Diabetes Gestacional
Plascencia Valdez Francisco Ricardo
Introducción
Diabetes Gestacional
Corresponde a una hiperglucemia que se detecta por primera vez durante
el embarazo
Incidencia: A nivel mundial del 7% y actualmente en el Ecuador 142 a
1084 casos ocurren por cada 100.000 habitantes.
• El posparto 81-94% de las pacientes regresan a la normoglicemia y el
22-30% desarrollan (DM).
Para el feto, las complicaciones incluyen: anomalías congénitas,
macrosomía fetal, trauma fetal, muerte fetal, entre otros. 2
Mecanismo
3
4
5
Clasificación
Diabetes tipo 1 Resultado de la destrucción de las células beta, conduce a
la absoluta deficiencia de insulina.
Diabetes tipo 2 Resultado de un defecto progresivo de secreción de
insulina con resistencia a la insulina
Diabetes gestacional Intolerancia a los carbohidratos resultando en
hiperglucemia de gravedad variable con inicio o primer
reconocimiento durante el embarazo. 79
19
Otros tipos específicos de diabetes Defectos genéticos en la función de células beta, defectos
genéticos en la acción de la insulina.
Fuente: ADA, 2012, 20131-3
6
LA ATENCIÓN MÉDICA
Centrada en el cuidado tanto de la madre como del feto
y del RN.
Existen seis momentos importantes en la
implementación de las recomendaciones:
1. Cuidado preconcepcional a la mujer diabética
2. Diabetes gestacional
3. Cuidado prenatal
4. Cuidado intraparto
5. Cuidado neonatal
6. Cuidado posnatal
1. Cuidado preconcepcional a la mujer diabética
Información y asesoría
Riesgo de complicaciones en el embarazo
incluyendo reducción de peso en
Dieta, control de peso y ejercicio,
mujeres con un IMC sobre 25 kg/m2
Hipoglucemia y como identificar la misma.
Náusea y vómito relacionado con el embarazo y control
glucémico.
Evaluación de la retina y del riñón.
Tomar suplementos de ácido fólico (5 mg/día) tres
meses antes y durante el embarazo (1 mg/día).
Revisar todos los posibles cambios en la medicación, en
los objetivos glucémicos y en la rutina de auto monitoreo 8
Los riesgos de hiperglucemia en el
embarazo incluyen:
▫ Macrosomía fetal
▫ Trauma durante el nacimiento, tanto para la madre
como para el niño
▫ Aborto
▫ Anomalías congénitas
▫ Aumento de morbilidad neonatal
▫ Muerte neonatal
▫ Obesidad y/o diabetes que puede aparecer después
en el niño
▫ Incremento del índice de cesáreas
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Tan pronto se confirme el embarazo se debe:
CONTROL GLUCÉMICO
Suspender los
inhibidores de la
enzima convertidora
Suspender los de angiotensina glucosa
Suspender las pla
hipoglucemiantes (IECA) y los
estatinas. hemoglo smática y
orales. antagonistas de bina glic
H bA1 c osilada
receptores de lo más c
erc
angiotensina 2 normal c ano a lo
(ATA2) omo sea
posible
(mínimo
H bA 1c <
llegar a 7
hipogluc ), sin
emia
10
2.- Diabetes gestacional (DG)
Riesgo Factores / criterios
Peso normal al nacer
Edad mayor a 25 años
RIESGO MEDIO Sin antecedentes de diabetes en familiares de primer grado
Sin antecedentes de intolerancia a la glucosa
Sobrepeso (IMC mayor a 25 kg/m2) antes del embarazo, sin historia de
resultados obstétricos adversos
Todas las condiciones previas deben cumplirse
Población latina/hispana (como la ecuatoriana) con alta prevalencia de DM
Obesidad (IMC mayor a 30 kg/m2)
Antecedentes de DG
RIESGO ALTO Partos con productos macrosómicos demás de 4 kilos
Glucosuria
Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)
Historia familiar de DM2
Trastorno del metabolismo de los carbohidratos (hiperglicemia en ayunas,
intolerancia a los carbohidratos)
Óbito fetal de causa inexplicable
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Fuente: Wisconsin Diabetes Mellitus Essential Care Guidelines / 2012
ALTO:
Se realiza una glicemia en ayunas en la consulta
médica inicial:
•Mayor a 126mg/dL = diabetes pre-existente.
•Entre 92 a 126 mg/dL = DG.
•Menor de 92mg/dL = se realizará una PTOG de 75g
entre las semanas 24 y 28 de gestación.
MODERADO:
Se realizara una PTOG de 75g a la mujer
gestante entre la semana 24-28.
12
Los puntos de corte máximos de PTOG de 75 g son:
▫ Basal: menor a 92 mg/dL
▫ 1º hora: menor a 180 mg/dL
▫ 2º hora: menor a 153 mg/dL
Se considera DG si uno o más de estos valores se altera.
DG no se controla
Responderá a los cambios en la
dieta y ejercicio en la mayoría de
mujeres
La metformina o la insulinaterapia
pueden ser necesarios si la dieta y
el ejercicio no controlan los niveles
de glucosa sanguínea
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3.- Control prenatal
Control prenatal específico en mujeres con DM
PRIMERA CONSULTA MÉDICA:
Ofrecer
Ofrecer una
información,
evaluación de la
asesoría y apoyo
retina y del riñón si Realizar exámenes
sobre control
estos no hubieran de laboratorio
glucémico y
sido realizados en prenatales
automonitoreo
los 12 meses
enfocado a metas
previos.
terapéuticas
14
Semanas 6 a 8:
• Confirmar la viabilidad del embarazo y la edad gestacional.
Semanas 11 a 14:
• Realizar ecografía para determinar marcadores ecográficos de ACs.
Semanas 20 a 22:
• Realizar una ecografía morfológica fetal (detalle anatómico).
Semanas 28 a 30:
• Realizar ecografía para valorar crecimiento fetal, perímetro abdominal fetal y
determinación de percentil para descartar macrosomía fetal incipiente.
15
Semana 36:
• Realizar ecografía para valorar crecimiento fetal y el
volumen del líquido amniótico.
Semana 38:
• Ofrecer inducción de la labor o cesárea, si se indica;
• Realizar test de bienestar fetal en las mujeres que esperan
labor espontánea.
• Cuidado inicial del recién nacido
• Inicio de la lactancia y el efecto de la lactancia sobre el
control
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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Los principales objetivos del manejo nutricional y el
soporte de ejercicio moderado son:
▫ Lograr una ganancia de peso adecuada
▫ Reducir las fluctuaciones de glucosa en especial
durante la glucemia postprandial.
▫ Evitar la cetonuria y evitar los episodios de
hipoglicemia.
▫ Proveer de suficiente energía y nutrientes para
permitir un crecimiento fetal normal.
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Ejercicio moderado la
Realizar ejercicio caminata, natación,
moderado, ya que realizados de forma
disminuye la glucemia regular 3 a 4 sesiones
en mujeres con DG. de 20 a 30 minutos por
semana.
NO se recomienda la
realización de
NO se recomienda el
maniobras de Valsalva,
ejercicio físico intenso o
con espiración forzada
en el ámbito
con la boca y la nariz
competitivo
tapada, que reducen la
oxigenación fetal.
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Control glucémico en DG
Un control más estricto
Glucosa sanguínea
cuando el crecimiento
durante el embarazo es
fetal es igual o mayor del
lograr una glucemia
percentil 90, en donde las
central en:
metas de glucemia serán:
En ayuno
Ayuno menor a
menor a 80
90 mg/dL
mg/dL
Dos horas Una hora
postprandial postprandial
menor a 120 menor a 130
mg/dL mg/dL 19
Terapia para control de la hiperglicemia en el
embarazo:
Se debe considerar terapia farmacológica para mujeres con DG:
• Si los cambios en la dieta y el ejercicio no mantienen los objetivos de
control glicémico en un período de 1 a 2 semanas.
• Si la ecografía muestra macrosomía fetal incipiente entre la semana
28 a 30.
• Las opciones farmacológicas son: metformina (antidiabético oral
permitido en el embarazo), e insulina (NPH, Regular)
20
Se ha demostrado que el uso
La insulina es el tratamiento
de metformina
• Disminuye la morbilidad fetal • De elección en mujeres
e infantil, así como la embarazadas con diabetes.
mortalidad en países en
desarrollo.
21
Requerimientos de Insulina en DG
▫ La insulinización durante el embarazo está indicada con insulina basal
(NPH) y/o la insulina regular.
▫ En caso de hiperglucemia persistente se puede usar insulina análoga de
acción rápida.
▫ La dosis de insulina:
▫ 0,2 /Kg hasta 1,0 U/Kg de peso.
▫ La titulación y la decisión de uso insulinico será responsabilidad del
22
médico especialista
4. Cuidado intraparto
Cuidado
Cuidado de la
durante la
labor pre-
labor y el
término:
nacimiento:
Se debe considerar el uso
de corticoides prenatales
Vigilar la glucosa cada hora
para madurar los pulmones
y mantenerla entre 70 y 120
fetales en la labor pre-
mg/dL.
término o si se planifica un
parto electivo temprano.
Considerar dextrosa
intravenosa e insulina en
mujeres con DM1 y en
aquellas mujeres en las que
no se puede llevar a los
niveles óptimos antes
expuestos. 23
4. Cuidado Neonatal
En mujeres con DM2: En mujeres con DG:
Detener el consumo de medicación
(metformina) inmediatamente después
del parto.
Pueden continuar tomando
metformina durante la lactancia. Asesorar sobre control de peso, dieta
y ejercicio.
Sobre los síntomas de alerta de
hipoglicemia.
Sobre los riesgos de DG en los
NO tomar ningún otro hipoglicemiante embarazos subsecuentes.
oral durante el momento
Realizar seguimiento posterior ante la
posibilidad de diagnóstico de diabetes.
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Cuidado Postnatal
▫ Se recomienda reclasificar a todas las pacientes que
cursaron con DG o intolerancia a la glucosa a partir de
:
sexta semana posparto o al final de la lactancia
PTOG con 75g, ante el riesgo de generar diabetes.
Si el resultado es normal se repetirá la prueba cada año.
25
Hiperemesis
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Hiperémesis
Plascencia Valdez Francisco Ricardo
Introducción
LA HIPERÉMESIS GRAVÍDICA
Definición:
Es presencia de vómitos incontrolables durante el embarazo que producen
deshidratación, pérdida de peso y cetosis.
Diagnóstico:
Es clínico y por la medición de las cetonas urinarias, los electrolitos séricos 1084
casos ocurren por cada 100.000 habitantes. y la función renal.
Tratamiento:
Es la suspensión temporal de la ingesta oral con líquidos IV, antieméticos si es
necesario y reposición de vitaminas y electrolitos. 27
Rápido en los niveles de estrógenos o de la
El embarazo a menudo
subunidad beta de la gonadotropina coriónica
causa náuseas y vómitos
humana (beta-hCG).
▫ En
genera
l
Los vómitos aparecen 5 semanas de gestación
Pico a las 9 semanas
Desaparecen entre las 16 y 18 semanas.
Con frecuencia aparecen por la mañana (malestares matinales), aunque
pueden hacerlo en cualquier momento del día.
28
Se puede diferenciar debido a que causa lo siguiente:
Pérdida de peso (> 5% del peso)
Deshidratación
Cetosis
Anomalías electrolíticas (en muchas mujeres)
La cual puede causar un hipertiroidismo leve y pasajero. Es poco común
que la hiperémesis gravídica persista más allá de las 16 o 18 semanas,
pero si esto acontece puede:
Dañar el
hígado y
provocar Degeneraci Encefalopatí
Rotura
una ón grasa a de
necrosis diseminada, Wernicke esofágica.
centrilobulill
ar grave 29
Diagnóstico
Evaluación clínica (a veces incluye las mediciones seriadas del peso)
Cetonas en orina
Electrolitos séricos y pruebas de función renal
Exclusión de otras causas (p. ej., abdomen agudo)
Los médicos sospechan hiperemesis gravídica en función de los síntomas
los factores el tipo y la
la frecuencia de
el inicio la duración exacerbadores y cantidad de los
los vómitos
aliviadores vómitos.
Las mediciones seriadas del peso pueden confirmar el diagnóstico.
30
Diagnósticos diferenciales
La gastroenteritis
La hepatitis
La presencia de síntomas graves además
de las náuseas y los vómitos a menudo
La apendicitis sugieren otra causa.
La colecistitis
Otros trastornos de las vías biliares
la úlcera péptica
la obstrucción intestinal
Los diagnósticos diferenciales se
descartan con el laboratorio, la
la hipertensión intracraneana benigna clínica y los hallazgos ecográficos
las migrañas. 31
Tratamiento 1. Las pacientes deben permanecer en
ayunas.
La suspensión
temporal de la
ingesta El tratamiento inicial es la reanimación con
líquidos, comenzando con 2 L de Ringer
lactato infundidos en 3 h para mantener
una producción de orina de > 100 mL/h.
Reiniciación
Antieméticos gradual Los requisitos subsecuentes de líquidos
varían según la respuesta del paciente,
pero puede ser hasta 1 L cada 4 h hasta
3 días.
Líquidos,
tiamina,
multivitaminas
y electrolitos.
32
Las deficiencias electrolíticas deben tratarse; el potasio, el
magnesio y el fósforo deben reemplazarse
Los vómitos que persisten después del reemplazo inicial de
líquidos y electrolitos se tratan con antieméticos según necesidad;
los antieméticos incluyen
Vitamina B6 10 a 25 mg VO cada 8 h o cada 6 h
Metoclopramida 5 a 10 mg IV o VO cada 8 h
Ondansetrón 8 mg VO o IM cada 12 h
33
SI EL TRATAMIENTO ES INEFICAZ
Corticosteroides:
Como metilprednisolona 16 mg cada 8 h VO o IV por 3 días, y luego ir
disminuyéndolos en el plazo de 2 semanas hasta la mínima dosis efectiva.
NO deben usarse durante la organogénesis fetal
Los corticoides deben usarse por < 6 semanas y con extrema precaución
Si a pesar del tratamiento aparecen pérdida de peso, ictericia o taquicardia
persistente, se puede ofrecer la terminación del embarazo.
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