Universidad Nacional de Tumbes
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina Humana
CASO CLÍNICO
GASTROINTESTINAL
ALUMNO:
• Bryan David Antón Pazos
DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE: N. N. H. C.
EDAD: 85 años
NACIDO EN: Ollantaytambo - Cuzco
RESIDE HABITUALMENTE Ollantaytambo - Cuzco
ESTADO CIVIL: Casado
INSTRUCCIÓN: Primaria
LATERALIDAD: Derecha
RELIGIÓN: Catolica
GRUPO SANGUÍNEO: Desconoce
OCUPACION: Agricultura
FECHA DE INGRESO: 12/03/2018
INGRESO: Consulta externa
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS :
QUIRÚRGICOS:
PERSONALES: Colecistostomia hace 1año 6 meses
HTA diagnosticada hace 8 años en Prostatectomia hace 1 año
tratamiento con enalapril 20mg QD
Herniorrafía inguinal hace 20 años
Herniorrafía incisional en epigastrio hace
6 meses
FAMILIARES:
Madre ACV
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS
ALERGIAS NR
MEDICAMENTOS Enalapril 20mg QD
HÁBITOS
ALIMENTARIO 3 veces al día
MICCIONAL 4 veces al día
DEFECATORIO 2 vez al día
ALCOHOL NR
TABACO/ DROGAS NR
MOTIVO DE CONSULTA :
DOLOR
ABDOMINAL
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que desde hace 4 días como fecha real y aparente presenta dolor
abdominal, de inicio súbito, de gran intensidad 8/10 en la escala de Eva, tipo cólico
localizado en epigastrio que se irradia a región periumbilical, sin causa aparente, el
mismo que se acompaña de nauseas y vómitos abundantes de contenido alimentario
en varias ocasiones, mas ausencia de evacuaciones y flatos en los últimos tres días y
anorexia. El dolor no tiene horario ni periodicidad, no se relaciona con la micción, ni
el vómito. Y no cede con analgesia por lo que acude a esta casa de salud
EXAMEN FISICO
• MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Peso: 57
Talla: 162 IMC: 21.7
KG
• SIGNOS VITALES
TA:
FC: 70 FR: 15 T: 36,5
130/80
LPM RPM GRADOS
mmhg
EXAMEN FÍSICO
• Paciente consiente orientado en tiempo, espacio y persona, a febril, álgico.
• Ojos: escleras anictericas
• Abdomen:
• Inspección: Abdomen distendido, presencia de cicatrices por cirugías anteriores.
• Auscultación: ruidos hidroaereos metálicos aumentados.
• Palpación: Abdomen rígido doloroso en palpación profunda y superficial , sin signos de
peritonismo.
LISTA DE PROBLEMAS
FACTORE SINTÓMA
S DE SIGNOS
RIESGO S
Dolor Distensión
Edad
abdominal. abdominal
Abdomen
Antecedentes doloroso
Nausea
quirúrgicos profunda y
superficial
Aumento de
Vómito ruidos
hidroaereos
Ausencia de
evacuaciones y
flatos
Anorexia
DIAGNÓSTICO
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA DIAGNOSTICO PRESUNTIVOS
Edad ABDOMEN AGUDO
Antecedentes quirúrgicos QUIRÚRGICO OBSTRUCTIVO
Dolor abdominal • Obstrucción intestinal mecánica
Nausea Hernias
Vómito Bridas y adherencias
Anorexia Ílio biliar
Ausencia de evacuaciones y flatos
Distensión abdominal • Obstrucción intestinal paralitica.
Abdomen rígido doloroso en
palpación profunda y superficial
Aumento de ruidos hidroaereos
metalicos
PLAN DE TRABAJO
EXÁMENES DE LABORATORIO
Biometría hemática Química sanguínea
Glucosa basal…………………………… 85.3
Recuento Leucocitario (WBC)……………….: 8.400 70 – 100 mg/dl
4.8 – 10.8 K/ul Urea………………………………………… 47.8
Hematies……………….…………………….5.12 3.90 10 – 50 mg/dl
– 5.20 M/ul Creatinina…………… ………………..… 1.2
Hemoglobina (HGB)..........................................: 15.6 0.7 – 1.3 mg/dl
12.1 –16.2 g/dl
Hematocrito (HCT)............................................: 47.1
38.0 – 48.0 %
Recuento Plaquetas...........................................: 277
150 – 450 K/ul
Neutrofilos %.......................................................: 77.9
40 – 85.0 %
Linfocitos %..........................................................: 24.2
Electrolitos
20.5 – 45.5 % Na…………………………………… 141
Monocitos %.........................................................: 8.6 135 – 145 mEq/L
1.9 – 9.0 % Cloro…………………… ………………… 107.1
Eosinófilos %........................................................: 4.4 94 – 110 mEq/L
1.0 – 5.0 % Potasio…………………………………… 4.84
Basófilos %............................................................: 0.0* 3.5 – 5.0 mmol/L
0.2 – 1.0 %
EXAMENES DE LABORATORIO
Gasometría
pH…………………………………..……….: 7.38
7.35. – 7.45
PCO2……………….………………………..34.0 35-
48
PO2……………................................................... 85.5
83 –106
HCO3……………………………………….19.8 21-
29
Saturación de oxígeno..........................................94%
94-98
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Se aprecia distención de asas y signo de pila de
monedas (válvulas conniventes). En el cuadrante
superior derecho se observa una imagen radiolucida
que se corresponde con aerobilia.
Lo que correspondería a una obstrucción a
nivel de intestino delgado.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Diagnostico definitivo:
ABDOMEN AGUDO DE TIPO OBSTRUCTIVO
RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA
• Laparotomía exploratoria
HALLAZGOS
• Líquido inflamatorio en cavidad RN
moderada cantidad de
aproximadamente 400 cc.
• Distención de asas intestinales,
proximales a obstrucción por calculo
biliar de más o menos 8x5 cm de
diámetro, de forma ovoide y aspecto
colesterolósico, a 30 cm de la valvula
ileo-cecal.
Diagnostico postquirúrgico:
ILIO BILIAR
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
MEDIDAS GENERALES
Sonda vesical VÓMITOS: SNG
FLUIDO TERAPIA
Shock hipovolémico: Expansores del plasma
Suero fisiológico
trasfusión de sangre
ANTIBIOTICOTERAPIA
Antes de la operación Cefotaxima – metronidazol
OPERACIÓN
Debe hacerse tan pronto el paciente este en condiciones
Suprimir o eludir la causa de obstrucción Resecar el intestino – laparotomía
Revisión exhaustiva y ordenada de la cavidad peritoneal
Resolución de la misma (táctica y técnica)
PLAN TERAPÉUTICO POSTQUIRÚRGICO
1) NPO.
2) Control de signos vitales.
3) Songa naso-gástrica a caída libre.
4) Semifouler.
5) Oxigeno para saturación mayor al 90%.
6) Lactato Ringer 1000 ml IV cada 8 horas.
7) Restituir perdidas de sonda naso-gástrica con Lactato
Ringer cada 6 horas.
8) Ampicilina mas sulbactam 1,5 gr IV cada 6 horas.
9) Tramadol en bomba 300 mg en 250 ml de cloruro de
sodio pasar en bomba IV a 15 ml cada hora
10)Paracetamol 1gr IV cada 8 horas
11)Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas
12)Ranitidina 50 mg IV cada 12
13)Cuidado de apósitos
14)Novedades
ANÁLISIS DEL TRATAMIENTO
• A nuestro paciente en forma general se le realizo un manejo adecuado, puesto
que, se le repuso líquidos y electrolitos con cloruro de sodio, se repuso las
pérdidas por sonda nasogástrica a través de Lactato Ringer, se le realizo
descompresión intestinal por sonda nasogástrica, además se implemento
antibioticoterapia, medidas necesarias para mantener un paciente
hemodinámicamente estable. Finalmente nuestro paciente logra condiciones
adecuadas para realizar tratamiento definitivo para la obstrucción intestinal por
íleo biliar logrando el alivio de la obstrucción intestinal.
