CARRERA DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA PERIOPERATORIA
Tema: Manejo formularios de historia clínica en el postoperatorio
Informes de enfermería con técnica SOAPIE
Integrantes: Sharon Rea, Karla Reina, Mishell Rojas
Nivel: 7mo AM
Docente : Mcs. Anyela Jackeline Fuertes López
MANEJO FORMULARIOS DE HISTORIA CLÍNICA EN EL POSTOPERATORIO
MANEJO
FORMULARIOS DE
HISTORIA CLÍNICA
EN EL
POSTOPERATORIO
UNIDAD DE
HISTORIA CLINICA RECUPERACIÓN
POST ANESTÉSICA
Compuesto por un
conjunto El personal que recibe Por ende, la viabilidad
Es un al enfermo en esta de las vías de
de formularios básico
documento s y de especialidad, unidad debe conocer la perfusión estén
Post operatorio
confidencial y que el personal de la inmediato
técnica quirúrgica y rotuladas, los tipos de
obligatorio de salud utiliza para anestesia utilizada, el drenajes y sondajes
carácter registrar en forma estado preoperatorio, señalando las
sistemática los datos las complicaciones cantidades y el
técnico y legal. intra operatorias, los
obtenidos de las funcionamiento y
atenciones, fármacos y líquidos verificar que la
diagnóstico, administrados desde el historia clínica este
Principalmente se inicio de la
tratamiento. completa
debe mantener la intervención,
permeabilidad de la
vía aérea, vigilar y
estabilizar las
constantes vitales,
aliviar el dolor y
recuperar el nivel de
conciencia.
Formulario 019
Informe de anestesia
Formulario 019
Informe de anestesia
Reverso
Formulario 020
Signos Vitales
Formulario 005
Evolución y Prescripción
Paracetamol 500mg
Vía oral c/6h
Formulario 022
Kardex.
Formulario 051
Control Prenatal
Formulario 051
Control Prenatal
Reverso
SOAPIE
Método sistemático para el registro e
interpretación de los problemas y
necesidades de la persona o paciente
S: Datos O: Datos A: Análisis P: I: E: Evaluación
Subjetivos Objetivos o Planificación Intervención o resultados
Observac diagnóstico esperados
Se obtiene a Se realiza Acciones
ión Se registra
través de la (examen Real o con el realizadas
entrevista a físico) y potencial objetivo de en el en
la persona, a registros. siempre va la paciente presente.
la familia, el R/C para planificación Firma y
otros determinar sello del
profesionales los factores enfermero.
determinant
es o
condiciones
, código
NANDA.
NORMAS DE LOS REGISTROS DE
ENFERMERÍA
1. Debe ser objetiva: 2. No usar bueno, 3. Debe ser subjetiva:
contener información adecuado regular o el registro debe
descriptiva es decir lo malo: ya que son obtener información
que el profesional de sometidos a obtenida del
enfermería descubre interpretación de interrogatorio, y que
por el sentido de la diferente persona, solo es apreciado por
vista, oído, tacto y tampoco usar la persona o el
olfato deducciones paciente
5. No utilizar 6. Usar ortografía
4. Debe ser fiable: la abreviaturas o correcta y letra
información debe ser símbolos: ya que legible: aumenta la
exacta. confunden, ejemplo: exactitud de la
O.D (una vez al día) documentación.
8. Debe terminar el 9. Debe ser concisa: La
7. Debe incluir registro con el sello y la
información debe ser
observaciones de firma así como el N de
breve, evitar palabras
otros cuidadores colegio del profesional
la firma de la enfermera innecesarias
10. Debe ser [Link] ser ordenado: 12. Debe ser confidencial: La
actualizada: La La información debe información no debe ser
información debe ser revelada a otros pacientes o
actual y que
de ser un orden, las personas no implicadas en la
corresponda al turno del notas desordenadas no atención, la confidencia está
ayudan respaldada legal y éticamente
día registrado
13. Anotar con tinta
azul o negra los turnos 14. No usar corrector, 15. No dejar espacio
de mañana y tarde y tachar, o poner entre entre un registro y
tinta roja para los paréntesis no es valido. otro
turnos de noche.
S Paciente al momento refiere “Me duele en la herida”
EJEMPLO: Presenta fascias pálidas, mucosas orales secas, nauseas que llegan al vómito en moderada
cantidad de características de contenido gástrico, con dolor en escala de Diana 9/10 a nivel
O de herida quirúrgica, con apósito manchado de líquido hemático, con dren de Jackson
Pratt eliminando 50ml de líquido hemático y sonda Foley con anuria. Signos vitales T/A:
80/50 mmHg, FC: 96x’, FR: 96x’, T°: 36° C
A Disminución del gasto cardíaco relacionado con alteración del volumen de eyección
manifestado por alteración de la presión arterial y color de la piel anormal (pálida).
P Mejorar el estado circulatorio del paciente.
I Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura, estado respiratorio según
corresponda.
Monitorizar si hay cianosis central y periférica.
Observar si hay signos y síntomas de hemorragias persistentes.
Administrar medicamentos si esta indicado,
Administrar líquidos.
E Paciente queda en mejores condiciones al momento estable con signos vitales: T/A:
110/70 mmHg, FC: 65x’, FR: 18X’, T°: 36°C, circulación distal
presente………………………….
[Link] Est. Enfermería/UPEC
REFERENCIAS
• Bautista, M. (2015). Farmacología clínica del dolor. Buenos
Aires Argentina. Recuperado el 27 de enero de 2021, de
[Link]
6/1/[Link]
• MSP. (2017). Direccion de aseguramiento de la calidad. En
MSP, Direccion de aseguramiento de la calidad (pág. 11).
Recuperado el 27 de enero de 2021, de
[Link]
_Financiero/2.1.%20Manual%20manejo%20historia
%[Link]
