verificación, tablas
  Bolígrafos, lápices, borradores,
regla.
 Papelógrafos
 Papel A4, tabla con presilla o
clip, maskingtape.
 Linterna
PASOS A TOMAR EN CUENTA PARA LA
RECOLECCIÓN DE DATOS

1. INFORMACIÓN PREVIA

2. RECOLECCIÓN DE DATOS
 1. INFORMACIÓN PREVIA

El evaluador o el equipo de evaluadores deben

conocer toda la información posible antes de llegar
al lugar como:
 Población
 Condiciones Climáticas
 Condiciones de salud
 Antecedentes sociopolíticos de la región o
localidad
 Idiosincrasia (costumbres, tradiciones,
aspiraciones)
 Recursos disponibles
 Infraestructura de servicios
 Historia de los desastres ocurridos en la región.
 Nombres, direcciones y teléfonos de posibles
contactos que puedan facilitar la evaluación
 2. RECOLECCIÓN DE DATOS

Se realizará tomando en cuenta aspectos como accesibilidad,

topografía del terreno, clima entre otros, pudiéndose efectuar las
siguientes acciones:

VUELO DE RECONOCIMIENTO DE
BAJA ALTURA

EVALUACIÓN DE CAMPO

ENCUESTA POR MUESTREO

SOBRE EL TERRENO
 ANÁLISIS DE NECESIDADES Y PROCESAMIENTO
DE LA INFORMACIÓN
Es necesario, establecer necesidades de la
población que permita definir las acciones de
respuesta, considerando:

• Identificar las necesidades

• Estimar los recursos internos requeridos.

Las necesidades externas se determinan

después del análisis de la confrontación de las
capacidades existentes localmente y los daños
sobre las áreas afectadas.

Apoyo externo = (Necesidad total – Capacidad Local)

TABLA DE BIENES DE AYUDA HUMANITARIA
TECHO (Por familia)
TABLA DE BIENES DE AYUDA HUMANITARIA
ABRIGO (Personal)

ALIMENTACION (Persona / Familia)

ENSERES PARA ALIMENTACIÓN
 HERRAMIENTAS
Para trabajos de limpieza de escombros, jornadas comunales,
albergues Por cuadrilla de 10 personas (*)
 OTROS BIENES DE AYUDA
HUMANITARIA
(Para entrega en casos especiales según
EDAN y disponibilidad)
Guía para el llenado de
Formularios
EDAN PERÚ
Formulario 1: Evaluación Rápida
Recuerde: La Evaluación de Daños y Análisis de
Necesidades - EDAN es una de las herramientas más
importantes utilizadas internacionalmente que muestra la
información de la población damnificada y afectada;
asimismo, muestra los daños de la infraestructura pública y
privada diversa en un ámbito geográfico, que permitirá
adoptar la toma de decisiones de las autoridades para
garantizar la atención eficaz y eficiente de la población
damnificada y afectada a consecuencia de la ocurrencia de un
desastre.
 FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA
FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA Departamento Código SINPAD:
Nº _______________
I. Información General
Tipo de Peligro Fecha de ocurrencia Hora de ocurrencia estimada
I-1 I-2

Provincia Distrito Localidad Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo

I-3

Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada Medio de transporte sugerido Altitud (m.s.n.m.)
I-4 del acceso a la zona de emergencia) I-5 I-6

II. Daños Coordenadas Geográficas Coordenadas UTM

Código Total I-7 I-8
Latitud: Longitud
Vida y Salud No Sí Cantidad
II-1 Lesionados (Heridos) III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Marcar con X)
II-2 Personas atrapadas III-1 Actividades a realizar III-2 Necesidades de apoyo externo
II-3 Personas aisladas 1. Búsqueda y Rescate ( ) 1. Bienes de Ayuda Humanitaria ( )
II-4 Desaparecidos 2. Evacuación ( ) 2. Maquinaria Pesada ( )
II-5 Fallecidos 3. Atención de Salud ( ) 3. Asistencia Técnica ( )
Servicios Básicos No Sí 4. Equipo EDAN ( ) 4. Otros (Detallar):
II-6 Agua 5. Medidas de Control ( )
II-7 Desagüe 6. Otros (Detallar):
II-8 Energía Eléctrica
II-9 Telefonía
II-10 Gas
Infraestructura No Sí Observaciones: Observaciones:
II-11 Viviendas
II-12 Carreteras
II-13 Puentes
II-14 Establecimientos de Salud
Medios de Vida No Sí
II-15 Tipo:

Nombres y apellidos y DNI

del (la) Evaluador(a)/Firma

Teléfonos de contacto: COE - Recibido por: (Firma y Post firma/DNI) Autoridad Gobierno Regional / Gobierno Local
Nota : (i ) Lue go de l l e na r el Formul a ri o entre ga r a l a Ofi ci na de De fens a Ci vi l , pa ra s u proce s a mi e nto e n el COE. (i i ) La s pe rs ona s y funci ona ri os que i ngre s en i nforma ci ón fa l s a e n e s te y otros formul a ri os EDAN - PERÚ, s e rá n
s a nci ona dos de a cuerdo a l o di s pue s to e n e l Artícul o 20 de l a Ley N° 29664 y l a Le y N° 27444, Le y de l Proce di mi e nto Admi ni s tra ti vo Ge ne ra l .
 FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA
FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA Departamento Código SINPAD:
Nº _______________
I. Información General Escribir el nombre completo sin
Emplear una aspa “X”
Tipo de Peligro Fecha de ocurrencia Hora de ocurrencia estimada
I-1 Escribir en números I-2 abreviaciones
Inundación si se dispone la 06/08/2018 15:09
Provincia Distrito
I-3 información Localidad Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo

Arequipa Yanahuara Yanahuara San Joaquín

Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada Medio de transporte sugerido Altitud (m.s.n.m.)
I-4 del acceso a la zona de emergencia) I-5 I-6
Costado Campo Ferial Terrestre 2400
II. Daños Coordenadas Geográficas Coordenadas UTM
Código Total I-7 I-8
Latitud: Longitud Este:538228.3782640995 m
Vida y Salud No Sí Cantidad 5°11’5” 80°57’27” Norte: 9427666.992147177 m
II-1 Lesionados (Heridos) x 72 III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Marcar con X)
II-2 Personas atrapadas x III-1 Actividades a realizar III-2 Necesidades de apoyo externo
II-3 Personas aisladas x 29 1.
x
Búsqueda y Rescate ( ) 1.
x
Bienes de Ayuda Humanitaria ( )
II-4 Desaparecidos
x 18 2. Evacuación ( ) 2. Maquinaria Pesada ( )
II-5 Fallecidos x 05 3.
x
Atención de Salud ( ) 3.
x
Asistencia Técnica ( )
Servicios Básicos No Sí 4. Equipo EDAN ( ) 4. Otros (Detallar): Emplear Formato 24
II-6 Agua x 5. Medidas de Control ( ) horas:
II-7 Desagüe
x 6. Otros (Detallar): 00:00 Hrs.
II-8 Energía Eléctrica
x 12:22 Hrs.
II-9 Telefonía 16:48 Hrs.
II-10 Gas
23:37 Hrs.
Infraestructura No Sí Observaciones: Observaciones:
II-11 Viviendas x Representa el orden correlativo de los registros deMarcar con un óvalo
emergencias y
II-12 Carreteras Población vulnerable (niños y ancianos) Se precisa:
x En esta seccióndesastres
presentan
que permitirá detallar mejor
síntomasocurridos
de en las
el ámbito
Infecciones • jurisdiccional
Dotación de agua
la distrito
selección
delconsumo
para y del
en ámbito
humano. el
II-13 Puentes actividades a realizar que se han seleccionado.
período
Respiratorias correspondiente.
Agudas – IRA. Se están En caso•Esta
quesección permitirá
losdedistritos
Equipo detallar
iluminación. mejor lasrealizar
no puedan necesidades
el
II-14 Establecimientos de Salud x Ejemplo: Evacuación de Heridos: Recomendación
presentando robos y saqueos en •de Grupo
apoyo externo que se han seleccionado. Ejemplo:
electrógeno.
Medios de Vida No Sí hecha en base levantamiento
a las necesidades de
de información,
tratamiento;
pequeños negocios familiares ante la
ésta será
Bienes realizada
de Ayuda por
Humanitaria: el Gobierno
La Autoridad Local /Marcar con un óvalo
Regional
señalar el número(provincial)
de personas que producto de la • Maquinaria pesada para retiro de
o Gobierno Regional, utilizando
Local identificarásulosNumeración
numeración correlativa.
artículos necesarios de más la selección del ámbito
II-15 Tipo: Agricultu x gravedadcarencia de alumbrado público.
de sus lesiones, requieren o no de ser escombros.
inmediato uso en la atención de la emergencia
ra evacuados a establecimientos de salud de mayor proporcionada
(carpas, camas, alimentos al
fríos, alimentos crudos,
Nombres y apellidos y DNI Carlos Coronado
complejidad de otra localidad (capital de la provincia o frazadas, efectuarse
herramientas, el registro en
entre otros)
del (la) Evaluador(a)/Firma del departamento) Luis Patín Lora / DNI Pedro El Grande Siempre
Guillén el SINPAD
Teléfonos de contacto: DNI Nº 67812345 67812345
COE - Recibido por: (Firma y Post firma/DNI) Autoridad (autogenerado)
Gobierno Regional / Gobierno Local
975213546 // 074-
321-4598
Nota : (i ) Luego de l le na r el Formul a rio e ntre ga r a l a Ofi cina de De fens a Ci vi l , pa ra su proce sa mi ento e n el COE. (ii ) La s pe rsona s y funci ona ri os que i ngre sen i nforma ci ón fa l sa en e ste y otros formul a rios EDAN - PERÚ, se rá n
sa nci ona dos de a cue rdo a lo di s pue sto en e l Artícul o 20 de l a Ley N° 29664 y l a Le y N° 27444, Ley del Proce dimiento Admi ni stra ti vo Genera l .
 FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA
FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA Departamento Código SINPAD:
Nº _______________
I. Información General
Tipo de Peligro Fecha de ocurrencia Hora de ocurrencia estimada
I-1 I-2
Inundación 06/08/2018 15:09
Provincia Distrito Localidad Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo
I-3
Arequipa Yanahuara Yanahuara San Joaquín
Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada Medio de transporte sugerido Altitud (m.s.n.m.)
I-4 del acceso a la zona de emergencia) I-5 I-6
Costado Campo Ferial Terrestre 2400
II. Daños Coordenadas Geográficas Coordenadas UTM
Código Total I-7 I-8
Latitud: Longitud Este:538228.3782640995 m
Vida y Salud No Sí Cantidad 5°11’5000” 80°57’2700”Norte: 9427666.992147177 m
II-1 Lesionados (Heridos) x 72 III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Marcar con X)
II-2 Personas atrapadas x III-1 Actividades a realizar III-2 Necesidades de apoyo externo
II-3 Personas aisladas x 29 1.
x
Búsqueda y Rescate ( ) 1.
x
Bienes de Ayuda Humanitaria ( )
II-4 Desaparecidos
x 18 2. Evacuación ( ) 2. Maquinaria Pesada ( )
II-5 Fallecidos x 05 3.
x
Atención de Salud ( ) 3.
x
Asistencia Técnica ( )
Servicios Básicos No Sí 4. Equipo EDAN ( ) 4. Otros (Detallar):
II-6 Agua x 5. Medidas de Control ( )
II-7 Desagüe
x 6. Otros (Detallar):
II-8 Energía Eléctrica
x
II-9 Telefonía
II-10 Gas
Infraestructura No Sí Observaciones: Observaciones:
II-11 Viviendas x Se precisa:
II-12 Carreteras Población vulnerable (niños y ancianos)
II-13 Puentes
x presentan síntomas de Infecciones • Dotación de agua para consumo humano.
Respiratorias Agudas – IRA. Se están • Equipo de iluminación.
II-14 Establecimientos de Salud x presentando robos y saqueos en • Grupo electrógeno.
Medios de Vida No Sí pequeños negocios familiares ante la • Maquinaria pesada para retiro de
escombros.
II-15 Tipo: Agricultu x carencia de alumbrado público.
ra
Nombres y apellidos y DNI Carlos Coronado
del (la) Evaluador(a)/Firma Luis Patín Lora / DNI Pedro El Grande Siempre
Guillén
Teléfonos de contacto: DNI Nº 67812345 67812345
COE - Recibido por: (Firma y Post firma/DNI) Autoridad Gobierno Regional / Gobierno Local
975213546 // 074-
321-4598
Nota : (i ) Luego de l le na r el Formul a rio e ntre ga r a l a Ofi cina de De fens a Ci vi l , pa ra su proce sa mi ento e n el COE. (ii ) La s pe rsona s y funci ona ri os que i ngre sen i nforma ci ón fa l sa en e ste y otros formul a rios EDAN - PERÚ, se rá n
sa nci ona dos de a cue rdo a lo di s pue sto en e l Artícul o 20 de l a Ley N° 29664 y l a Le y N° 27444, Ley del Proce dimiento Admi ni stra ti vo Genera l .
 Formularios de Campo:
• 2A Empadronamiento Familiar
• 2B Empadronamiento Medios de Vida
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración
(Declaración Jurada - LeyJurada
27444 - -Ley
Leyde 27444 - Ley de
Procedimiento Procedimiento
Administrativo Administrativo General)
General)
EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° ___________________________
Tipo de Peligro: __________________________________________________________
Fecha de Ocurrencia: ______/______/________ Hora de Ocurrencia estimada:_______________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Departamento: _______________________ Provincia: _____________________ Distrito: __________________________________
Localidad: _________________________________
Hora del Empadronamiento: ____________________
Barrio/Sector/Urbanización: ________________________________________ Calle/Manzana: _______________________
Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja:
Centro Poblado: _______________________________________ Caserío: ___________________________________ Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________
III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA
(Salud)
V ivie nda C o n d ic ió n d e u so
M e dios de V idad e la in stalac ió n Condición Ti po de
Ten en c ia

de la Ma te ri a l de l a VI DA Y SALUD COMPOSI CI ÓN FAMI LI AR POR GRUPOS ETARIOS /

Vivienda Vi vi en da (Ve r (I ndi ca r con AÑOS GRUPOS VULNERABLES
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE
post Ta bl a de nú me ros ) (Ind i ca r co n n úme ro s )
(Empadronar al total de los miembros de la familia)
Nº /Lo te

des as tre Refe re nci a )

G e stan te s (Se m an as)

Da ño s
Propia C o ndic ió n

P e rso n as c o n
P e rs o na le s

d isc ap ac id ad
M e no r 60 a
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59
a 1 más

Da m nifi ca do
DOCUMENTO DE I DENTIDAD Ti po de e nfe rme da d cró ni ca
Inha bita ble

(Es pe ci fi ca r e l Nume ra l de l a

ED A D
P A R ED ES
Destruida

A fe cta do
A fecta da

S I NO APELLIDOS, NOMBRES Ta bl a de Re fere nci a )

TECH O

NÚMERO
P ISO TIPO M F M F M F M F M F M F M F M F

(*) Sírva s e i ndi ca r s u ubi ca ci ó n. No ta : Si s e obs e rva n da ño s e n l os Me di o s de Vi da , pa s a r a l Formul a ri o 2B.

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°___________________ D.N.I. N°_________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en es te y otros formularios EDAN PERÚ, s erán sanciona dos de acuerdo a lo dispuesto en el Artí culo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 1000 PELIGROS DE GEODINÁMICA INTERNA     4000 PELIGROS BIOLÓGICOS
Representa el orden correlativo
  deSismos.
1100 los registros
    de       4100 Epidemias.
Del inicio del  
 
 
emergencias y desastres    ocurridos1200 Tsunami (Maremoto).  
en el ámbito       4200 Epizootías.   Peligro  
1300 Erupciones Volcánicas.       4300 Plagas.      
Emplear Formato 24 Día, mes y año de
jurisdiccional del distrito
    y  en el  período         4400 Varazones de Peces.   cuando se levanta la
correspondiente. En caso que2000 PELIGROS DE GEODINÁMICA EXTERNA
los2100
distritos no puedan       4500 Hambrunas.   horas:  
  Huaycos.         4600 Otros.    
00:00 
Hrs. información
realizar el levantamiento de información, ésta será
  2200 Derrumbes:                 12:22  Hrs. Numeración proporcionada al
realizada por el Gobierno     Local (provincial)
2210 De Viviendas. o     5000 PELIGROS ANTRÓPICOS    
16:48  Hrs. efectuarse el registro en el SINPAD
Gobierno Regional, utilizando
    su2220numeración
De Cerros.         5100 Incendios Urbanos.
    2230 De Estructuras en general.       5200 Incendios Industriales. 23:37  Hrs. (autogenerado)
correlativa.   2300 Reptación.         5300 Incendios Forestales.  
  2400 Deslizamientos.         5400 Contaminación Ambiental:  
  2500 Aluviones.           5310 Atmosférica.  
  2600 Aludes.             5320 De Aguas.  
  2700 Deglaciación.           5330 De Suelos.  
  2800 Otros.             5340 De Radioactiva.  
                5500 Accidentes de Transporte:  
3000 PELIGROS HIDROMETEOROLÓGICOS Y OCEANOGRÁFICOS   5510 Medio Terrestre.  
  3100 Inundaciones           5520 Medio Aéreo.  
    3110 Por desborde de Ríos         5530 Medio Acuático:  

Inundación  
 
 
 
3120 Por desborde de Lagos o Lagunas.
3130 Por desborde de Canales.  
 
 
 
 
 
 
 
  06 5531 Marítimo.
08 2018
5532 Fluvial.
 
 
15:09 06 08 2018
    3140 Por desborde en la ruptura de Diques.         5533 Lacustre.  
Arequipa   Arequipa
3200 Lluvias Intensas.         Yanahua
5600 Derrame de Sustancias Nocivas y Yanahua 18:17
  3300 Vientos Fuertes.          
ra
Potencialmente Peligrosas (DSNPP).
ra
San   3400 Sequías.           5700 Deforestación.   Las  
  3500 Heladas.           5800 Explosiones.    
Joaquín Dalias

G e s t a n t e s (S e m a n a s )
V iC v o i e n n d d i c a i ó n d e u s o

  3600 Granizadas.         5900 Sabotajes.    

M e d d e i o l sa d i en s Vt a i dl a a c i ó n

  3700 Nevadas.           5A00 Vandalismo (Saqueos).  

  3800 Maretazos (Marejadas).
F ORMULARI O DE CAMPO
     
2 A:
5B00 Acciones de Guerra.
EM PADRONAMI E NT O
  F AMI LI AR
T e n e n c ia

FOR M U LAR IO DE CAM PO 2A : EM PA DR ONA M IE N TO FA M ILIA R

P e rso n as co n
D a m n i fi c a d o

d is c a p a c id a d
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(D eclaración la
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Ley de 27444 - ie
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EVALU ACI ÓN N °: _________________________ CÓ DIG O SI N PAD N° ___________________________
In h a b it a b le
N º /Lo te

  3900 Tempestades Eléctricas.       5C00 Otros.      

Ti po d e Pe li g ro: _________________________________________________
F ech
___a__
d___
e O_
cur ren cia: ______/______/________ Hor a d e Ocu rre nci a e stimada: _______________ Fe cha del Empadron ami en to: ______/______/_____

Emplear Formato 24
Departamen to: _______________________ Pro vi nci a: _____________________ Di st ri to : ___________________________
Lo
___
cal
___
i dad
_ : ______________________________
H__
ora
_ de l Empadro namie nto : ____________________
P A R ED ES
D e s t r u id a

Barri o/S ecto r/U rbani zaci ón : ________ _________ _______________________ Call e/M anzana: _____________ _________
Ed_i fi cio /Pi so /Dpto .: ___________________________ Núme ro d e ho ja:

A fe cta d o
A fe cta d a

Marcar con un óvalo el 

Cent ro P obl ado: ____ ___ ___ ______ _________ ______________ Caser ío : ___________ ___________ _________ ____ Ane xo : __ ____ _____ ______________________ O tros: __________ ___ __________________________

  3A00 Desertificación.                
III. IN FORMA C IÓN ESP EC IA L P OR FA MI L IA
I. INFORMA CIO N DE VI VIEN DA I I. INFO RMA C IÓN PO R FAMIL IA
( Salu d )

Marcar con un óvalo el lugar

TEC H O

Condi c ió n Ti p o de

ED A D
de la Ma te r ia l de l a VI DA Y S A LUD COMPO S ICI ÓN FAM I LI AR POR GR UPOS ETA R IO S /

horas:
Vi vi e n d a Vi vi en d a ( V er ( I nd i c a r co n AÑ OS GRU P OS VU LN ERABLES
JEFE ( A) DE FAMI L IA O P ERSON A QUE RESP ON DE
post Ta b l a d e n úm e r o s ) ( In di ca r co n n ú me r os )

  3B00 Embalses.                  
(Em p a d ro n a r a l to t a l de l os m ie m br os de la f
a m ilia )
d e s a s t re Re f er e nc i a )

detalle  que se precisa

P IS O

Da ño s
C o ndi c ió n
P e rs o na les M en o r 60 a
01a 04 05 a 0 9 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59
a 1 má s Ti p o de e nf e r m e da d cr ón i c a
DOCU MEN TO DE I DEN TID AD
( Es pe ci fi c a r e l Nu m er a l d e la
S I NO APE LL ID OS, NOM BRES

  3C00 Temporales (Vientos con Lluvias).              

Ta bl a d e Re f er e nc i a )
T IPO NÚM ERO M F M F M F M F M F M F M F M F

  3D00 Déficit hídrico.         informar

          00:00 Hrs.
  3E00 Otros.                    
Numeración sucesiva del12:22 Hrs.
total de hojas que se han empleado
( *) S írv as e i nd i c a r s u ub i ca ci ón .
Escribir el nombre completo sin 16:48 Hrs.
en el FORMULARIO DE CAMPO 2A: N ot a : Si s e ob s e rv an d añ o s en l os M ed i os d e Vi d a , p a s ar al Fo rm u la r io 2B .

abreviaciones 23:37 Hrs.

I nsti t uci ón: ______________________________________

EMPADRONAMIENTO
N ombr e, Ap el li do s y F ir ma d el (l a) Ev a lua do r(a ) EDA N P ERÚ F ir ma y S el lo J efe (a ) O fi ci n a de Defe nsa Ci vi l F i rma y S el lo del Gob ern ad or(a ) R eg io na l / A l cal de (sa )
D. N. I . N °___ ___ __ ___ ___ _____ D. N. I . N °__ ___ ___ ___ __ ___ ______ ___
N ot a : La s pe r sona s y fu nc iona r i os que i n gr es e n in fo r ma c ió n fa l s a en es te y o tr o s fo r mula r ios ED AN P ER Ú , s e r án s a nc iona dos de a cu e r d o a lo d i s p u e s to en el Artíc ulo 2 0 de la Le y N ° 2 96 6 4 y la Le y N ° 2 7 44 4 , L ey de l P ro ce d i m i e nt o Ad m i n is tr a tivo G e n e ra l .

Municipalidad Distrital de Yanahuara

Carlos Coronado Luis Patín Lora Pedro El Grande Siempre
Guillén
89034567 67812345
TECHO URBANO / RURAL: PAREDES:
1: Concreto armado. 1: Ladrillo o bloque de cemento.
2: Madera. 2: Piedra o sillar con cal o cemento. Escribir el Numeral de la Tabla de
PISO:
3: Tejas. 3: Adobe o tapial. Referencia:

Condición de uso de la instalación

1: Parquet o madera pulida.
4: Plancha de calamina. 4: Quincha (caña con barro). DOCUMENTO DE IDENTIDAD
2: Láminas asfálticas, vinilos o
1
5: Caña o estera con torta de 5: Piedra con barro (pirca). 1: DNI.
similares.
barro. 6: Madera. 2: Pasaporte.
3: Loseta, terrazos, cerámicos.
6: Estera. 7: Estera. 3: Carnet de Extranjería.
4: Madera.

Tenencia
7: Paja, hojas de palmera. 8: Otro
Condición de Tipo material.
de Material de la 4: Otro documento.
5: Cemento.
8: Otro material. 6
8
la Vivienda Vivienda9(Ver Tabla
post desastre de Referencia) 6: Tierra.
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)
7 7: Otro material.
Nº /Lote

3
2
4
Medios de Vida 5
Propia

Inhabitable

Destruida

PAREDES
Afectada
Vivienda

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TECHO
245 SIx NO x x 1 1 5 Jordán Quispe, José Luis 25 1 07584132

PISO

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO

                             

                             

                               

                               

                               

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             
 II. INFORMACIÓN POR FAMILIA

Lesionado (Herido):
VIDA Y SALUD (Indicar COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
con números) Escribir la letra inicial de (Indicar con números)
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia) acuerdo al tipo de lesión:
L: Leve
Daños M: Moderado
Condición
Personales MenorG: Grave 60 a
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59

Lesionado (Herido)
a1 más
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Desaparecido
Damnificado

Fallecido (*)
Afectado
EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

Jordán Quispe, José Luis  

25
 
1  0758413  
1     L
                          1           

     
2                                            

                                                   

                                                   

                                                   

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.
 III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

GRUPOS VULNERABLES
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

(Especificar el Numeral de la Tabla de Referencia)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Personas con discapacidad

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO

(Semanas)
Gestantes
Tipo de enfermedad crónica
(Especificar el Numeral de la Tabla de
Referencia)

Jordán Quispe, José Luis  

25
 
1
 
07584132  
5
       

GESTANTES Enfermedades Crónicas

1 Anemia
       
Escribir el número  de
Escribir el Numeral de la Tabla
2 de Arritmias cardiacas
semanas de gestación que 3 Asma bronquial
          Referencia:
tiene.   4   Desnutrición
TIPO DE DISCAPACIDAD  
          1: Moverse o caminar 5 Diabetes
   
6   Dislipmias
2: Ver.
  7   Enfermedades inmunológicas (artritis,
       
3: Oír.  
artrosis, lupus)
4: Hablar.  
8  
  Enfermedades psiquiátricas graves
       
5: Mental.   9   Epilepsia
6: Otro tipo de discapacidad.
10  
Esquizofrenia
       
  11     Glaucoma
12 Hepatitis
           
13   Hipertensión arterial
  14   
Hipertiroidismo – hipotiroidismo
       
15 Hipertrofia prostática benigna
   
16   Hiperuricemia gota
       
  17   Insuficiencia cardiaca
 
18 Insuficiencia coronaria
          19  Insuficiencia renal crónica
 
  20  Neuropatías desmielinizantes
       
21   Osteoporosis y descalcificación en
  general
 
 
       
22 Parkinson (síndrome y enfermedad)
   
23   Tuberculosis - TBC
       
  24  Virus de la inmunodeficiencia humana -
 
VIH
25 Otras
 Condición de uso de la instalación
Tenencia
Condición de Tipo de Material de la
la Vivienda Vivienda (Ver Tabla
post desastre de Referencia) JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

Medios de Vida
Propia

Inhabitable

Destruida

PAREDES
Afectada
Vivienda

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TECHO
245 SIx NO x x 1 1 5 Jordán Quispe, José Luis 25 1 07584132

PISO

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
Catari Condemarín, Polita 23 1
TIPO 0 8 7 6 NÚMERO
2 01 3
                             

                             

                               

                               

                               

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             
 II. INFORMACIÓN POR FAMILIA

VIDA Y SALUD (Indicar COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS

con números) (Indicar con números)
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

Daños
Condición
Personales Menor 60 a
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59

Lesionado (Herido)
a1 más
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Desaparecido
Damnificado

Fallecido (*)
Afectado
EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

Jordán Quispe, José Luis  

25
 
1  0758413  
1     L
                          1           

Catari Condemarín, Polita  

23
  1  0
2 8 7 6 2 01 3  
1                                 1         

                                                   

                                                   

                                                   

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.
 III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

GRUPOS VULNERABLES
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

(Especificar el Numeral de la Tabla de Referencia)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Personas con discapacidad

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO

(Semanas)
Gestantes
Tipo de enfermedad crónica
(Especificar el Numeral de la Tabla de
Referencia)

Jordán Quispe, José Luis  

25
 
1
 
07584132  
5
Catari Condemarín, Polita  
23
 
0 8 7 6 2 01 3
1 GESTANTES
   
15
       
Escribir el número  de
semanas de gestación que
         
tiene.    
 
             
 

           
 
   
       
 
   
 
       
   
 
           
 
   
         
   
 
       
   
 
           
 

       
   
 
   
 
       
   
 
       
   
 
 Condición de uso de la instalación
Tenencia
Condición de Tipo de Material de la
la Vivienda Vivienda (Ver Tabla
post desastre de Referencia) JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

Medios de Vida
Propia

Inhabitable

Destruida

PAREDES
Afectada
Vivienda

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TECHO
245 SIx NO x x 1 1 5 Jordán Quispe, José Luis 25 1 07584132

PISO

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
Catari Condemarín, Polita 23 1
TIPO 0 8 7 6 NÚMERO
2 01 3
                      Jordán Catari, Fidel
  12
  1
  4 1 3 7 9 42 8  

                             

                               

                               

                               

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             
 II. INFORMACIÓN POR FAMILIA

VIDA Y SALUD (Indicar COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS

con números) (Indicar con números)
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

Daños
Condición
Personales Menor 60 a
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59

Lesionado (Herido)
a1 más
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Desaparecido
Damnificado

Fallecido (*)
Afectado
EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

Jordán Quispe, José Luis  

25
 
1  0758413  
1     L
                          1           

Catari Condemarín, Polita  

23
  1  0
2 8 7 6 2 01 3  
1                                 1         

Jordán Catari, Fidel

   
12
 
1  4 1 3 7 9 42 8  
1                       1                   

                                                   

                                                   

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.
 III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

GRUPOS VULNERABLES
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

(Especificar el Numeral de la Tabla de Referencia)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Personas con discapacidad

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO

(Semanas)
Gestantes
Tipo de enfermedad crónica
(Especificar el Numeral de la Tabla de
Referencia)

Jordán Quispe, José Luis    

25 1
 
07584132  
5
Catari Condemarín, Polita  
23
 
1
 
0 8 7 6 2Enfermedades
01 3
 
15
Crónicas

Jordán Catari, Fidel

   
12
 
1
 
4 21 3 7 9 Arritmias
1
4 2 8 cardiacas
Anemia
 
23
        3   Asma bronquial
4 Desnutrición    
 
       
5  
Diabetes
   
6 Dislipmias  

     
7  
Enfermedades inmunológicas
  (artritis,
 
 
artrosis, lupus)
8 Enfermedades psiquiátricas graves 
 
 
       
9 Epilepsia    
10 Esquizofrenia  
       
11 Glaucoma    
 
12 Hepatitis
           
13 Hipertensión arterial  
14 Hipertiroidismo – hipotiroidismo
   
         
15 Hipertrofia prostática benigna
16 Hiperuricemia gota   
 
       
17 Insuficiencia cardiaca
   
 
18 Insuficiencia coronaria
     
19  
Insuficiencia renal crónica
   
 
20 Neuropatías desmielinizantes
   
      21   Osteoporosis y descalcificación en  
general    
 
      22   Parkinson (síndrome y enfermedad)
   
23 Tuberculosis - TBC  
      24   Virus de la inmunodeficiencia
  humana
  -
 
VIH
25 Otras
 Condición de uso de la instalación
Tenencia
Condición de Tipo de Material de la
la Vivienda Vivienda (Ver Tabla
post desastre de Referencia) JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

Medios de Vida
Propia

Inhabitable

Destruida

PAREDES
Afectada
Vivienda

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TECHO
245 SIx NO x x 1 1 5 Jordán Quispe, José Luis 25 1 07584132

PISO

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
Catari Condemarín, Polita 23 1
TIPO 0 8 7 6 NÚMERO
2 01 3
                      Jordán Catari, Fidel
  12
  1
  4 1 3 7 9 42 8  

 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
Jordán Catari, Sabina
 
 

 
09
 

 
1
 

 
4 1 2 5 3 76 0
 

                               

                               

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             
 II. INFORMACIÓN POR FAMILIA

VIDA Y SALUD (Indicar COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS

con números) (Indicar con números)
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

Daños
Condición
Personales Menor 60 a
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59

Lesionado (Herido)
a1 más
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Desaparecido
Damnificado

Fallecido (*)
Afectado
EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

Jordán Quispe, José Luis  

25
 
1  0758413  
1     L
                          1           

Catari Condemarín, Polita  

23
  1  0
2 8 7 6 2 01 3  
1                                 1         

Jordán Catari, Fidel

   
12
 
1  4 1 3 7 9 42 8  
1                       1                   

Jordán Catari, Sabina

   
09
 
1 
4 1 2 5 3 76 0  
0         1             0
                     

                                                   

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.
 III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

GRUPOS VULNERABLES
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

(Especificar el Numeral de la Tabla de Referencia)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Personas con discapacidad

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO

(Semanas)
Gestantes
Tipo de enfermedad crónica
(Especificar el Numeral de la Tabla de
Referencia)

Jordán Quispe, José Luis    

25 1
 
07584132  
5
Catari Condemarín, Polita  
23
 
1
 
0 8 7 6 2 01 3 
15
Jordán Catari, Fidel
   
12
 
1
 
4 1 3 7 9 42 8 
23
Jordán Catari, Sabina
   
09
 
1
 
4 1 2 5 3 76 0 
   
 
             
 

           
 
   
       
 
   
 
       
   
 
           
 
   
         
   
 
       
   
 
           
 

       
   
 
   
 
       
   
 
       
   
 
 Condición de uso de la instalación
Tenencia
Condición de Tipo de Material de la
la Vivienda Vivienda (Ver Tabla
post desastre de Referencia) JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

Medios de Vida
Propia

Inhabitable

Destruida

PAREDES
Afectada
Vivienda

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TECHO
245 SIx NO x x 1 1 5 Jordán Quispe, José Luis 25 1 07584132

PISO

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
Catari Condemarín, Polita 23 1
TIPO 0 8 7 6 NÚMERO
2 01 3
                      Jordán Catari, Fidel
  12
  1
  4 1 3 7 9 42 8  

 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
Jordán Catari, Sabina
 
 

 
09
 

 
1
 

 
4 1 2 5 3 76 0
 

                      Bazalar Cueva, Manuel

   
11
  2
 
421356 710  

                               

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             
 II. INFORMACIÓN POR FAMILIA

VIDA Y SALUD (Indicar COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS

con números) (Indicar con números)
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

Daños
Condición
Personales Menor 60 a
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59

Lesionado (Herido)
a1 más
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Desaparecido
Damnificado

Fallecido (*)
Afectado
EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

Jordán Quispe, José Luis  

25
 
1  0758413  
1     L
                          1           

Catari Condemarín, Polita  

23
  1  0
2 8 7 6 2 01 3  
1                                 1         

Jordán Catari, Fidel

   
12
 
1  4 1 3 7 9 42 8  
1                       1                   

Jordán Catari, Sabina

   
09
 
1 
4 1 2 5 3 76 0  
0         1             0
                     

Bazalar Cueva, Manuel

   
11
 
2 
421356 710  
1    
G                   1                   

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.
 III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

GRUPOS VULNERABLES
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

(Especificar el Numeral de la Tabla de Referencia)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Personas con discapacidad

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO

(Semanas)
Gestantes
Tipo de enfermedad crónica
(Especificar el Numeral de la Tabla de
Referencia)

Jordán Quispe, José Luis    

25 1
 
07584132  
5
Catari Condemarín, Polita  
23
 
1
 
0 8 7 6 2 01 3 
15
Jordán Catari, Fidel
   
12
 
1
 
4 1 3 7 9 42 8 
23
Jordán Catari, Sabina
   
09
 
1
 
4 1 2 5 3 76 0 
   
 

Bazalar Cueva, Manuel

   
11
 
2
 
421356 710      
 

           
 
   
       
 
   
 
       
   
 
           
 
   
         
   
 
       
   
 
           
 

       
   
 
   
 
       
   
 
       
   
 
 Condición de uso de la instalación
Tenencia
Condición de Tipo de Material de la
la Vivienda Vivienda (Ver Tabla
post desastre de Referencia) JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

Medios de Vida
Propia

Inhabitable

Destruida

PAREDES
Afectada
Vivienda

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TECHO
245 SIx NO x x 1 1 5 Jordán Quispe, José Luis 25 1 07584132

PISO

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
Catari Condemarín, Polita 23 1
TIPO 0 8 7 6 NÚMERO
2 01 3
                      Jordán Catari, Fidel
  12
  1
  4 1 3 7 9 42 8  

 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
Jordán Catari, Sabina
 
 

 
09
 

 
1
 

 
4 1 2 5 3 76 0
 

                      Bazalar Cueva, Manuel

   
11
  2
 
421356 710  

                               

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             

                             
 II. INFORMACIÓN POR FAMILIA

VIDA Y SALUD (Indicar con COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
números) (Indicar con números)
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

Condición Daños Personales

Menor a 1 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a más

Lesionado (Herido)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Desaparecido
Damnificado

Fallecido (*)
Afectado
EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

Jordán Quispe, José Luis  

25 1 0 7 5 8 4 1 3
   
1       L
                          1           

Catari Condemarín, Polita   23 1 0

2 8 7 6 2 0 1 3 1                                   1         

Jordán Catari, Fidel

    12 1 4 1 3 7 9 4 2 8 1
                              1                  

Jordán Catari, Sabina

   
09 1 4 1 2 5 3 7 6 0 0
             
1           0
                     

Bazalar Cueva, Manuel

   
11 2 4 2 1 3 5 6 7 1 0 1
         
G
                    1                  

     
04 02 01
 
02                              
01 01
           

 
Dejar una fila en blanco para separar el registro
        entre
    cada
    familia
                               

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.
TECHO URBANO / RURAL: PAREDES:
1: Concreto armado. 1: Ladrillo o bloque de cemento.
2: Madera. 2: Piedra o sillar con cal o cemento. Escribir el Numeral de la Tabla de
PISO:
3: Tejas. 3: Adobe o tapial. Referencia:

Condición de uso de la instalación

1: Parquet o madera pulida.
4: Plancha de calamina. 4: Quincha (caña con barro). DOCUMENTO DE IDENTIDAD
2: Láminas asfálticas, vinilos o
5: Caña o estera
1 con torta de 5: Piedra con barro (pirca). 1: DNI.
similares.
barro. 6: Madera. 2: Pasaporte.
3: Loseta, terrazos, cerámicos.
6: Estera. 7: Estera. 3: Carnet de Extranjería.
4: Madera.

Tenencia
7: Paja, hojas de palmera. 8: Otro
Condición de Tipo material.
de Material de la 4: Otro documento.
5: Cemento.
8: Otro material. 6 8
la Vivienda Vivienda9(Ver Tabla
post desastre de Referencia) 6: Tierra.
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)
7 7: Otro material.
Nº /Lote

3
2
4
Medios de Vida 5
Propia

Inhabitable

Destruida

PAREDES
Afectada
Vivienda

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TECHO
245 SIx NO x x 1 1 5 Jordán Quispe, José Luis 25 1 07584132

PISO

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
Catari Condemarín, Polita 23 1
TIPO 0 8 7 6 NÚMERO
2 01 3
                      Jordán Catari, Fidel
  12
  1
  4 1 3 7 9 42 8  

 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
Jordán Catari, Sabina
 
 

 
09
 

 
1
 

 
4 1 2 5 3 76 0
 

                      Bazalar Cueva, Manuel

   
11
  2
 
421356 710  

                               

                             

                             

                             

249
    x x
        x     2
    3 3
  Alcántara Yarlequé, Miguel
  71
  1
  0 7 6 1 4 51 9  

                             

                             

                             

                             

                             

                             
 II. INFORMACIÓN POR FAMILIA

VIDA Y SALUD (Indicar con COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
números) (Indicar con números)
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

Condición Daños Personales

Menor a 1 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a más

Lesionado (Herido)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Desaparecido
Damnificado

Fallecido (*)
Afectado
EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

Jordán Quispe, José Luis  

25 1 0 7 5 8 4 1 3
   
1       L
                          1           

Catari Condemarín, Polita   23 1 0

2 8 7 6 2 0 1 3 1                                   1         

Jordán Catari, Fidel

    12 1 4 1 3 7 9 4 2 8 1
                              1                  

Jordán Catari, Sabina

   
09 1 4 1 2 5 3 7 6 0 0
             
1           0
                     

Bazalar Cueva, Manuel

   
11 2 4 2 1 3 5 6 7 1 0 1
         
G
                    1                  

       
04    
02
   
01              
02
       
01 01
           

                                                 

Alcántara Yarlequé, Miguel  

71
   
1 0 7 6 1 4 51 9    
1
                                     
1  

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.
 III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

GRUPOS VULNERABLES
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

(Especificar el Numeral de la Tabla de Referencia)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Personas con discapacidad

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO

(Semanas)
Gestantes
Tipo de enfermedad crónica
(Especificar el Numeral de la Tabla de
Referencia)

Jordán Quispe, José Luis    

25 1
 
07584132  
5
Catari Condemarín, Polita  
23
 
1
 
0 8 7 6 2 01 3 
15
Jordán Catari, Fidel
   
12
 
1
 
4 1 3 7 9 42 8 
23
Jordán Catari, Sabina
   
09
 
1
 
4 1 2 5 3 76 0 
   
 

Bazalar Cueva, Manuel

   
11
 
2
 
421356 710      
 

           
 
   
       
 
   
 

Alcántara Yarlequé, Miguel  

71
 
1 
0 7 6 1 4 51 9  
   
 
           
 
   
         
   
 
       
   
 
           
 

       
   
 
   
 
       
   
 
       
   
 
 Condición de uso de la instalación
Escribir el Numeral de la Tabla de
Referencia:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
1: DNI.

Tenencia
Condición de Tipo de Material de la 2: Pasaporte.
la Vivienda Vivienda (Ver Tabla
post desastre de Referencia) JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE 3: Carnetaldetotal
(Empadronar Extranjería.
de los miembros de la familia)
4: Otro documento.
Nº /Lote

Medios de Vida
Propia

Inhabitable

Destruida

PAREDES
Afectada
Vivienda

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TECHO
245 SIx NO x x 1 1 5 Jordán Quispe, José Luis 25 1 07584132

PISO

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
Catari Condemarín, Polita 23 1
TIPO 0 8 7 6 NÚMERO
2 01 3
                      Jordán Catari, Fidel
  12
  1  4 1 3 7 9 42 8  

 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
Jordán Catari, Sabina
 
 

 
09
 

 
1 

 
4 1 2 5 3 76 0
 

                      Bazalar Cueva, Manuel

   
11
  2 
421356 710  

                               

                             

                             

                             

249
    x x
        x     2
    3 3
  Alcántara Yarlequé, Miguel
  71
  1  0 7 6 1 4 51 9  

 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
Caro Bustamante, Alicia
 

 
66
 

 
1 

 
07637180  

                             

                             

                             

                             
 II. INFORMACIÓN POR FAMILIA

VIDA Y SALUD (Indicar con COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
números) (Indicar con números)
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

Condición Daños Personales

Menor a 1 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a más

Lesionado (Herido)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Desaparecido
Damnificado

Fallecido (*)
Afectado
EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

Jordán Quispe, José Luis  

25 1 0 7 5 8 4 1 3
   
1       L
                          1           

Catari Condemarín, Polita   23 1 0

2 8 7 6 2 0 1 3 1                                   1         

Jordán Catari, Fidel

    12 1 4 1 3 7 9 4 2 8 1
                              1                  

Jordán Catari, Sabina

   
09 1 4 1 2 5 3 7 6 0 0
             
1           0
                     

Bazalar Cueva, Manuel

   
11 2 4 2 1 3 5 6 7 1 0 1
         
G
                    1                  

       
04    
02
   
01              
02
       
01 01
           

                                                 

Alcántara Yarlequé, Miguel  

71
   
1 0 7 6 1 4 51 9    
1
                                     
1  

Caro Bustamante, Alicia  

66
   
1 07637180    
1 M
                                     
1 
                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.
 III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

GRUPOS VULNERABLES
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

(Especificar el Numeral de la Tabla de Referencia)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Personas con discapacidad

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO

(Semanas)
Gestantes
Tipo de enfermedad crónica
(Especificar el Numeral de la Tabla de
Referencia)

Jordán Quispe, José Luis    

25 1
 
07584132  
5
Catari Condemarín, Polita  
23
 
1
 
0 8 7 6 2Enfermedades
0 1 3 Crónicas
 
15
Jordán Catari, Fidel
   
12
 
1
 
42 1 3 7 9Arritmias
1
4 2 8cardiacasEscribir el Numeral de la Tabla
Anemia
 
23de
Jordán Catari, Sabina
   
09
 
1
 
4 341 2 5 3Asma
7 6
  bronquial Referencia:
0
Desnutrición  
TIPO  
DE DISCAPACIDAD  
5 Diabetes
Bazalar Cueva, Manuel
   
11
 
2
 
462 1 3 5Dislipmias
6 7 1 0 1:2: Moverse
   
Ver.
o caminar
 
 
7 Enfermedades inmunológicas
  (artritis,
 
       
artrosis, lupus) 3: Oír.  

8 Enfermedades 4: Hablar.
 
psiquiátricas graves  
 
       
9 Epilepsia 5: Mental.
   
10 Esquizofrenia 6: Otro tipo de discapacidad.
 

Alcántara Yarlequé, Miguel  

71
 
1 
0 7 6 1 4 51 9
11
 
Glaucoma    
 
12 Hepatitis
Caro Bustamante, Alicia
 
66
 
1 
07637180
13
 
Hipertensión arterial
   
  1 3
14 Hipertiroidismo – hipotiroidismo
   
 
       
15 Hipertrofia prostática benigna
   
16 Hiperuricemia gota  
       
17 Insuficiencia cardiaca
   
 
18 Insuficiencia coronaria
     
19    
Insuficiencia renal crónica  
 
20 Neuropatías desmielinizantes
   
     
21  
Osteoporosis y descalcificación en  
general    
 
     
22  
Parkinson (síndrome y enfermedad)
   
23 Tuberculosis - TBC  
      24   Virus de la inmunodeficiencia
  humana
  -
 
VIH
25 Otras
 Condición de uso de la instalación
Escribir el Numeral de la Tabla de
Referencia:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
1: DNI.

Tenencia
Condición de Tipo de Material de la 2: Pasaporte.
la Vivienda Vivienda (Ver Tabla
post desastre de Referencia) JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE 3: Carnetaldetotal
(Empadronar Extranjería.
de los miembros de la familia)
4: Otro documento.
Nº /Lote

Medios de Vida
Propia

Inhabitable

Destruida

PAREDES
Afectada
Vivienda

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TECHO
245 SIx NO x x 1 1 5 Jordán Quispe, José Luis 25 1 07584132

PISO

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
Catari Condemarín, Polita 23 1
TIPO 0 8 7 6 NÚMERO
2 01 3
                      Jordán Catari, Fidel
  12
  1  4 1 3 7 9 42 8  

 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
Jordán Catari, Sabina
 
 

 
09
 

 
1 

 
4 1 2 5 3 76 0
 

                      Bazalar Cueva, Manuel

   
11
  2 
421356 710  

                               

                             

                             

                             

249
    x x
        x     2
    3 3
  Alcántara Yarlequé, Miguel
  71
  1  0 7 6 1 4 51 9  

 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
Caro Bustamante, Alicia
 

 
66
 

 
1 

 
07637180  

                      Alcántara Caro, Alicia

  32
  3  077038640  

                             

                             

                             
 II. INFORMACIÓN POR FAMILIA

VIDA Y SALUD (Indicar con COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
números) (Indicar con números)
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

Condición Daños Personales

Menor a 1 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a más

Lesionado (Herido)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Desaparecido
Damnificado

Fallecido (*)
Afectado
EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

Jordán Quispe, José Luis  

25 1 0 7 5 8 4 1 3
   
1       L
                          1           

Catari Condemarín, Polita   23 1 0

2 8 7 6 2 0 1 3 1                                   1         

Jordán Catari, Fidel

    12 1 4 1 3 7 9 4 2 8 1
                              1                  

Jordán Catari, Sabina

   
09 1 4 1 2 5 3 7 6 0 0
             
1           0
                     

Bazalar Cueva, Manuel

   
11 2 4 2 1 3 5 6 7 1 0 1
         
G
                    1                  

       
04    
02
   
01              
02
       
01 01
           

                                                 

Alcántara Yarlequé, Miguel  

71 1 0 7 6 1 4 5 1 9
       
1
                                     
1  

Caro Bustamante, Alicia  

66 1 0 7 6 3 7 1 8 0
       
1 M
                                     
1 
Alcántara Caro, Alicia  
32 3 0 7 7 0 3 8 6 4 0
       
0
 
1                              
0        

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.
 III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

GRUPOS VULNERABLES
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

(Especificar el Numeral de la Tabla de Referencia)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Personas con discapacidad

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO

(Semanas)
Gestantes
Tipo de enfermedad crónica
(Especificar el Numeral de la Tabla de
Referencia)

Jordán Quispe, José Luis    

25 1
 
07584132  
5
Catari Condemarín, Polita  
23
 
1
 
0 8 7 6 2 01 3 
15
Jordán Catari, Fidel
   
12
 
1
 
4 1 3 7 9 42 8 
23
Jordán Catari, Sabina
   
09
 
1
 
4 1 2 5 3 76 0 
   
 
GESTANTES
Bazalar Cueva, Manuel
   
11
 
2
 
421356 710      
Escribir
  el número de
            semanas
  de gestación que
   
tiene.
       
 
   
 

Alcántara Yarlequé, Miguel  

71
 
1 
0 7 6 1 4 51 9  
   
 

Caro Bustamante, Alicia

 
66
 
1 
07637180      
1   3
   
Alcántara Caro, Alicia  
32
 
3 
077038640  
10
   
 

 
       
   
 
           
 

       
   
 
   
 
       
   
 
       
   
 
 Condición de uso de la instalación
Escribir el Numeral de la Tabla de
Referencia:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
1: DNI.

Tenencia
Condición de Tipo de Material de la 2: Pasaporte.
la Vivienda Vivienda (Ver Tabla
post desastre de Referencia) JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE 3: Carnetaldetotal
(Empadronar Extranjería.
de los miembros de la familia)
4: Otro documento.
Nº /Lote

Medios de Vida
Propia

Inhabitable

Destruida

PAREDES
Afectada
Vivienda

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TECHO
245 SIx NO x x 1 1 5 Jordán Quispe, José Luis 25 1 07584132

PISO

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
Catari Condemarín, Polita 23 1
TIPO 0 8 7 6 NÚMERO
2 01 3
                      Jordán Catari, Fidel
  12
  1  4 1 3 7 9 42 8  

 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
Jordán Catari, Sabina
 
 

 
09
 

 
1 

 
4 1 2 5 3 76 0
 

                      Bazalar Cueva, Manuel

   
11
  2 
421356 710  

                               

                             

                             

                             

249
    x x
        x     2
    3 3
  Alcántara Yarlequé, Miguel
  71
  1  0 7 6 1 4 51 9  

 
 
 
 
 
 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
 

 
Caro Bustamante, Alicia
 

 
66
 

 
1 

 
07637180  

                      Alcántara Caro, Alicia

  32
  3  077038640  

Caro Bustamante, Pedro 51 1 0 7 6 2 1 3 57

                             

                             

                             
 II. INFORMACIÓN POR FAMILIA

VIDA Y SALUD (Indicar con COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
números) (Indicar con números)
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

Condición Daños Personales

Menor a 1 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a más

Lesionado (Herido)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Desaparecido
Damnificado

Fallecido (*)
Afectado
EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

Jordán Quispe, José Luis  

25 1 0 7 5 8 4 1 3
   
1       L
                          1           

Catari Condemarín, Polita   23 1 0

2 8 7 6 2 0 1 3 1                                   1         

Jordán Catari, Fidel

    12 1 4 1 3 7 9 4 2 8 1
                              1                  

Jordán Catari, Sabina

   
09 1 4 1 2 5 3 7 6 0 0
             
1           0
                     

Bazalar Cueva, Manuel

   
11 2 4 2 1 3 5 6 7 1 0 1
         
G
                    1                  

     
04 02 01
 
02                              
01 01
           

 
Dejar una fila en blanco para separar el registro
        entre
    cada
    familia
                               

Alcántara Yarlequé, Miguel  

71 1 0 7 6 1 4 5 1 9
       
1
                                     
1  

Caro Bustamante, Alicia  

66 1 0 7 6 3 7 1 8 0
       
1 M
                                     
1 
Alcántara Caro, Alicia  
32 3 0 7 7 0 3 8 6 4 0
       
0
 
1                              
0        

Caro Bustamante, Pedro  

51 1 0 7 6 2 1 3 5 7
       
0
 
1                              
0
       

                                                 

                                                 

                                                 

                                                 

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.
 III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA (Salud)

GRUPOS VULNERABLES
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

(Especificar el Numeral de la Tabla de Referencia)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Personas con discapacidad

EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO

(Semanas)
Gestantes
Tipo de enfermedad crónica
(Especificar el Numeral de la Tabla de
Referencia)

Jordán Quispe, José Luis  

25
 
1
 
07584132  
5
Catari Condemarín, Polita  
23
 
1
 
0 8 7 6 2Crónicas
Enfermedades
 
01 3 15
Jordán Catari, Fidel
   
12 12
 
1
 
4 1 3cardiacas
Anemia
Arritmias 7 9 4Escribir
 
2 8 el Numeral de la Tabla de 23
3 Asma bronquial
Jordán Catari, Sabina
   
09 4
 
1
 
4 1 2 5
Desnutrición 3 7
 
6 0
Referencia:
 
TIPO DE DISCAPACIDAD  
 
5 Diabetes
Bazalar Cueva, Manuel
   
11 6
 
2
 
4 2 1 3 5 62: 7Ver.1 0
Dislipmias
 1: Moverse o caminar
   
 
7 Enfermedades  inmunológicas (artritis,   
     
artrosis, lupus) 3: Oír.  

8 Enfermedades 4: Hablar.
psiquiátricas graves    
 
       
9 Epilepsia 5: Mental.    
10   Esquizofrenia   6: Otro tipo de discapacidad.  

Alcántara Yarlequé, Miguel  

71
 
11 1 0 7 6 1 4 51 9
Glaucoma    
 
12 Hepatitis
Caro Bustamante, Alicia
 
66
 
13 1
 
07637180  
Hipertensión arterial
   
1   3
14 Hipertiroidismo – hipotiroidismo    
Alcántara Caro, Alicia  
32
 
15 3
 
077038640  
Hipertrofia prostática benigna
 
10  
 

16 Hiperuricemia gota  
Caro Bustamante, Pedro  
51
 
17
18
1
 
0 7 6 2 1 3 57  
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia coronaria
    2  
13
   
19    
Insuficiencia renal crónica    
 
20 Neuropatías desmielinizantes    
   
21  
Osteoporosis y descalcificación en
   
general    
 
   
22   Parkinson (síndrome
 
y enfermedad)
   
23 Tuberculosis - TBC  
    24   Virus de la inmunodeficiencia
  humana  -  
 
VIH
25 Otras
 II. INFORMACIÓN POR FAMILIA

VIDA Y SALUD (Indicar con COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
números) (Indicar con números)
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar al total de los miembros de la familia)

Condición Daños Personales

Menor a 1 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a más

Lesionado (Herido)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Desaparecido
Damnificado

Fallecido (*)
Afectado
EDAD
APELLIDOS, NOMBRES
TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F

Jordán Quispe, José Luis  

25 1 0 7 5 8 4 1 3
   
1       L
                          1           

Catari Condemarín, Polita   23 1 0

2 8 7 6 2 0 1 3 1                                   1         

Jordán Catari, Fidel

    12 1 4 1 3 7 9 4 2 8 1
                              1                  

Jordán Catari, Sabina

   
09 1 4 1 2 5 3 7 6 0 0
             
1           0
                     

Bazalar Cueva, Manuel

   
11 2 4 2 1 3 5 6 7 1 0 1
         
G
                    1                  

       
04    
02
   
01              
02
       
01 01
           

                                                 

Alcántara Yarlequé, Miguel  

71 1 0 7 6 1 4 5 1 9
       
1
                                     
1  

Caro Bustamante, Alicia  

66 1 0 7 6 3 7 1 8 0
       
1 M
                                     
1 
Alcántara Caro, Alicia  
32 3 0 7 7 0 3 8 6 4 0
       
0
 
1                              
0        

Caro Bustamante, Pedro  

51 1 0 7 6 2 1 3 5 7
       
0
 
1                              
0
       

         
02 01 02
                                   
01 01
   

                                                 

                                                 

                                                 

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración
(Declaración Jurada - LeyJurada
27444 - -Ley
Leyde 27444 - Ley de
Procedimiento Procedimiento
Administrativo Administrativo General)
General)
EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° ___________________________

Inundación
Tipo de Peligro: __________________________________________________________ 06
Fecha de Ocurrencia: ______/______/________ 15:09
08 2018Hora de Ocurrencia estimada:_______________ 06 08 2018
Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____

Arequipa Arequipa
Departamento: _______________________ Provincia: _____________________ Yanahuara
Distrito: __________________________________ Yanahuara
Localidad: _________________________________
18:17
Hora del Empadronamiento: ____________________

San
Barrio/Sector/Urbanización: ________________________________________ Las
Calle/Manzana: _______________________
Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja:
Centro Poblado: _______________________________________ Caserío: ___________________________________ Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________
Joaquín Dalias III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA
(Salud)
V ivie nda C o n d ic ió n d e u so
M e dios de V idad e la in stalac ió n Condición Ti po de
Personas que han sufrido daños a sus
Ten en c ia

de la Ma te ri a l de l a VI DA Y SALUD COMPOSI CI ÓN FAMI LI AR POR GRUPOS ETARIOS /

Vivienda Vi vi en da (Ve r medios de vida
JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE
(I ndi ca r con AÑOS GRUPOS VULNERABLES
post Ta bl a de nú me ros ) (Ind i ca r co n n úme ro s )
(Empadronar al total de los miembros de la familia)
Nº /Lo te

des as tre Refe re nci a )

G e stan te s (Se m an as)

Da ño s
Propia C o ndic ió n

P e rso n as c o n
P e rs o na le s

d isc ap ac id ad
M e no r 60 a
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59
a 1 más

Da m nifi ca do
DOCUMENTO DE I DENTIDAD Ti po de e nfe rme da d cró ni ca
Inha bita ble

(Es pe ci fi ca r e l Nume ra l de l a

ED A D
P A R ED ES
Destruida

A fe cta do
A fecta da

S I NO APELLIDOS, NOMBRES Ta bl a de Re fere nci a )

TECH O

NÚMERO
P ISO TIPO M F M F M F M F M F M F M F M F

245 x x x 1 1 5 Jordán Quispe, 25 1 075841 1 L 1

José Luis
Catari Condemarín, Polita 23 1 032 87620 1 1
Jordán Catari, 12 1 14 31 3 7 9 4 1 1
Fidel
Jordán Catari, Sabina 09 1 28
4 12537 0 1 0
Bazalar Cueva, Manuel 11 2 46201 3 5 6 7 1 1 G 1
0 04 02 01 02 0101
Dejar una fila en blanco para separar el registro entre cada familia
249 x x x 2 3 3 Alcántara Yarlequé, 71 1 076145 1 1
Miguel
Caro Bustamante, Alicia 66 1 1097 6 3 7 1 1 M 1
Alcántara Caro, Alicia 32 3 08 707 0 3 8 6 0 1 0
Caro Bustamante, Pedro 51 1 4007 6 2 1 3 0 1 0
57 02 01 02 0101

(*) Sírva s e i ndi ca r s u ubi ca ci ó n. No ta : Si s e obs e rva n da ño s e n l os Me di o s de Vi da , pa s a r a l Formul a ri o 2B.

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°___________________ D.N.I. N°_________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en es te y otros formularios EDAN PERÚ, s erán sanciona dos de acuerdo a lo dispuesto en el Artí culo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
FORMULARIO DE CAMPO
(Declaración 2B: -EMPADRONAMIENTO
Jurada - Ley 27444 Ley de Procedimiento AdministrativoMEDIOS
General) DE VIDA
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° _________________________

Inundación
Tipo de Peligro: __________________________ 06 08 2018Hora de Ocurrencia estimada:_____________
Fecha de Ocurrencia: ________/________/________ 15:09 Fecha del Empadronamiento: 06 08 2018
______/______/_____

Arequipa
Departamento: ___________________________ Arequipa
Provincia: _____________________________________ Yanahuara
Distrito: _________________________________ Localidad: ______________________________ Hora del Empadronamiento:_______________ 18:17
San
Barrio/Sector/Urbanización: _________________________________ Las
Calle/Manzana: ____________________________________ Edificio/Piso/Dpto: _________________________________ Número de hoja: de
Centro Poblado: ___________________________________________ Caserío/: __________________________________________ Anexo: ___________________________________________ Otros: _______________________________________
Joaquín Dalias
IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)
AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Recurso Natural (TM)

Tienda/Bodega (Und)
Cultivos Transitorios

Servicio Turístico de
Apicultura (Número

Camélidos (Número
Permanentes (Hás)
Permanentes (Hás)

Animales Menores

Conserveras (Und)
Porcinos (Número

Aparejos de pesca
Restaurante (Und)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Recreación (Und)
Vacuno (Número

Hospedaje (Und)
APELLIDOS, NOMBRES

Piscigranja (# de
Equino (Número

Zapaterías (Und)

Emp. de Transp.
Pan Llevar (Hás)

Ovino (Número

Embarcaciones
Turístico (Und)

Hoteles (Und)
(Indicar el propietario del medio de vida)

de colmenas)

Taller (Und)
Cultivos No

(Especificar)

(Especificar)
(Especificar)
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
Cultivos

Cultivos

pozas)
(Und)

(Und)

(Und)
(Hás)
TIPO NÚMERO

Total

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N°___________________ D N I N°___________________
Nota : La s persona s y funci ona ri os que i ngres en informa ci ón fa l sa en es te y otros formul a ri os EDAN PERÚ, se rá n s a nciona dos de a cuerdo a l o di spue sto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y l a Ley N° 27444, Le y de l Procedi mi e nto Admi ni stra ti vo Genera l .
 OTROS

Panadería
(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
     
Jordán Quispe, José Luis1 07584132 x
     
Caro Bustamante, Alicia 1 07637180 02 P01 A 01 A 24 P 43 P
     
03 A 18 A 25 A      
     
     
     
     
     
     
     
     
     

05 01 01 42 68  
01    
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
FORMULARIO DE CAMPO
(Declaración 2B: -EMPADRONAMIENTO
Jurada - Ley 27444 Ley de Procedimiento AdministrativoMEDIOS
General) DE VIDA
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° _________________________

Inundación
Tipo de Peligro: __________________________ 06 08 2018Hora de Ocurrencia estimada:_____________
Fecha de Ocurrencia: ________/________/________ 15:09 Fecha del Empadronamiento: 06 08 2018
______/______/_____

Arequipa
Departamento: ___________________________ Arequipa
Provincia: _____________________________________ Yanahuara
Distrito: _________________________________ Localidad: ______________________________ Hora del Empadronamiento:_______________ 18:17
San
Barrio/Sector/Urbanización: _________________________________ Las
Calle/Manzana: ____________________________________ Edificio/Piso/Dpto: _________________________________ Número de hoja: de
Centro Poblado: ___________________________________________ Caserío/: __________________________________________ Anexo: ___________________________________________ Otros: _______________________________________
Joaquín Dalias
IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)
AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Recurso Natural (TM)

Tienda/Bodega (Und)
Cultivos Transitorios

Servicio Turístico de
Apicultura (Número

Camélidos (Número
Permanentes (Hás)
Permanentes (Hás)

Animales Menores

Conserveras (Und)
Porcinos (Número

Aparejos de pesca
Restaurante (Und)

0Panadería
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Recreación (Und)
Vacuno (Número

Hospedaje (Und)
APELLIDOS, NOMBRES

Piscigranja (# de
Equino (Número

Zapaterías (Und)

Emp. de Transp.
Pan Llevar (Hás)

Ovino (Número

Embarcaciones
Turístico (Und)

Hoteles (Und)
(Indicar el propietario del medio de vida)

de colmenas)

Taller (Und)
Cultivos No

(Especificar)

(Especificar)
(Especificar)
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
Cultivos

Cultivos

pozas)
(Und)

(Und)

(Und)
(Hás)
TIPO NÚMERO

Jordán Quispe, José Luis

1 07584132 x
1
Caro Bustamante, Alicia07637180 02 P01 A01 A 24 P 43 P
03 A 18 A 25 A

Total 05 01 01 42 68 01

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N°___________________ D N I N°___________________
Nota : La s persona s y funci ona ri os que i ngres en informa ci ón fa l sa en es te y otros formul a ri os EDAN PERÚ, se rá n s a nciona dos de a cuerdo a l o di spue sto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y l a Ley N° 27444, Le y de l Procedi mi e nto Admi ni stra ti vo Genera l .
 CONCLUSIONES
• Anotar las observaciones que se consideren importantes y que pueden ayudar y permitir
conocer la situación de daños por la emergencia o desastre, o de las acciones de respuesta
realizadas, así como las recomendaciones que permitan orientar las acciones de respuesta
frente a la emergencia o desastre.
• Informar sobre la situación actual, el potencial impacto y su evolución post desastre,
priorizando necesidades.
• Indicar si la capacidad de respuesta aún contempla el empleo de recursos locales o se
precisa dotación externa.

RECOMENDACIONES
• Anotar las recomendaciones importantes que permitan orientar las acciones de
respuesta frente a la emergencia o desastre.
• Al detallar las necesidades, especificar los relevos de efectivos u operadores en la
atención de la emergencia o desastre.
• Indicar la movilización de recursos a desplazar a la zona afectada
 “LO QUE HAGAMOS EN LA RESPUESTA, SERA
PRODUCTO DE NUESTRA PREPARACIÓN…….. AUNQUE,
NADIE GARANTIZA QUE LA NATURALEZA ENTIENDA
NUESTRO ESFUERZO.”
Ubicanos en:

Practical Action,
Jr. Leoncio Prado 239
1er Piso
Barrio La Colmena
Cajamarca,
Perú
Thank
MUCHAS Lic. Alcides Vilela Chávez

YOU
Jefe de Proyecto
995247386

GRACIAS
[email protected]
Ing. Héctor Fernando Velásquez Jave
Especialista GRD
976833861
[email protected]