Caso
Clínico
Pediatría
Integrantes:
- Karla Martinez
- Andrea Luzuriaga
Datos de filiación
- Nombre: NN.
- Edad: 2 años.
- Sexo: femenino.
- Fecha de nacimiento: 16/02/2016.
- Lugar de nacimiento: Machala.
- Lugar de residencia: Machala.
- Religión de la madre: católica.
- Raza: mestizo.
- Representante: madre
- Tipo de sangre: ORH+
- Contacto: 09834xxxxx
- Fuente: Indirecta (madre)
Motivo de consulta
01 Dolor en abdomen.
02 Diarrea.
03 Vómito.
04 Temperatura elevada.
Enfermedad
actual
Madre refiere que posterior a darle de comer embutidos
(mortadela), su hija manifiesta hace 5 horas presenta
abundante diarrea con moco y sangre, en cantidad de 6
veces en su domicilio, acompañado de vómito en número de
3; además presenta dolor de abdomen de intensidad
moderada de 5/10 en escala de EVA y temperatura bucal de
37.6°C, por lo cual acude a esta casa de salud.
Antecedentes
Familiares Ginecológicos
Padre - Diabetes Mellitus II No refiere
Patológicos personales
Antecedentes patológicos: no refiere.
Antecedentes quirúrgicos: no refiere.
Alergias: no refiere.
Antecedentes
Personales no patológicos
Prenatales: Madre primigesta, embarazo de Inmunizaciones:
36 semanas, 0 cesáreas 0 abortos, control - BCG: Al momento del nacimiento
trimestral, embarazo sin complicaciones. - H B: Al momento del nacimiento
Perinatales: Parto por cesárea, a las 36 SG, - Rotavirus: a los 2 meses.
sin aparente complicación. Lloro al - Pentavalente (DPT+HB+Hib): a los 2, 4, 6
momento de nacer, presentó una puntuación meses.
de 9 en la clasificación de Apgar - Neumococo conjugada: a los 2, 4 y 6 meses.
Postnatales: a los 2 meses de vida es - Influenza Estac. (HN) Triv Pediátrica: a los 6
diagnosticada de anemia con tratamiento a meses.
base de transfusión - Difteria, Tétanos, Tosferina (DPT): al año 6
A los 5 meses presenta distensión abdominal meses.
tratado con simeticona y presentando una - Sarampión, rubéola, parotiditis (SRP1) y
hernia umbilical Fiebre Amarilla (FA): al año de edad.
- Varicela: a los 15 meses.
Desarrollo psicomotor
Motor fino
Presente.
Motor grueso
Baja las escaleras y corre.
Lenguaje
Balbucea algunas palabras.
Social-adaptativo
Buena relación en casa.
Alimentación
Integración a la dieta
Seno materno familiar
1 año 8 meses. 1 año 2 meses.
Grupos de alimentos en
cantidad y calidad
Ablactación
Carne de res en pequeñas
Inicia a los 6 meses con cantidades 1 vez por la semana,
papillas, a los 8 meses con sopas de pollo, cremas de
sopa de pollo y arroz. verduras 3 veces por semana,
leche de vaca y fritas todos los
días.
Dentición
A los 7 meses. No presenta caries
dentales.
Condición socioeconómica
Condición de Tipo de Servicios Ingreso
habitación construcción básicos mensual
Limpieza diaria, Mixta de ladrillo y Cuenta con todos 500 dólares.
estrecha y madera. los servicios
pequeña. básicos.
Exámen
físico
Inspección general
● Medidas antropométricas: Peso: 13 kg Talla: 79 cm. IMC: 20,82.
● Signos Vitales: TA: 103/71 mmHg FC: 115 lpm, FR: 36 rpm, T bucal:
37.6°c
● Piel y Faneras: piel rosada, normoelástica, sin presencia de patologías
visibles.
● Cabeza: normocefálica, con implantación normal de pelo no
desprendible a la tracción fuerte.
● Fontanelas: anterior y posterior completamente cerradas.
● Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas, sin patologías aparentes.
● Fosas nasales: permeables.
● Boca: mucosas orales secas, no presencia de caries en piezas dentales.
● Cuello: simétrico, no adenopatías palpables, no dolor a la palpación.
Edad = 2 años
Talla = 79 cm
Puntuación Z
-2
Talla baja
Peso = 13 kg
Edad = 2 años
Puntuación Z
entre 0 y 2
Peso normal
Revisión por sistemas
Inspección
Tórax Tipo de Tórax: simétrico.
Tipo de Respiración: taquipneico.
Palpación
Elasticidad y expansibilidad: conservada.
Frémito: conservado.
Percusión
Claro timpánico
Auscultación
Murmullo Vesicular: conservado
Ruidos Agregados: no se auscultan.
Corazón Inspección
Choque de punta en línea media clavicular
en 5to espacio intercostal izquierdo
Percusión
Matidez cardiaca
Auscultación
Ruidos cardíacos R1 y R2 sincrónicos con
el pulso
Abdomen Inspección
Distendido
Palpación
Blando y depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profunda, no signos
peritoneales, presencia de hernia umbilical
Percusión
Timpánico y matidez hepática
Auscultación
Ruidos hidroaéreos aumentados
Neurológico
Extremidades Genitales Ano rectal
Vigil, orientada en tiempo,
Simétricas sin presencia de No valorado No valorado espacio y persona, con un
edemas Glasgow de 15/15, no presencia
de signos meníngeos
Pares craneales
● I (olfatorio): no valorado. ● VII (facial): simetría de
● II (óptico): agudeza visual y movimientos de músculos
campos visuales normales. faciales.
● III (motor ocular común), ● VIII (vestibulococlear):
IV (patético) y VI (motor reacción a estímulos auditivos.
ocular externo): no alteración ● IX (glosofaríngeo) y X
de movimientos oculares, no (vago): no valorado.
nistagmo. ● XI (espinal): movimientos
● V (trigémino): sensibilidad presentes.
táctil positiva, movimientos de ● XII (hipogloso): movimientos
masticación positivos. presentes de la lengua.
Reflejos y
coordinación no
valorados.
Exámenes complementarios
HEMOGRAMA
Neutrófilos 50.70% 25-43%
Coagulación
Monocitos 13.30% 3-8%
TP 12 seg 10-13 seg
Hcto 34.5% 38-47%
HB 11.9gr/dl 12-15 gr/dl
Eritrocitos 4.1 4.1-5.5 Bioquímica Sérica
millones/mm3 millones/mm3
Glucosa en ayunas 72 mg/dl 70-100 mg/dl
Coprología
Consistencia Pastosa
Electrolitos
Flora Disminuida
Bacteriana Sodio 133 mEq/lt 135-148 mEq/lt
Moco +++ Potasio 3.42 mEq/lt 3.50-5.30 mEq/lt
Piocitos ++ Cloro 97.7 mEq/lt 98-110 mEq/lt
Parásitos negativos
Lista de problemas
● FR: 36 por min. ● Hematocrito: 34.5%.
● Distención abdominal. ● Hemoglobina: 11,9 gr/dl.
● Diarreas liquidas. ● Heces consistencia pastosa.
● Mucosas orales secas. ● Flora bacteriana disminuida.
● T: 39°C. ● Moco +++
● Neutrófilos: 50,7%. ● Piocitos ++
● Monocitos: 13.30%. ● Electrolitos disminuidos.
Diagnósticos
sindrómicos
Síndrome febril
Síndrome caracterizado por la elevación de la temperatura corporal, que incluye además síntomas y
signos circulatorios; respiratorios; digestivos y nerviosos.
La paciente presentó una temperatura corporal de 37,6 °C, que incluyó un aumento en la respiración de 36
rpm con síntomas y signos digestivos como aumento de los ruidos hidroaéreos, dolor en flanco izquierdo
a la palpación profunda y diarreas por 3 ocasiones de tipo líquida con presencia de moco y sangre,
sumándose alza térmica de 39 °C.
Síndrome diarreico
Alteración en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las
deposiciones: disminución de la consistencia (blanda o líquida)
y un aumento de la frecuencia (3 o más deposiciones /día).
El paciente presentó 3 cuadros de diarrea en el día de
consistencia líquida con presencia de moco y sangre,
presentándose también facie pálida, mucosas orales secas.
Impresión
diagnóstica
Gastroenteritis
La paciente presentó disminución de la consistencia de las
deposiciones presentando un aspecto líquido con presencia de moco
y sangre; y un aumento en el número de las mismas 3 en 24 horas,
que se acompañó de fiebre.
Desequilibrio electrolítico
Debido a la gran pérdida de líquidos causada por diarrea el
paciente se presume que se encuentra con un desequilibrio
moderado, el cual se podrá corroborar con los exámenes de
laboratorio.
Diagnósticos
diferenciales
Enfermedad Adenitis
diarreica aguda mesentérica
Gastroenteritis con deshidratación
moderada
Diagnóstico
Definitivo
Plan y protocolo
terapéutico
● Nada por vía oral
● Control de signos vitales cada 6 horas
● Dextrosa 5% en agua 1000 ml + 70 mEq
Na + 40 mEq K
● Ranitidina 13 mg IV
● Ampicilina + IBL 650 mg IV
GRACIA
S
