TRAUMA ABDOMINAL

Enfoque terapéutico
Dr. Freddy Felix Mollo Aquino
CIRUJANO GENERAL, TRAUMA Y URGENCIAS
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
TRAUMA DE ABDOMEN
ESCENARIOS
 DEFINICION

 Es una lesión causada por la suma de la ACCION de un

agente externo (armas corto - punzante, corto -
contundentes, por armas de fuego de alta y baja
velocidad y por armas de fuego de cargas múltiples)
que causa REACCION local y generalizada como
respuesta.
 HISTORIA
 1881 Mario Sims; “laparotomia” mortalidad 72%
 1914 -18 I Guerra mundial “Laparotomia” mortalidad 53%
 1951 Guerra Corea Sangre – Antibioticos. Mortalidad 12%
 1960 Gerald Shaftan manejo selectivo de las heridas
 1965 H.D. Root – Lavado peritoneal
 1971 Kristensen – US en trauma
 1974 Kestemberg, A. Gonzalez (EXAMEN FISICO
SERIADO) Laparotomias (-) caen de 26% a 5%
CONSIDERACIONES ANATOMICAS
 ANATOMÍA
PERITONEO
RETROPERITONEO
PELVIS
 CLASIFICACION

TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO

TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

 TRAUMA ABIERTO
 Arma cortopunzante
 Arma
cortocontundente
 Arma de fuego de baja
o alta velocidad
 Carga múltiple
TRAUMA ABIERTO
 Punzocortante (60%):
- Hígado (40%)
- Intestino Delgado (30%)
- Diafragma (20%)
- Colon (15%)

 PAF (20%):
- Intestino Delgado (50%)
- Colon (40%)
- Hígado (30%)
- Vasos (25%)
TRAUMA CERRADO
Desaceleración

Arma Contundente
Explosiones

Caída de Altura
 TRAUMA CERRADO

 Compresión o
aplastamiento vísceras
 Lesiones por
desaceleración
• Bazo (40% – 55%)
• Hígado (35 % - 45%)
• Intestino delgado (5% -10%)
ESCENARIOS DE PRESENTACION
IN ESTREMIS

SHOCK

ESTABLE CON ABDOMEN POSITIVO

ESTABLE CON ABDOMEN NEGATIVO

ESCENARIOS
 CLASIFICACION DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV
Perdida sanguínea -750 750-1500 1500-2000 >2000
(ml)
Perdida sanguínea % -15 15-30 30-40 >40
FC <l00 >100 >120 >l40
TA Normal Normal Disminuida. Disminuida
Presión de pulso Normal o Disminuida Disminuida Disminuida
aumentada
FR 14-20 20-30 30-40 >35
U/H >30 20-30 5-15 insignificante
Estado mental Ansiedad. Ansiedad Confuso, Confusión,
moderada. somnoliento letargo
Restitución de Cristaloide Cristaloides Cristaloides Cristaloides,
líquidos y/o Coloides , Coloides Coloides y
y/o sangre sangre

COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS

 ENFOQUE INICIAL

ATLS
REVISION PRIMARIA (A,B,C,D,E)
REANIMACION

REVISION SECUNDARIA
ESTUDIOS Y MANEJO DEFINITIVO
 EVALUACION INICIAL
Manejo Inicial: “ABC del trauma”

- A: Mantenimiento vía aérea (airway)

- B: Respiración y ventilación (breathing)

- C: Circulación y control hemorragia (circulation)

- D: Determinación déficit neurológico (deficit)

- E: Exposición completa “desvestir y revisar espalda”

“Mas sonda nasogástrica + Sonda vesical”

 Lesión abdominal
NO detectada
es causa frecuente de mortalidad
prevenible
PASOS DE LA EVALUACION CLINICA

 HISTORIA CLÍNICA METICULOSA.

 Interrogatorio:
 Al paciente mismo o a partir del relato del personal
que lo atendió en primera instancia o que lo
transportó, o de familiares y testigos.
 La historia debe incluir un informe sobre el
mecanismo del trauma.
 El cuadro inicial, la respuesta a las medidas de
atención primaria.
 Evolución cronológica de los signos y síntomas.
 EXAMEN FISICO SISTEMICO
• La sensibilidad del examen físico para determinar que paciente
requiere laparotomía es del 93%.

Reg. toracoabdominal • Abrasiones

Abdomen anterior • Contusiones
INSPECCION: Abdomen posterior • Laceraciones
• Heridas penetrantes
• Evisceración (epiplón o ID)
• Signos de Embarazo

Flancos • Sangre en meato urinario

Escroto • Laceraciones
periné • Contusiones
• Hematomas perineales
• Hematomas en reg. Glútea
• Fractura pélvica o cadera
 EXAMEN FISICO
AUSCULTACION:

Presencia o ausencia de RHA

(ILEO)

SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL

PALPACION: PERCUSION:
 EXAMEN FISICO

SONDA NASOGASTRICA SONDA VESICAL

• Descompresión del • Aliviar retención urinaria
estómago (distensión • Hematuria macroscópica
aguda, antes de realizar • Descomprimir vejiga antes
LPD) de LPD
• Extraer contenido • Control de diuresis
gástrico (indicador de perfusión
• Disminuir el riesgo de tisular).
Bronco aspiración.

TACTO RECTAL Y TACTO VAGINAL

 “Abdomen
Invalorable”

“ Los signos de irritación peritoneal

durante el examen físico se vuelven
casi nulos en pacientes que estén bajo
el efecto del alcohol, sustancias
psicoactivas, o que presenten TEC y
TRM”
EXPLORACION LOCAL DE LA HERIDA
 NO EXPLORAR

 Heridas con inminencia de

muerte

 Técnicamente imposibles

 Lesiones obvias
INMINENCIA DE MUERTE

SHOCK HIPOVOLEMICO TAPONAMIENTO

SANGRADO ACTIVO CARDIACO
 INMINENCIA DE MUERTE

NEUMOTORAX A TENSION
TECNICAMENTE IMPOSIBLES
TECNICAMENTE IMPOSIBLES
LESIONES OBVIAS
CONDICIONES PARA EXPLORAR
 ENTRENAMIENTO
 INSTRUMENTAL
 INFORMAR AL PACIENTE
EXAMENES DE LABORATORIO
 hematocrito/hemoglobina, recuento de leucocitos
con fórmula diferencial.
 Química sanguínea: amilasemia, glicemia, creatinina
sérica.
 Examen de orina
 Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil.
 Niveles de alcohol y/o drogas;
 Gases sanguíneos.
 Pruebas para transfusión, y ordenar sangre en
reserva.
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS
 Radiografía de la columna cervical.
 Radiografía simple de tórax.
 Radiografía de pelvis.
 La radiografía simple de abdomen, aunque de valor
muy limitado.
 Puede revelar la presencia de neumoperitoneo
indicativo de perforación de una víscera hueca,
 Borramiento de las líneas del psoas que se asocia
con lesiones retroperitoneales.
Rx. EN TRAUMA ABIERTO
TOMOGRAFIA DE ABDOMEN Y PELVIS

 Con medio de contraste tanto oral como intravenoso,

constituye hoy el examen de mayor importancia en la
evaluación del trauma.
 Permite identificar lesiones específicas de los diferentes
órganos.
 Región retroperitoneal (especialmente del páncreas y
los riñones),
 Presencia de sangre y líquido y de fracturas.
 Es el examen por excelencia para la definición del
manejo no operatorio.
 TOMOGRAFIA MULTICORTE
 VENTAJAS

 Mayor resolución
espacial
 Mayor resolución
temporal
 Colimación fina
 Reconstrucciones
TRAUMA DE VICERAS SOLIDAS
HEMATOMA RETROPERITONEAL
 ECOGRAFIA - ECOFAST
 El Focused Abdminal Sonogram for Trauma
examination (ECO-FAST).
 Es de fácil ejecución, portátil y de alta fidelidad para la
detección de hemoperitoneo en el paciente inestable
o como tamizaje en el paciente estable.
 El principal valor de la US reside en ser de carácter no
invasor y en que se puede realizar al lado de la cama
del paciente.
 ULTRASONIDO (ECOFAST)
(Focused Abdominal sonography for trauma).
 En sala de urgencias
 Hemoperitoneo
 Mayor utilidad pte.
Inestable
 Positivo: laparotomía
 Negativo: sigue
evaluación
F. A. S. T.
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
 INDICACIONES DE LPD

 Cambio en el estado de conciencia

 Cambio en la sensibilidad
 Lesiones de estructuras adyacentes
 Examen físico dudoso
 Perdida de contacto clínico con el paciente
 Contusión de pared abdominal
 No contar con USG o TAC
American College of Surgeons, Advanced
Trauma Life Support, Student Course Manual,
EUA, 2008
CONTRAINDICACION ABSOLUTA

INDICACION DE LAPAROTOMIA
American College of Surgeons, Advanced Trauma Life Support, Student Course Manual, EUA, 2008
 LPD POSITIVO

 Aspirado de sangre libre mayor de 10 ml

 Contenido gastrointestinal
 Fibras vegetales o bilis
 Mas de 100,000 eritrocitos por milímetro cúbico
 Mas de 500 leucocitos por milímetro cúbico
 Tinción positiva de Gram

American College of Surgeons, Advanced

Trauma Life Support, Student Course Manual,
EUA, 2008
CUAL ELEGIR…??

Lovesio, Carlos,TRAUMATISMO DE ABDOMEN,

Buenos aires 2001, Actualizado 2008
http://www.intramed.net/sitios/libro_virtual3/pdf/5_7.pdf
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

 Es un procedimiento de aplicación selectiva en el

manejo de pacientes seleccionados con trauma
abdominal. Su utilidad máxima reside en:
 La identificación de lesiones diafragmáticas en
casos de trauma penetrante toracoabdominal.
 Heridas tangenciales de la pared abdominal.
 LAPAROSCOPIA
INDICACIONES
 Paciente hemodinamicamente
estable.
 Trauma cerrado con liquido
libre sin causa aparente.
 Sospecha de trauma de
intestino delgado.
 Injuria del mesenterio
 TAC normal pero con abdomen
agudo.
 Trauma penetrante (sospecha
de lesión de diafragma)
The SAGES Manual fundamentals Laparoscopy Thoracoscopy and
Gastrointestinal endoscopy 2010.
 TRATAMIENTO

LAPAROTOMIA

MANEJO NO OPERATORIO
 MANEJO NO OPERATORIO
 DESTINADO a lesiones de los órganos sólidos (hígado y el
bazo), en pacientes hemodinámicamente estables y que
pueden ser estudiados por TAC.
 La inestabilidad hemodinámica es la única contraindicación.
 Los criterios para manejo no operatorio incluyen:
 Restauración de la estabilidad hemodinámica con mínima
resucitación con líquidos parenterales.
 No hay lesión craneoencefálica.
 Edad <55 años (pero este criterio no es absoluto).
 Ausencia de lesiones intra o extraabdominales significantes.
 En los pacientes bajo tratamiento no operatorio se debe
realizar una TAC de control a las 24 horas.
 EXAMEN FISICO SERIADO
 Tiene la mejor sensibilidad
de todas las modalidades de
evaluación.
 El paciente debe ser
observado 24 horas.
 Durante ese tiempo debe ser
evaluado constantemente:
 Hemodinamia (signos
vitales)
 Abdominal para detectar
signos de irritación
peritoneal.
 EXAMEN FISICO SERIADO
• La evaluación clínica y hemodinámica periódica durante
12 a 24 horas, permanece siendo la herramienta mas
importante para definir que paciente requiere ser
llevado a cirugía.

 A quienes no observar • Cuando termina

 Lesiones toraco- – Inestable
abdominales – Irritación, defensa,
 Sangrado digestivo contractura o distensión.
 Hematuria importante – 12 – 24 horas asintomático
– Tolerando vía oral
LAPAROTOMIA POR TRAUMA

El control del daño, que incluye el control

de la hemorragia, la identificación de las
lesiones y el control de la contaminación.

La reparación y reconstrucción de los

órganos afectados.
 CRITERIOS PARA REALIZAR
LAPAROTOMIA
 INDICACIONES BASADAS EN LA EVALUACIÓN ABDOMINAL.
 Trauma cerrado de abdomen con LPD o ultrasonido positivo.
 Trauma cerrado de abdomen con hipotensión recurrente a
pesar de una adecuada resucitación.
 Datos tempranos de peritonitis.
 Hipotensión con herida abdominal penetrante.
 Sangrado de estómago, recto o tracto genitourinario debido
a trauma penetrante.
 Heridas por arma de fuego en cavidad peritoneal o
retroperitoneales vasculares o viscerales.
 Evisceración.
 CRITERIOS PARA REALIZAR
LAPAROTOMIA
 INDICACIONES BASADAS EN LOS ESTUDIOS
RADIOLÓGICOS.
 Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o
ruptura del diafragma en trauma cerrado.
 Cuando después de trauma cerrado o penetrante la
TAC con medio de contraste demuestra ruptura del
tracto gastrointestinal, lesión de vejiga
intraabdominal, lesión del pedículo renal o bien
lesión severa de parénquima visceral.
 La mayoría de las heridas por arma de fuego requieren
laparotomía inmediata.
 DEFINICIONES

 Laparotomía negativa:
 Laparotomía no terapéutica:
 Laparotomía terapéutica o esencial:
 Laparotomía mandatoria:
 Laparotomía selectiva:
 Abdomen positivo:
 Manejo no operatorio:
 PRINCIPIOS GENERALES
 Incisión mediana xifopubiana
 Remoción y succión de
coagulos
 Control de sangrado
 Taponamiento (Org. Sólido)
 Presión digital
 Clampeo proximal y distal
 Control de contaminación
 Exploración del
retroperitoneo
LAPAROTOMIA MANDATORIA

 Choque o inestabilidad hemodinámica

 Signos de irritación peritoneal

 Empalamiento

 Evisceración órgano (no epiplón)

 Sangrado por orificios naturales

 LAPAROTOMIA PARA CONTROL
DE DAÑOS
PACIENTES
“IN EXTREMIS”

IRRECU-
RECUPERABLES
PERABLES

POST PARO HEMODINAMICOS POR DAÑO ONCOLOGICOS

CARDIACO METABOLICOS CEREBRAL TOTAL TERMINALES
INDICACIONES PARA LA CIRUGÍA DE
CONTROL DE DAÑOS

 Trauma abdominal penetrante con presión arterial sistólica

menor de 90 mmHg.
 Lesiones por proyectil de arma de fuego de alta velocidad o
trauma por aplastamiento.
 Trauma multisistémico con trauma abdominal grave.
 Fractura pélvica compleja con lesión intraabdominal
asociada.
 Múltiples víctimas que requieren tratamiento quirúrgico y
extrema limitación de recursos.
 Trauma militar grave.
Sugrue M, D’Amours SK, Joshipura M. Damage control surgery and the abdomen. Injury, Int J
Care Injured 2004; 35: 642-8.
 PARÁMETROS CLAVE EN LA DECISIÓN
DE LA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS.
 Hipotensión con presión arterial sistólica
menor de 90 mmHg.
 Hipotermia < 34°C.
 Coagulopatía APPT > 60 seg.
 Acidosis pH < 7.2 o déficit de base > 8.
 Lesión vascular abdominal grave.
 Necesidad asociada del manejo de lesiones
extra-abdominales que ponen en peligro la
vida.
Asensio JA, et al. Reliable variables in the exsanguinated patient which indicate
damage control and predict outcome. Am J Surg 2001; 182: 743-51.
 FUNDAMENTOS

 Aoki, en un estudio de 68 pacientes bajo cirugía de

control de daños:
 La incapacidad para corregir el pH a cifras mayores de
7.21.
 Tiempo de protrombina mayor a 7.87 segundos
 Predicen una mortalidad de 100%.
 Es esencial, por tanto, evitar llegar a este punto al
máximo posible.

Aoki N, Wall M, et al. Predictive model for survival at the conclusion

of a damage control laparotomy. Am J Surg 2001; 180: 540-5.
TRIADA DE LA MUERTE O
TETRADA DE “ASCENSIO”

HIPOTERMIA

ACIDOSIS CUAGULOPATIA

DISRITMIA
 PRIMERA ETAPA
Evitar la deuda de oxigeno
TACTICA: Control transitorio de lesiones
Potencialmente mortales acortando la
Duración de la cirugía

ANTE FUGA DE MATERIAL

ANESTESIOLOGO CONTAMINANTE
(intestinal, urinario y colónico)
• Signos vitales
• Gases en sangre ANTE SANGRADOS
• Diuresis horaria Solo reparar los vasos principales
• Líquidos (exceso)
• Hemoderivados
CIERRE NO FRONTAL DE LA
• Temperatura LAPAROTOMIA
LAPAROSTOMIA CONTENIDA
 SEGUNDA ETAPA
Continuar la reanimación
TACTICA: Búsqueda de las
complicaciones

INTENSIVISTA Persistencia del sangrado

(persistencia de la
• Monitoreo hipovolemia)
• Recalentamiento (100 a 200 ml/hora)
• TP de 16 seg.
• Plaquetas 100 mil
• Transfusión Síndrome compartimental
• RX de tórax abdominal
• Control de PVC (reexploración inmediata)
 TERCERA ETAPA
Reparaciones definitivas
TACTICA: Control definitivo
de las lesiones
(12 a 48 horas)

RECONSTRUCCIÓN DE TRANSITO
INTESTINAL
(Revisión de suturas, ostomias y derivaciones)

REEVALUACION DE LA HEMOSTASIA
(Retiro de Packs, lavado peritoneal)

CIERRE FORMAL DE LA PARED

(Sin malla o con malla)
CONTROL DE DAÑOS
 “La simplicidad es la clave de la cirugía de control de
daños”
Moore .

 “hacer menos es hacer mas”

Burch JM.

 “En trauma en general y cuanto mas grave en

especial: cuanto mas simple y mas rápido sean las
reparaciones, mejor”
R. Ferrada
GRACIAS…