UNIVERSIDAD PRIVADA SAN
JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
MEDICINA INTERNA I
[Link] Loayza
SINDROME CORONARIO AGUDO
(SCA)
INTEGRANTES: Anampa Monzon Gisela Estefany
Cusihuallpa Chacma Jhanet
CASO CLÍNICO
H.M.
FEMENINO
64 años.
Fecha de ingreso E/A: 08/09/20 08:30 am.
MC: Dolor Torácico
EA: Paciente masculino de 64 años de edad, natural de Santa Cruz de Mora y procedente de mesa Bolivar,
quién refiere inicio de enfermedad actual anoche (07/09/20) a las 09:00 pm aproximadamente, caracterizada
por dolor toráccico retroesternal opresivo de muy fuerte intensidad que se irradia a miembro superior
izquierdo el cual desapareció a las dos horas de manera espontánea reapareciendo nuevamente a las 05: 00 am
del día de hoy. Motivo por el cual acude a ambulatorio de la localidad desde donde refieren.
CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre falleció de manera trágica
Madre falleció de TBC
Hermanos vivos aparentemente
sanos
ANTECEDENTES PERSONALES:
Diabético diagnosticado hace 35 años tratado con janumet e insulina lantus
Hipertenso; Diagnosticado hace 30 Años, tratado con Dilatrend 25 mg BID
Niega asma, ecv u otros de importancia
Colecisectomia hace 5
años Refiere ser
CHAGÁSICO
Refiere ALERGIA AL
YODO Y A LA
HABITOS PSICOBIOLOGICOS:
DIPIRONA
Niega tabáquicos, alcohólicos u otros de importancia
Ocupación: agricultor
CASO CLÍNICO
EXAMEN FISICO INGRESO: FC: 75 lpm. FR: 15 rpm TA: 122/78 mmHg
afebril, hidratado, Normocéfalo, ojos simétricos, escleras blancas, cuello móvil,
simétrico, sin ingurgitación yugular, pulsos carotídeos simétricos sin soplos, tórax
simétrico normoexpansible, ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, sin tercer o cuarto
ruido, sin frote, murmullo vesicular presente en ambos hemitórax sin agregados,
abdomen globoso a expensas de abundante panículo adiposo, blando y depresible en
toda su extensión, indoloro a la palpación tanto superficial como profunda, puño
percusión bilateral indolora, genitales no explorados, extremidades simétricas y
eutróficas, móviles sin limitaciones, sin edema, pulsos periféricos presentes, simétricos,
paciente vigíl, orientado en tiempo, espacio y persona, sin focalidad motora o sensitiva
CASO CLÍNICO
EKG DE INGRESO:
RS/75 lpm/ 0.16 / 0.10/0.40/0.44/ 0ª
TRAZO: Q en V1, Supradesnivel del segmento ST DE 2mm en V1, 5mm en V2, 6 mm en V3, 5 mm en
V4, 2 mm en V5, 1mm en V6
PARACLINICA DE INGRESO: 06/10/12
Hb:15gr/dl TP 12,6(c:9,3) Glucosa: 370mg/dl.
TPT 44,2(c:27,6)
HCT:43,5% Urea 71mg/dl TROPONINA I
POSITIVA
PLA 153000 Creat 1mg/dl CK t 706 U/L
CK-MB 45.9 U/L
CASO CLÍNICO
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO:
1. ATEROESCLEROSIS
2. ATEROMATOSIS CORONARIA
3. RS/ SCA: IMCEST ANTERIOR EXTENSO/ TRS: 3 PTOS/ KK
I/IV /
FEVI: DESCONOCIDA/ HTA GRUPO IV
4. CF III/IV NYHA. SCC: III/IV
5. DM/ SEDENTARISMO / OBESIDAD
CASO CLÍNICO
ECO TT
1. Ventrículo izquierdo no dilatado con hipertrofia concéntrica y función sistólica limite (FEVI:
50%). Con trastorno de cinesia como descritos.
2. Disfunción diastólica grado I: trastorno de relajación
3. Aparato valvular competente
ANGIOGRAFIA CORONARIA
1. Enfermedad coronaria: ADA: 95% del segmento medio de aspecto trombotico
CASO CLINICO
Ordenes medicas de ingreso
1. Hospitalizar en la unidad de cuidados coronarios.
2. Dieta absoluta
3. Pantoprazol 40mg VO OD
4. Enalapril 2,5 mg VO BID
5. Bisoprolol 1,25 mg VO
6. OD
7. Aspirina 300 mg VO STAT; luego 100 mg VO OD
8. Clopidogrel 300mg VOSTAT; luego 75mg OD
9. Enoxaparina sodica 80mg VSC BID
10 Atorvastatina 80mg VO OD
. Mil-par 10cc VO OD
11. Rx P-A de torax (of)
12 Laboratorio de emergencia
.
Troponina I (of)
13
. Preparar para cateterismo
14 Trasladar a hemonidamia al llamado
.
I/C endocrinologia
15
. Eco tranatoracico
16 Control de signos vitales
.
Avisar eventualidad
17
.
CASO CLÍNICO
PLAN:
1. EFFIENT 10MG OD
2. ASPIRINA 100 MG OD
3. ENALAPRIL 5MG BID
4. CONCOR 10MG OD
5. LIPITOR 80 MG OD
6. SUPRADYN 1 GRAGEA OD
7. PANTOP 40 MG OD
8. HIPOGLICEMIANTE
9. CONSULTA EXTERNA DE ENDOCRINOLOGÍA Y NEFROLOGÍA.
10. CONSULTA DÍA JUEVES 18/10/12 DR. BELLERA
11. CONSULTA EXTERNA DE CIC
12. ECO DOPPLER MSIS DÍA JUEVES18/10/12
13. CONSULTA DE HEMODINÁMIA DÍA MARTES
14. I/C NUTRICION Y DIETETICA
DOLOR TORACICO
Amenazantes de vida Cardiovascular
Isquémicas
Disección aortica.
• Arterosclerosis coronaria (angina de pecho).
Tromboembolismo pulmonar.
• Enfermedad coronaria estable.
Ulcera péptica perforante. • Síndrome coronario inestable.
Neumotórax a tensión. • Estenosis aortica.
• Miocardiopatía hipertrófica.
Síndrome de Boerhaave (Perforación espontánea
• Insuficiencia aortica, mitral.
del esófago)
• Hipoxia/anemia.
No isquémicas
• Disección aortica.
• Pericarditis.
• Síndrome de prolapso de la válvula mitral: disfunción autonómica
DOLOR TORACICO
No cardiacos
Reflujo gastroesofágico con espasmo
Dolor de la pared del tórax. Sx de tietze.
Pleuritis.
Enfermedad ulcero péptica.
Ataque de pánico.
Dolor pancreático o biliar.
Dolor neuropatico y compresión radicular cervical.
Somatización y dolor psicogénico
Paciente con dolor torácico Servicio
de
urgencias
Circuito Dolor de origen Dolor de origen no
traumatológico traumático traumático
Evaluación Anamnesis + EF +
inicial EKG Unidad
de DT
10 min
EKG patológico EKG normal/ND
ST ST, T negativas Dolor típico/atípico* Dolor no coronario**
20 min
Rx
Repetir EKG
Ingreso UC CK-MB, Tn Alta de la UDT
Valorar otros diagnósticos
Si + Si -
Ingreso UC 30 min
observación
Repetición de EKG, CK-MB, Tn
CK-MB o Tn +
CK-MB y Tn –
O EKG patológico
y EKG normal/ND
O recidiva angina
Ingreso
6- 9 horas
Evaluación Prueba de esfuerzo
pre alta
Si + Si -
Ingreso
Alta
9-24 horas
CUANTIFICACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO (GELEIJNSE, ET AL.)
PARAMETRO Pts
Localización Retroesternal +3
Precordial +2
Cuello, mandibula o +1
epigastrio -1
Apical (debajo de la
mamila izq)
Irradiación Uno de los brazos +2
Hombro, espalda, cuello, mandibula +1
Carácter Fuertemente opresivo +2
Molestia opresiva +1
Pinchazos -3
Gravedad Grave +2
Moderada +1
Varia con Nitroglicerina +1
Postura -1
Respiración -1
Síntomas asociados Disnea +2
Nauseas o vómitos +2
sudoraci +2
ón
Antecedentes de angina de esfuerzo +3
SINDROME CORONARIO
AGUDO
SINDROME CORONARIO
AGUDO
Definición
Aterosclerosis
Dolor torácico
Disnea Espasmo
Sintomatología vagal Embolia
Estado de shock
Congénita
William Ganong. Fisiopatología medica: una introducción a la medicina clínica. 5ta Edición. Manual
Moderno.
SINDROME CORONARIO
AGUDO
Epidemiologia
• El SCA ocasiona casi 1,6 millones de ingresos hospitalarios cada año.
• Un 60% de los pacientes con SCA tienen una AI y un 40% sufre un IM.
• Dos tercios de los pacientes con IM sufren un IMSEST y el tercio restante
presenta un IMEST agudo.
• Al año, los pacientes con una AI/IMSEST se encuentran en un riesgo
considerable de muerte (6%), de sufrir un IM repetido (11%) y necesidad de
revascularización (50-60%).
Manual Washington de Terapéutica Medica. 33ª Edición.
SINDROME CORONARIO
AGUDO
Clasificación
SNDROME
CORONARIO
AGUDO
Angina
IMEST IMSEST muerte súbita
Inestable
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
SINDROME CORONARIO
AGUDO
IAM con elevación del segmento ST
Manual Washington de Terapéutica Medica. 33ª Edición.
SINDROME CORONARIO AGUDO
IAM sin elevación del segmento ST/Angina inestable
• EKG normal o indeterminado.
• Descenso del segmento ST mayor o igual a 1mV en dos
o mas derivaciones.
• Inversión de la onda T mayor o igual a 0,1 mV en dos o
mas derivaciones.
• Elevación de CKMB o troponina
IMSEST
Manual Washington de Terapéutica Medica. 33ª Edición.
FISIOPATOLOGÍA
SINDROME CORONARIO
AGUDO
Fisiopatología
Placa aterosclerótica
SINDROME CORONARIO
AGUDO
Fisiopatología
Placa aterosclerótica
SINDROME CORONARIO
AGUDO
Fisiopatología
SINDROME CORONARIO
AGUDO
Fisiopatología
SINDROME CORONARIO
AGUDO
Fisiopatología
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO CARDÍACO
Edad
Sexo Masculino
Diabetes Mellitus
Hábito Tabáquico
Tensión Arterial Elevada
Hipercolesterolemia
Hiperlipemia
Sedentarismo
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
FACTORES DE RIESGO CARDÍACO
Obesidad
Dieta alta en grasas
Estrés
Síndrome
Metabólico
Historia Familiar de
cardiopatía (antecedente
de IM, muerte cardíaca
súbita y familiar sometido
a intervención de
revascularización
coronaria)
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Anamnesis
Dolor
Torácico
Retroesternal
Irradiado a cuello,
mandíbula, brazo
izquierdo,
epigastrio, espalda
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Anamnesis
Disnea
Diaforesis
Sudoración
Náuseas/ Emesis
Palpitaciones
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Examen Físico
Inquietud, facies de angustia,
signo de Levine
Piel fría, sudorosa, pálida
Hipertensión y taquicardia
(alto tono simpático)/
Hipotensión y bradicardia (alto
tono vagal)
Pulso rápido, lento o irregular
R1 de baja intensidad:
Contractilidad del VI
disminuida, Bloqueo AV de
primer grado
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Examen Físico
Desdoblamiento paradójico de
R2: disfunción severa del VI/
BRIHH
Presencia de Soplos
SNC: Alteración del estado de
conciencia
Riñón: Oliguria
Ingurgitación Yugular
Pulsos asimétricos,
ausencia
de pulso: Disección aórtica
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
DIAGNÓSTICO
ELECTROCARDIOGRÁFICO
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
DIAGNÓSTICO: BIOMARCADORES
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
BIOMARCADORES CARDIACOS
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Marschall Runger. Netter Cardiologia. Editorial Masson. 2004
TRATAMIENT
O
TRATAMIENT
Dieta O
Absoluta por 6 horas
Luego hipograsa, hiposodica, hipoglucidica.
Protector gástrico
Pantoprazol 40mg VO OD
Antiagregantes plaquetarios
Aspirina 300 mg (160-325mg) VO STAT
Luego mantemimiento100 mg (75-100mg) VO OD
Inhibe de forma irreversible la COX-1 en las plaquetas, con
ella limita la formación de tromboxano A2
Clopidogrel 300mg VO STAT;
Luego 75mg OD
Son antagonistas de los receptores de ADP, bloquean el receptor
P2Y del ADP y con ello la vía de activación de las plaquetas.
TRATAMIENT
Anticoagulantes O
Heparina no fraccionada 5.000 unidades VEV cada 12
horas HBPM Enoxaparina sodica 20mg a 40mg VSC
Estatinas
Atorvastatina 80mg VO OD
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IECA
Enalapril 2,5mg VO BID.
Captopril 6,25 mg VO BID
Reposo Absoluto
las primeras 24 horas
TRATAMIENTO
Analgésicos
Morfina 4-6 mg VEV cada 4 a 6 horas
Betabloqueadores
Metoprolol 50-100mg VO cada 12
horas Atenolol 50mg VO BID
Terapia de repercusión
Estreptoquinasa 1.500.000 unidades, diluida en 100ml de solución
glucosada al 5% VEV en 60 minutos
T-PA (activador del plasminogeno tisular)
Intervenciones coronarias percutáneas
