GOTA

DR JUNIOR RAMOS PAREDES

MEDICO REUMATOLOGO
DENSITOMETRISTA CLINICO
 GENERALIDADES
• Deriva del latin “gutta”
• Es una enfermedad causada por el depósito de cristales de urato monosódico en estructuras
articulares, periarticulares y tracto urinario
• La formación de cristales requiere concentraciones elevadas de ácido úrico en suero
• Se asocia a síndrome metabólico
 EPIDEMIOLOGIA
• La prevalencia oscila entre 0.03% (Nigeria, hombres) y el 15% (Taiwan, aborígenes) con un
promedio de 1-2% en países occidentales
• Su incidencia es estima entre 1 a 2 por 1000
• Típicamente se presenta en varones después de los 30 años
• Las mujeres raramente presentan gota antes de la menopausia
• Los niños, salvo defectos enzimáticos no padecen gota
 FISIOPATOLOGIA
• La nucleación y crecimiento de cristales de urato monosódico requiere concentraciones
séricas de ácido úrico (>7mg/dL)
• El ácido úrico es el resultado final del catabolismo de las purinas
• Un porcentaje reducido de individuos con hiperuricemia padece gota (10%)
• Los cristales de UMS activan el inflamosoma e inducen la producción de interleucina
proinflamatoria IL 1B por monocitos.
 MECANISMOS DE PRODUCCION
DE HIPERURICEMIA
• Se da por dos posibles mecanismos:
1. Hiperuricemia por aumento de síntesis de ácido úrico (10%)
- Defectos enzimáticos
- Aumento de la actividad de PRPP
- Déficit de HGPRT
- Aumento del catabolismo de las purinas
- Cualquier situación con aumento del recambio celular: enfermedades linfoproliferativas, mieloproliferativas, mieloma, psoriasis
extensa, policitemia vera.
2. Hiperuricemia por excreción disminuida de ácido úrico (90%)
- El uso de diuréticos es la causa identificable más común
- Otros fármacos como la aspirina a dosis bajas, el acido nicotínico,, etambutol, la ciclosporina y el tacrolimus a través de
mecanismo mal definidos
- Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo, hiper e hipo paratiroidismo
- La intoxicación por plomo causa gota saturnina
- Insuficiencia renal
 CUADRO CLINICO
• Existen 4 fases
• Hiperuricemia asintomática
• Artritis gotosa aguda
• Gota intercrítica
• Gota tofácea crónica
 CRISIS GOTODA AGUDA
• Factores precipitantes (sobre todo descensos bruscos), uso de diuréticos, alcohol, fármacos,
traumatismos, situaciones de estrés (hospitalizaciones, infecciones, ayuno)
• Suele ser una monoartritis localizada en la mitad de los casos en la articulación MTF del
dedo gordo del pie (podagra)
• Suelen ser ataques nocturnos y autolimitados.
• Puede asociarse a fiebre y leucocitosis.
 GOTA TOFACEA CRONICA
• Los tofos son agregados de cristales de UMS rodeado de una reacción granulomatosa
• Se ubican en superficies de extensión de codos, manos, algunos tendones como el aquíleo.
• El intervalo entre el primer ataque y la aparición de tofos es de 12 años
 DIAGNOSTICO
• El hallazgo de cristales de UMS en liquido sinovial o en material obtenido de tofos es
diagnóstico y patognomónico de gota (birrefringencia negativa al microscopio de luz
polarizada)
• Hay elevación de reactantes de fase aguda, y leucocitosis
• El liquido sinovial es de tipo inflamatorio
 TRATAMIENTO
• Comprende 3 fases:
• Finalizacion del ataque agudo
• Prevencion de futuros ataques
• Disminucion de los niveles de ácido úrico: Objetivo urato <6mg/dl
 TRATAMIENTO NO
FARMACOLOGICO
• Educacion en salud y consejo dietético
• Limitar en consumo de carnes rojas, mariscos, alcohol (cerveza y licores)
• Incrementar a ingesta de proteínas de origen vegetal (legumbres y frutos secos)
• Solo se consigue una moderada reducción de los niveles de urato (Aprox 1mg/dl)
 TRATAMIENTO DE
COMORBILIDADES
• Gota e HTA: Valorar la suspensión de tiazidas y diuréticos de aza e iniciar tto con ARA 2
(losartán)
• Gota e hipercolesterolemia: Atorvastatina muestra un discreto efecto uricosúrico
 TRATAMIENTO
• La hiperuricemia asintomática no requiere tratamiento
• El tratamiento de la crisis gotosa aguda se utiliza:
• AINES
• Colchicina
• Glucocorticoides
• En el tratamiento de gota intercritica y gota tofácea crónica se utilizan:
• Hipouricemiantes: Alopurinol y febuxostat
• Uricosúricos: Sulfinpirazona, Benzobromarona, probenecid
• Rasburicasa y Pegloticasa
 AINES
• Mejor tolerancia que la colchicina
• Eficacia similar para todos ellos a dosis adecuadas: Indometacina 150mg/día, naproxeno
1500mg/día, diclofenado 200mg/día) durante las primeras 24 a 48 horas.
• Mantener luego a dosis menores hasta 3 a 4 días luego de la resolución del cuadro clínico.
 COLCHICINA
• Inhibe la liberación del factor quimiotactico leucocitario inducido por cristales.
• Efectos secundarios frecuentes (diarrea)
• Se recomienda a dosis de 1mg via oral y 0.5mg una hora después, posteriormente a dosis de
0.5mg cada 12 o 24 horas según función renal.
 GLUCOCORTICOIDES
• Alternativa útil cuando los AINES o la colchicina estén contraindicados
• Se utiliza prednisona a dosis moderadas
• Se puede utilizar inyección articular de corticoides en pacientes con diagnostico certero
 ACTH
• Su mecanismo exacto no está bien entendido.
• ACTH podría inhibir la inflamación de la gota por la activación del receptor 3 de la
melanocortina.
• Dosis usada según estudios retrospectivos de 40UI IM cada 8 horas.
• Axelrod y Preston compararon ACTH con indometacina y concluyeron que los pacientes
tratados con ACTH experimentan mejoría el dolor más rápido que con la indometacina.
INHIBIDORES DE IL1 (ANAKINRA,
CANAKINUMAB, RINOLACEPT)
 INHIBIDORES DE IL1 (ANAKINRA,
CANAKINUMAB, RINOLACEPT)
• El Canakinumab está aprobado por la EMEA a dosis de 150mg SC.
• En serie de casos se sugiere que el Anakinra a dosis de 100mg SC durante 3 días reduciría el
dolor en pacientes con crisis gotosa aguda.
• El Rinalacept no proporciono ningún beneficio sobre indometacina.
 PROFILAXIS DE GOTA
• Se indica colchicina a dosis de 0.5 a 1mg/día durante 6 meses.
• Tambien son útiles los AINES a dosis bajas.
 ALOPURINOL
• Tratamiento estándar indicado en normosecretores
• Es un sustrato de la enzima xantina-oxidasa
• Dosis diaria hasta 900mg
• Se recomienda uniciar con dosis bajas (100mg) y aumentar progresivamente cada semana.
• Su principal inconveniente son los afectos secundarios
• Importante tener en cuenta interacciones con azatioprina, la 6 mercaptopurina y la
ciclofosfamida.
 FEBUXOSTAT
• Dosis recomendada 80mg/día
• No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal leve-moderada
• En los ensayos clínicos ha conseguido una mayor proporcion de pacientes con niveles de
ácido úrico menores a 6 mg/dl que alopurinol 300mg
• Perfil de seguridad similar al alupurinol pero contraindicado en cardiopatía isquémica e
insuficiencia cardiaca moderada o grave
 URICOSURICOS
• Uso poco habitual en nuestro país
• Indicado en hiperuricemias hipoexcretoras con función renal normal y ausencia de
nefrolitiasis.
• El AAS puede inhibir su efecto uricosúrico
• Pueden desencadenar la aparición de nefrolitiasis
 LESINURAD
• Aprobado por FDA (2015) a dosis de 200mg de uso concomitante con inhibidores de xantina
oxidasa (ESTUDIO CLEAR 1, CLEAR2, CRYSTAL)
• Es un inhibidor URAT 1 y OAT4.
GRACIAS