Curso de Especialización en

Gestión de la Información en Salud

con
Énfasis en Primera Infancia y
Adolescencia
Módulo VI: Norma de Gestión de Historia
Clínica
Griselda G. Vera Nuñez
 CONTENIDO
1. La Historia Clínica: Conceptos generales, importancia, p rincipales atributos
y funcionalidades.
2. Marco normativo de la Historia Clínica.
3. Análisis e interpretación de la Norma Técnica de Salud para la Gestión de Historia
Clínica.
4. Estructura y Formatos de la Historia Clínica.
5. Calidad de la Historia Clínica y seguridad del paciente.
6. Procedimientos para el manejo de Historias Clínicas.
7. Procedimientos para la conservación de Historias Clínicas.
8. Procedimientos para la eliminación de Historias Clínicas.
9. Confidencialidad y derecho de acceso a la Historia Clínica.
10. La ruta hacia la Historia Clínica Electrónica: Avances.
1. La Historia Clínica.
Registra los datos, de identificación y de los
procesos relacionados con la atención del paciente,
en forma ordenada, integrada, secuencial e
inmediata de la atención que el médico u otros
profesionales brindan al paciente.

Las historias clínicas

Es un documento
son administradas por
médico legal las IPRESS.
HISTORI
A
CLÍNICA
Historia Clínica Informatizada: soportada en medios electrónicos que
permiten su almacenamiento, actualización y recuperación, en una amplia
gama de posibilidades para el uso de la información clínica, procesos y
metodologías estandarizadas. Dicha historia clínica no utiliza la firma digital
para refrendar su contenido.

Historia Clínica Electrónica: es registrada en forma unificada, personal,

multimedia, refrendada con la firma digital del médico u otros profesionales
de la salud, cuyo tratamiento (registro, almacenamiento, actualización,
acceso y uso) se realiza en estrictas condiciones de seguridad, integralidad,
autenticidad, confidencialidad, exactitud, inteligibilidad, conservación y
disponibilidad a través de un Sistema de Información de Historias Clínicas
Electrónicas, de conformidad con las normas aprobadas por el Ministerio de
Salud, como órgano rector.
 Secreto médico como deber.
Refrendado:
Características  Firma manuscrita o digital del medico o
Confidencialidad profesional de la salud que brinda la
atención.
 Sello con nombre completo y número
del Colegio Profesional, especialidad.

Para no dificultar la labor Es el

asistencial por los errores Identificación del
que pueden derivarse de Legible documento Seguridad paciente así como de los
una inadecuada más privado facultativos y personal
interpretación de los datos. sanitario.
que existe de
una
persona.

Por los beneficios que Facilitándose más aún en

ocasiona al paciente la labor Única Disponibilidad los casos legales, su acceso
asistencial y la gestión y y disponibilidad.
economía sanitaria
 La Historia Clínica es una parte Pero:
fundamental de la práctica El enfermo es secundario, las personas y sus
médica. molestias importan poco. Son más importantes los
Ventajas datos.
La historia es poco científica.
 Lleva directamente al diagnóstico o lo Los datos obtenidos son muy subjetivos, por el filtro
facilita enormemente. del enfermo, del entrevistador y del que las
 Ayuda a ganar la confianza del enfermo por lo transcribe.
que facilita la relación médico-enfermo y Los únicos datos fiables son los obtenidos mediante
pruebas diagnósticas.
el
tratamiento. El tiempo consumido es elevado, superior a los 30
minutos. Es una pérdida de tiempo, es más fácil

Evidencias: rellenar casillas en los volantes de las pruebas.

Consecuencias:
 Diagnóstico aproximado sólo con la historia: 70%
 Nadie la quiere hacer
de los casos.
 Nadie la valora
 Diagnóstico aproximado con historia y  Nadie la corrige o evalúa.
Lo Subjetivo vs. Lo
Objetivo Herida seca, limpia,
Herida bien
afrontada, sin
flogosis
Abundante Mancha 3 apósitos
secreción en 1 hora
serohemática

Paciente se cayó Paciente es

de encontrado
la cama en el piso
 Funciones de la Historia
Clínica
Asistencial:
Docencia e Investigación:
Es la fundamental. Recoge los
A partir de las historias clínicas
elementos del diagnóstico y el
pueden realizarse estudios e
Administrativa:
plan terapéutico; como parte
del método clínico, es
investigaciones sobre La historia clínica es
determinadas patologías,
la herramienta fundamental
publicaciones científicas.
elemento
para el diagnóstico. fundamental para el
control y gestión de
Evaluación de la calidad Documento médico legal:
asistencial: los servicios médicos
La información que recoge,
Es el documento básico que tiene valor legal si es necesario de las instituciones
permite medir la calidad de la ventilar quejas, reclamaciones o sanitarias.
asistencia médica. Sirve de incluso, acusaciones jurídicas
sustento al trabajo de los del paciente y/o sus familiares
Comités de Calidad. sobre la asistencia brindada.
 Una historia clínica
incompleta o inexistente… Evitemos:
• El uso de la Historia Clínica como
1. Permite suponer la realidad de los hechos afirmados en la un campo de batalla donde
demanda. dirimir disputas con otros
miembros del equipo de salud.
2. Quebranta el deber de colaboración del profesional, privando
al paciente de un crucial elemento de juicio para determinar
una culpa imputable al personal de salud.
Busquemos:
3. Demuestra negligencia del profesional (no por sí sola sino
aunada a otros criterios). • El profesionalismo del personal
debería verse reflejado en
4. Motiva la inversión de la carga de la prueba. toda la documentación
médica.
La historia clínica está lejos de ser un producto individual, es fruto de un equipo.
 Incumplimiento o no realización de la
ElHC.
incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener
las siguientes repercusiones:
 Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de normativa legal.
 Dificultades de gestión de los servicios de salud.
 Riesgo potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución,
a la administración.
 Riesgo médico-legal objetivo, por carencia del elemento de
prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.
Responsabilidades en materia de
Gestión. • Director de DIRESAS, GERESAS, DIRIS, Redes de Salud.
Responsabilidad de • El Director General de Hospitales e Institutos Especializados.
la Gestión de • Conformar con acto Resolutivo los Comités Institucional de historias
Historia Clínica clínicas, en el Primer Nivel de Atención.

• Las IPRESS están obligadas a organizar, mantener, custodiar y administrar

el archivo de las Historias Clínicas en medios convencionales o
IPRESS electrónicos o en ambos, según corresponda el caso.
 2. Marco normativo de la Historia
Clínica.
Leyes D. Leyes y D. Legislativo D. Supremo R. Ministerial
• Ley N° 25323, que crea el Sistema • Decreto Ley N° 19414, que declara • Decreto Supremo Nº 009-92-JUS, • Resolución Ministerial N° 751-
Nacional de Archivos. de utilidad pública la defensa, Reglamento del 2004-SA/MINSA, que aprueba la
• Ley N° 26842, Ley General de conservación e incremento del Decreto Legislativo Nº 681, sobre NT N° 018-MINSA/DGSP-V.01:
Salud. Patrimonio Documental de la el uso de tecnologías de avanzadaen “Norma Técnica del Sistema de
• Ley N° 27269, Ley de Firmas y Nación. materia de archivos de Referencia y Contrarreferencia de
Certificados Digitales. • Decreto Legislativo N° 681, que empresas. las los Establecimientos del Ministerio
regula el uso de Tecnologías • Decreto Supremo N° 039-93-PCM, de Salud.
• Ley N° 29414, Ley que establece
Avanzadas en materia de Archivo. que aprueba el Reglamento de • Resolución Ministerial N° 529-
los Derechos de las Personas
Usuarias de los Servicios de Salud. • Decreto Legislativo N° 1161, Ley Prevención y Control de Cáncer 2006/MINSA, que aprueba la NTS
de Organización y Funciones del Profesional Nº 043-MINSA/DGSP-V.01 "Norma
• Ley N° 29733, Ley de Protección de Técnica de Salud para la Atención
Datos Personales. Ministerio de Salud. • Decreto Supremo N° 016-2002-SA,
• Decreto Legislativo N° 1306, que aprueba el Reglamento de la Integral de salud de las Personas
• Ley N° 30024, Ley que crea el Adultas Mayores".
Decreto Legislativo que Optimiza Ley N° 27604, Ley que modifica la
Registro Nacional de Historias Ley General de Salud, respecto de • Resolución Ministerial N° 626-
Clínicas Electrónicas – RENHICE. Procesos Vinculados al Registro
Nacional de Historias Clínicas la obligación de 2006/MINSA, que aprueba la NTS
Electrónicas. los establecimientos de salud a dar N° 046-MINSA/DGSP-V.01 “Norma
atención médica en casos de Técnica de Salud para la Atención
emergencias y partos. Integral de Salud de la Etapa de
• Decreto Supremo N° 024-2005-SA, Vida Adulto Mujer y Varón”.
que aprueba las identificaciones • OTRAS DE RELEVANCIA
Estándar de Datos en Salud.
 3. Norma Técnica de Salud para la Gestión de Historia
Clínica.
NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN I. Finalidad y justificación técnica
R.M. N° 214-2018/MINSA y R.M. N° 265-2018/MINSA II. Ámbito de aplicación
(13MAR2018) III. Base Legal
IV. Disposiciones generales:
4.1. Definiciones operativas
2. De las Historias clínicas
3. Del Archivo de las Historias clínicas
V. Disposiciones especificas
4. Estructura de la Historia clínica
5. Formatos de la Historia Clínica
6. Administración y Gestión de la Historia clínica
1. Proceso técnico Cognitivos:
2. Proceso técnico Asistencial
3. De la Historia clínica Electrónica
4. Transición a una Historia clínica Electrónica
5. Proceso de Control Gerencial
VI. Responsabilidades
VII. Disposiciones finales
VIII. Anexos.
3. Norma Técnica de Salud para la Gestión de Historia
Clínica.
FINALIDAD OBJETIVOS ÁMBITO DE APLICACIÓN
• Contribuir a mejorar • Establecer los • En todos
calidad técnicos y administrativos para el
procedimientos los establecimientos de
la
manejo, conservación y eliminación
de través: atención, salud públicos, privados y
de las Historias Clínicas, en las
• Adecuado a manejo, IPRESS.
mixtos del Sector Salud.
conservación y • Establecer el manejo estandarizado
eliminación de las del contenido básico a ser
Historias Clínicas. registrado en la Historia Clínica
• Proteger los intereses respetando los aspectos legales y
legales de los usuarios, administrativos del proceso de
del personal de la salud atención de salud, en
y de las IPRESS. correspondencia con el actual
contexto sanitario, y de desarrollo
de las tecnologías de la información
y comunicación en el ámbito de la
salud.
 Las IPRESS están obligadas a organizar, mantener, custodiar y administrar
el archivo de las Historias Clínicas en medios convencionales o electrónicos
o en ambos, según sea el caso.
La conformación del Comité Institucional de Historias Clínicas, es de carácter
obligatorio y su formalización es a través de acto resolutivo de la autoridad
correspondiente. Se conforma con un mínimo de cinco integrantes (personal de las
áreas de administración o de gestión y personal asistencial relacionado con los procesos
de la gestión de la historia clínica).

El responsable del Área de Registro Médicos será integrante permanente de este

comité.
 Funciones del Comité Institucional de Historias
 Vigilar Clínicas
el cumplimiento e implementación de la  Monitorear el cumplimiento de la conservación de un
presente norma técnica de salud. resumen de información mínima y básica de las
 Supervisar la calidad del registro de la historia clínica historias clínicas eliminadas.
en la IPRESS.  Servir de enlace entre el Área / Unidad de archivo y
 Supervisar el correcto archivamiento, conservación, el equipo de salud.
custodia y eliminación de las historias clínicas.  Mantenerse informado de las transferencias de
 Analizar periódicamente la gestión, administración y historias clínicas desde el archivo de historias clínicas
mejora de la historia clínica manuscrita o electrónica, y de la IPRESS hacia el Órgano de Administración de
alcanzar aportes al equipo de gestión de la IPRESS Archivos.
para la toma de decisiones.  Emitir opinión favorable sobre la historia clínica y los
 Coordinar con el Comité Evaluador de Documentos- documentos propuestos a eliminar, antes de ser
CED el proceso de eliminación de las historias clínicas. presentados al Comité Evaluador de Documentos-
 Emitir opinión técnica a la Dirección o Jefatura de la CED de la institución.
IPRESS sobre cualquier cambio propuesto en los  Entre otras relacionadas a la implementación de la
formatos de registro de las prestaciones que integran presente norma técnica de salud.
la historia clínica.
 4. Estructura y Formatos de la Historia
Clínica. Estructura Básica
1) Los datos de identificación

2) Registro de la atención

Considerados datos
3) Información complementaria: resultados de
sensibles
exámenes auxiliares, así como todos aquellos
documentos que sirven como sustento legal, Regulados por la Ley N°
técnico, científico y/o administrativo de las 29733
acciones realizadas al paciente en el proceso de “Ley de Protección
atención. de Datos
Personales”.
Formatos Básicos

Formatos en Consulta En el Primer Nivel de Atención.

ANEXOS DE LA NORMATIVA
Externa. En Hospitales o Institutos Especializados

Historia Clínica breve.

Formatos en Emergencia. Su admisión se registra en el Libro de
Emergencias

Formatos en Anamnesis, Examen clínico, Diagnóstico,

Hospitalización Tratamiento, Plan de trabajo, Evolución, Epicrisis.

Identifica al grupo familiar, se define los riesgos

Ficha familiar familiares y el seguimiento correspondiente.
Formatos Especiales
- Formato de Filiación
- Notas de Enfermería

ANEXOS DE LA NORMATIVA
-Hoja de Control de Medicamentos u -Formato de la Historia Clínica Materno
Hoja de Control Visible Perinatal
- Gráfica de Signos Vitales - Notas de Obstetricia
- Fichas Odonto-Estomatológicas
- Hojas de Balance Hidro-Electrolítico
- Formatos de Patología Clínica
- Formato de Interconsulta - Formatos de Diagnóstico por
. Solicitud de Interconsulta Imágenes
. Informe de Interconsulta - Formatos de Anatomía Patológica
- Orden de Intervención Quirúrgica - Formato de Consentimiento
- Reporte Operatorio Informado
- Formatos de Anestesia - Formato de Retiro Voluntario
- Hoja de Evaluación Pre Anestésica - Formato de Referencia y
. Hoja de Anestesia Contrarreferencia
- Informe de Alta
. Hoja Post Anestésica
- Certificado de Discapacidad
(…) 4.3 Archivo de Historias
Clínicas
(…) Se debe tener en cuenta el contenido, relevancia legal, científica o histórica, y riesgo
ocupacional por agentes cancerígenos, determinando su ubicación en:
• Historias Clínicas que son constantemente solicitadas por los
ARCHIVO COMÚN
ARCHIVO usuarios de salud.
ACTIVO • Durante los últimos cinco (5) años.

• Historias Clínicas de pacientes fallecidos o pacientes que no

N° HCL = DNI ARCHIVO han acudido a la IPRESS por más de cinco (5) años.
PASIVO • Las Historias Clínicas permanecen por quince (15) años.

• Manejo Especial. (casos médicos legales, de interés científico Archivo

ARCHIVO o histórico y de pacientes con cáncer ocupacional).
• Deben ser custodiadas bajo medidas de mayor seguridad. General de
ESPECIAL la Nación
5. Calidad de la Historia Clínica y seguridad del
paciente.
Es necesario garantizar que la historia clínica sea un medio de comunicación de la información acerca de la
atención prestada al paciente, por ello se debe considerar la evaluación de la calidad de la documentación
de las historias para detectar los déficits y proponer medidas correctivas para futuras situaciones.
3.4.1 El Análisis Cuantitativo 3.4.2 El Análisis Cualitativo
• Es la revisión de la historia clínica para comprobar su • Es la revisión de la Historia Clínica para asegurar que
integridad y asegurar que se ajusta a la presente ésta contiene datos suficientes para justificar el
norma. diagnóstico, el tratamiento y el resultado final, que
• Es responsabilidad de la unidad de archivo, velar todas las opiniones estén debidamente
fundamentadas; que no existan discrepancias ni
por la custodia e integridad de la historia clínica. errores.
• Responsabilidad del Comité Institucional de • El registro se realice con letra legible (historias clínicas
Historias Clínicas que ésta se ajuste a lo establecido manuscritas).
en la presente norma técnica de salud.
• Consignando el nombre, firma y sello del personal de
salud que presta la atención.
Responsabilidad del Comité Institucional de Historia Clínica de la IPRESS: verificar el cumplimiento de las Auditorías de
Calidad del Registro; en las IPRESS que tienen constituidos el Comité de Auditoría Médica o el Comité de Auditoria en Salud,
se realiza a través de estos equipos, en ausencia de éstos será asumido por el Comité Institucional de Historias Clínicas.
(…) 5.3.1 PROCESO TÉCNICO - ADMINISTRATIVO
(…) 2) Organización y manejo del Archivo de Historias Clínicas
(…) a. El Órgano de Administración de Archivos o el que haga sus veces en el Ministerio de Salud, establece los
lineamientos y verifica la organización de las historias clínicas en los archivos de las historias clínicas, mediante la
programación de asistencias técnicas y supervisiones.

Asistencia Técnica Proceso de Supervisión

N° VERIFICADOR EVALUADOR OBSERVACIONES INSTRUCTIVO NORMA LEGAL

1 La IPRESS cuenta con Solicitar a la IPRESS la

archivo activo de las evidencia del área asignada y
HCL revisión aleatoria de las últimas RM N° 214-2018/MINSA y su modificatoria R.M. N° 265-
atenciones brindadas en las 2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
2 La IPRESS cuenta con HCL MINSA/2028/DGAIN “Norma Técnica para la Gestión de
DIRECCION GENERAL archivo pasivo de las Historia Clínica” (…) 4.3 DELARCHIVO DE LAS HISTORIAS
HCL CLÍNICAS.
DE ASEGURAMIENTO E
INTERCAMBIO 3 La IPRESS cuenta con Solicitar a la IPRESS la
PRESTACIONAL archivo especial de evidencia del área asignada y
las HCL revisión aleatoria de las HCL
especiales

4 La organización de las Solicitar a la IPRESS en forma RM N° 214-2018/MINSA y su modificatoria R.M. N° 265-

HCL considera la aleatoria las HCL 2018/MINSA, que aprueba la NTS N° 139-
numeración del DNI, en MINSA/2028/DGAIN “Norma Técnica para la Gestión de
forma correlativa de Historia Clínica” (…) 4.3 ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN
menor a mayor DE LA HISTORIA CLÍNICA(…) Numeral 2 (g) .
(…) 5.3.1 PROCESO TÉCNICO - ADMINISTRATIVO
(…) 2) Organización y manejo del Archivo de Historias Clínicas
b. Los criterios y los campos para la elaboración de inventarios donde se registran las HC,
son formulados, uniformizados y actualizados por el Órgano de Administración de
Archivos, en coordinación con los responsables de archivos de HC.
c. De conformidad con lo establecido en la normatividad vigente, los archivos de las HC
son considerados archivos periféricos o desconcentrados, de acuerdo con la naturaleza
de la entidad de salud.
d. Las HC están organizadas en el archivo de HC, las que están clasificadas en
Archivo Común: archivo activo y archivo pasivo; y el Archivo Especial. El responsable
de archivo de HC deberá comunicar al jefe o director de las IPRESS, la necesidad de
implementar el Archivo Especial cuando lo amerite.
(…) 5.3.1 PROCESO TÉCNICO - ADMINISTRATIVO
(…) 2) Organización y manejo del Archivo de Historias Clínicas
(…) i. La HC que circula por las áreas de atención: trámite administrativo, atención del
paciente, investigación, docencia, entre otras áreas; debe contar con el registro del nombre
de la persona autorizada que solicita la HC, la fecha, hora y los plazos de préstamos y
devolución al archivo de la HC, después de concluida la atención o trámite respectivo.
j. La HC y los formatos que la integran deben estar completos, en orden cronológico y
ordenado, según uso racional y pertinente de los formularios y documentos de
hospitalización, en el fólder o carpeta de la HC.
k. El personal de archivo de HC es responsable de dar mantenimiento a las carpetas
deterioradas y de mantener su conservación (fólder, broches etiquetas) y/o recuperar su
estado en situaciones de deterioro y de separar los documentos deteriorados por agentes
biológicos (insectos, hongos, bacterias, entre otros) de la documentación en buen estado
para evitar su contaminación.
(…) 5.3.1 PROCESO TÉCNICO - ADMINISTRATIVO
(…) 3) Sistema de Información de las Historias Clínicas
a. Las IPRESS debe contar con un sistema informático de registro, control, monitoreo y
archivo de HC, con información periódicamente actualizada y acceso a recuperación por el
número de identificación única al usuario, nombre y apellido, código de identificación de
ubicación física de las HC; que cuente con los siguientes campos de ingreso:
• Número de identificación única del usuario de HC: DNI o Carnet de Extranjería, pasaporte.
• Organización de archivos: Ambientes, estantes, divisiones; Archivo Común: archivo activo y archivo
pasivo; Archivo especial, eliminado.
• Ubicación de la HC en el archivo.
• HC: manuscrita, informatizada, electrónica.
• Áreas de circulación o préstamo de HC.
• Control de préstamos.
• Datos de persona autorizada para el préstamo.
• Resumen de información.
• Registro de medios magnéticos, etc.
6. Procedimientos para el manejo de Historias Clínicas.
Toda historia clínica que se retira de su lugar en el archivo debe ser reemplazada por un
tarjetón de reemplazo diferenciado (color o tamaño), de manera tal que permita el
seguimiento de cada historia y agilice su archivamiento cuando sea devuelta.

Toda retención de la historia clínica por causa absolutamente justificada deberá ser
reportada por escrito el mismo día al Responsable de Archivo de historias clínicas,
MANEJO de precisando el motivo y la fecha de devolución.
las Historias
Clínicas en El número de identificación de la historia clínica será el número del Documento
archivo activo Nacional de Identidad — DNI (nacionalidad peruana)
Numero de carnet de extranjería que emite el Ministerio del Interior (extranjeros residentes)
Numero de pasaporte o el documento de identidad extranjera para el caso de personas
extranjeras en tránsito.
Para el caso de pacientes sin documento de identidad, las IPRESS asignan un número
correlativo de historia clínica provisional, en tanto se determine y confirme la identidad del
usuario de salud.
7. Procedimientos para la conservación de Historias Clínicas.
Deben contar con:
El área recomendable para el activo y Iluminación, y señalización, ventilación adecuada natural o artificial,
pasivo: sistemas contra incendio, extintores, detectores de humo y
extractores de aire.
ESPACI

40 m2 (4m de fondo por 10m de ancho); Temperatura del ambiente entre: 15° y 21° C. y una humedad relativa
80 m2 (8m de fondo por 10 de ancho) entre 45% y 65%, empleando un sistema de aire acondicionado
O

150 m2 (15m de fondo por 10 de ancho). incluyendo dispositivos de control de temperatura, humedad y
extracción de aire viciado.

AMBIENTE
Estanterías:
28 cm de profundidad y 35 cm de alto El piso debe ser lo suficientemente consistente como para soportar
el peso de las estanterías considerando una carga de 750 Kg/m2 en
EQUIPAMIENT

entre bandeja y bandeja. los expedientes de estanterías fijas, y de hasta 1250kg/m2, en

No será superior a los 2.20 m de alto, estanterías móviles.
dividido en 6 alturas o niveles y distante
a 15 cm del muro, y deberá estar fijada a Los elementos físicos del Archivos de Historias Clínicas (pisos, muros,
techos y puertas) deben ser de materiales ignífugos de alta
los muros o cielo raso. resistencia mecánica y desgaste mínimo a la abrasión. Las pinturas
Separación entre estanterías deberá deben tener propiedades ignifugas y el tiempo de secado necesario
O

considerar 1 m. para pasillos principales para evitar el desprendimiento de sustancias nocivas para la
y 75 cm para secundarios. documentación.
7. Procedimientos para la conservación de Historias Clínicas.
La IPRESS, debe brindar recursos humanos, infraestructura y equipos óptimos
para realizar las actividades de archivo, que garanticen su correcto tratamiento,
seguridad y conservación.

La custodia final se realiza por el Órgano de Administración de Archivos y su

disposición final también es responsabilidad de éste.
4) Custodia y
Implementación de las disposiciones del Plan de Prevención y Atención de
Siniestros en Archivos y del Manual de Bioseguridad, en relación
conservación con la
situación de los ambientes, sistemas de protección, equipos, personal y
de la documentación de la entidad.
Historia El Director Médico, Jefe de Departamento, Jefe de Servicio o responsable de la
Clínica atención de salud debe disponer lo conveniente para asegurar la protección de
la historia clínica, así como de la información contenida en ella; a fin de evitar
pérdidas, mutilación, alteraciones o uso por personas no
autorizadas. (Registros de salida e ingreso)
7. Procedimientos para la conservación de Historias Clínicas.

La custodia y conservación de la HC fuera de archivo, es responsabilidad del

personal de la salud que la solicitó y de forma subsidiaria al responsable del
servicio asistencial o administrativo, al que pertenezca.

4) Custodia y
Cuando el paciente esté hospitalizado, la enfermera responsable del servicio es
la encargada de la administración de la historia clínica.
conservación
de la A solicitud del usuario o a petición de la Autoridad Judicial o Ministerio Público
Historia se entrega copia autenticada de la totalidad o parte de la HC dentro de un plazo
Clínica de cinco (5) días hábiles.
7. Procedimientos para la conservación de Historias Clínicas.
Ingresa sólo el personal autorizado, debe disponer de medidas de seguridad y
un sistema de videocámaras.

4.2 Seguridad Implementar mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado,

para evitar la destrucción de registros accidental o provocada.
de los Archivos
y Medios de Disponer de un plan de prevención, seguridad y recuperación de archivos,
Registros tomando como referencia Resolución Jefatural N° 159-97-AGN/J o la que haga
sus veces, que aprueba el Plan de prevención y recuperación de siniestros
por inundación en archivos emitida por el Archivo General de la Nación.
ACCESO
RESTRINGIDO Implementar el o los mecanismos de identificación del responsable de los
datos consignados en la historia clínica electrónica; según códigos,
indicadores u otros elementos, que reemplacen la firma y sello de las historias
en medios físicos, estableciendo quién o quienes realizaron el o los registros,
la hora y la fecha en la cual se efectuaron.
8. Procedimientos para la eliminación de Historias Clínicas.
Es un procedimiento El Órgano de Administración de Archivos tiene a su cargo la regulación y supervisión
archivístico, que consiste en el del proceso de transferencia de historias clínicas, y es el que formula el cronograma
traslado de las historias clínicas anual de transferencia y lo remite al Archivo General de la Nación, conforme a la
de un archivo a otro, al normatividad vigente.
vencimiento de los períodos de
retención establecidos.
La solicitud de transferencia se acompaña con el "inventario de transferencia de
documentos“.

Los inventarios de transferencia de las historias clínicas: Clasificadas por series

documentales procedente del archivo pasivo, en coordinación con el responsable
de los archivos de historias clínicas.
Comité Institucional de Historias Clínica: Responsable de emitir opinión favorable,
previamente realiza la evaluación y verificación en el marco de la norma técnica.
 PROCEDIMIENTO DE ELIMINACIÓN DE
LA HISTORIA CLINICA

Personal
Comité Responsable Comité Órgano de
Evaluador de del Archivo de Institucional de Administración de
Documentos – Historias Historia Clínica Archivo o Archivo
CED- Clínica Central

NTS. N 139-MINSA-2018/DGAIN: GESTIÓN DE HISTORIA CLINICA

Conformación de equipos y/o personal implicado:
Comité Evaluador de Personal autorizado Órgano de Administración
Documentos CED Se refiere al personal responsable del de Archivos o Archivo
archivo de las historias clínicas asignado Central
Es designado por la más formalmente.
alta autoridad institucional.
Es el responsable de planificar,
Comité Institucional de organizar, dirigir, normar, coordinar,
Conformado por: Historia Clínica ejecutar y controlar las actividades
-Un/una representante de la Alta archivísticas a nivel institucional, así
Dirección de la entidad, quien lo Es el equipo de profesionales del área como de la conservación y uso de la
preside. asistencial y administrativa, designados documentación proveniente de los
-El Jefe de la Oficina de Asesoría por la dirección o jefatura de la IPRESS o archivos de gestión y periféricos e
Jurídica o su representante. red de salud/red integrada de salud, intervenir en la transferencia y
- El Jefe de la Unidad Orgánica cuya formalizados a través de un acto eliminación de documentos en
documentación será evaluada. resolutivo. coordinación con el Archivo General
-El Jefe del Órgano de Administración Mínimo 5 integrantes. El responsable del de la Nación o Archivos Regionales.
de Archivos, quien actuará como Área de Registro Médicos será
secretario. integrante permanente de este comité.
Etapas para la eliminación de Historias Clínicas:
1° Etapa: ACTIVIDADES PREVIAS
Comité Evaluador de Documentos -CED
1. Conduce el proceso de formulación del Programa de
Control de Documentos –PCD, realizando el inventario
de todos los documentos que genera la institución,
entre ellas la historia clínica; precisando el número de
años que deben conservarse y los periodos/plazos de
retención en cada archivo hasta su transferencia al
AGN o su eliminación.
2. El PCD aprobado es remitido al Archivo General de la
Nación – AGN o AR, máx. 10 días después de su
aprobación.
Etapas para la eliminación de Historias Clínicas:
1° Etapa: ACTIVIDADES PREVIAS
Responsable del Archivo de Historia
Clínica

Elabora el listado de HC que serán transferidos y

propuesto para su custodia final o eliminación por serie
documental cada año:
1: Historia Clínica Común.
2: Historia Clínica Especial

Proporciona el listado al Órgano de Administración de

Archivos y al Comité Institucional de Historias Clínica para
ser evaluado en el marco de su competencia.
Etapas para la eliminación de Historias Clínicas:
1° Etapa: ACTIVIDADES PREVIAS
Comité Institucional de Historias
Clínicas
1. Vigilar el cumplimiento e implementación de la NTS
N° 139-2018 Gestión de Historia Clínica.

2. Cronograma de actividades de monitoreo y

supervisión de las transferencias de historias
clínicas.

3. Coordinar con el CED el proceso de

eliminación HC.
Etapas para la eliminación de Historias Clínicas:
1° Etapa: ACTIVIDADES PREVIAS
Órgano de Administración de Archivos o
Archivo Central
1. Verifica el vencimiento de custodia por el archivo pasivo en
concordancia con el PCD. y da conformidad al
listado
presentado por el responsable de archivo de HC.
2. Elabora el cronograma anual de eliminación, el cual se
debe anexar al Plan Anual de trabajo, los que deben ser
remitidos al AGN. (31/ marzo).
3. Elabora el Plan de Prevención y Atención de Siniestros, el
Manual de Bioseguridad y es responsable de su
implementación.
Etapas para la eliminación de Historias Clínicas:
2° Etapa: PREPARACION PARA LA TRANSFERENCIA DE LA HC
Responsable del Archivo de HC.
1. Listado aprobado por el Órgano de Administración de
Archivos.

2. Identifica y clasifica las historias clínicas según serie

documental.
1: Historia Clínica Común.
2: Historia Clínica Especial

3. Evalúa el tipo de serie de la HC y verifica el periodo de

custodia en archivo pasivo.
Etapas para la eliminación de Historias Clínicas:
2° Etapa: PREPARACION PARA LA TRANSFERENCIA DE LA HCL
Responsable del Archivo de Historias C.
4.- Extrae de las HC los formatos no custodiados para conservar la información
mínima y básica de la HC, en forma original o medios magnéticos
(Microformas) :
• Hojas de consentimiento informado.
• Hojas de retiro voluntario.
• Informes quirúrgicos y/o registros de parto.
• Informes de anestesia.
• Informes de exámenes anatomopatológicos
• Informes de exploraciones complementarias.
• Epicrisis.
• Informes de necropsia.
• Hojas de evolución médica.
• Hoja de enfermería de Cuidados Intensivos y del servicio de emergencia.
• Otros según pertenencia (ejem. certificado de discapacidad, etc.)
Etapas para la eliminación de Historias Clínicas: Formatos no
3° Etapa: TRANSFERENCIA DE LA HC custodiados
ELIMINACIÓN
Responsable del Archivo de HC.
1. Organiza las HC en unidades, rotuladas por serie.
2. Transfiere las HC al Órgano de Administración de Información Mínima Básica
archivos adjuntando: CUSTODIA
• Acta del Comité Institucional de Historias
Clínicas.
• Inventario realizado en el formulario de la
AGN, según serie.
• Para custodia las historias clínicas que
contienen la información mínima básica
del paciente.
• Para su eliminación, HC con formatos no
custodiados.
Etapas para la eliminación de Historias Clínicas:
3° Etapa: TRANSFERENCIA DE LA
Responsable del Archivo de Historias
HC CL.
1. Organiza las HC en unidades, rotuladas por
serie.
2. Transfiere las HC al Órgano de Administración
de archivos adjuntando:
• Acta del Comité Institucional de Historias
Clínicas.
• Inventario realizado en el formulario de la
AGN, según serie.
• Para custodia las historias clínicas que
contienen la información mínima
básica del paciente.
• Para su eliminación, HC con formatos
no custodiados.
Etapas para la eliminación de Historias Clínicas: Formatos no
3° Etapa: TRANSFERENCIA DE LA HC custodiados
ELIMINACIÓN
Órgano de Administración de Archivos o Archivo
Central
1. Recibe las HC que proviene del archivo Pasivo. Información Mínima Básica
2. Evalúa el tipo y periodo de custodia y asunto. CUSTODIA
3. Verifica el inventario de HC elaborado por el personal de archivo en
formulario establecido por el AGN y forma por recibido.
4. Organiza la documentación, ubicando las historias clínicas en
de instalación uniformes, rotuladas con los datos de denominación
unidades
de la serie, fechas y numeración.
5. Registra en los inventarios de eliminación la cantidad total de los
metros lineales propuestos a eliminar.
6. Solicita al AGN la eliminación de HC considerados en el cronograma
anual, con 30 días de anticipación a la fecha programada para su
verificación, debe adjunta una muestra y copia simple del Acta de
Opinión favorable del Comité Institucional de Historias clínica (Anexo
13).
Etapas para la eliminación de Historias Clínicas:
3° Etapa: TRANSFERENCIA DE LA HC
Comité Evaluador de Documentos - CED

1. Si la institución no contara el Programa de control

de documento, el CED convoca a reunión para:
• Revisar los inventarios y la muestra.

2. Elabora y firman el acta de aprobación de

eliminación, que evidencia la toma de decisiones
del comité. ( Modelo Anexo 10).
Etapas para la eliminación de Historias Clínicas:
3° Etapa: TRANSFERENCIA DE LA HC
Órgano de Administración de Archivos o
Archivo Central
1. Solicitud de eliminación en este caso, debe
adjuntar:
• Muestra
• Copia simple del acta de Opinión favorable
del Comité Institucional de Historias clínica.
• Acta de CED
2. La aprobación de la eliminación de documentos
será con acto resolutivo de eliminación firmado
por el Jefe del AGN.
9. Confidencialidad y derecho de acceso a la Historia Clínica.
El paciente tiene derecho a que las IPRESS establezcan un
mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas.
Dicha custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y
la comunicación de la información sometida al principio de
confidencialidad.

Todo usuario de los Servicios de Salud tiene

derecho a exigir la reserva de la información
relacionada con el acto médico y su Historia
Clínica.
El Derecho de Acceso a la Historia Clínica

El usuario
El acceso a la Historia
Clínica se entiende en
El equipo de
Salud todos los casos,
única y
Autoridades judiciales y de exclusivamente para
Salud determinadas por
Ley los fines
legales procedentes,
debiéndose
mantener la reserva
legal.
10. La ruta hacia la Historia Clínica Electrónica: Avances.
La evidencia en los países de la región demuestra lo siguiente:
- Incremento en el uso de los Expedientes Clínicos Electrónicos (ECE)/HCE por
parte de los médicos de atención primaria del 16% en el 2004 al 85% en el
2017.
- El sistema ha llevado a un mayor acceso a la información de salud y a un
aumento en la productividad.
- En la actualidad, la HCE supera a los expedientes impresos respecto a los
cuidados preventivos o de seguimiento.
- Un estudio demostró que las prácticas médicas que utilizaron la HCE
identificaron 29 veces más rápido a los pacientes que requerían de una
atención adicional en comparación con las prácticas que utilizaron métodos
impresos en papel.
 La planeación e implementación de su sistema de
HCE implicó lo siguiente:
• Gobernanza y disposiciones institucionales.
• Conectividad y otros componentes.
• Desarrollo de consensos sobre arquitectura, estándares
e interoperabilidad.
• Participación del público y de partes interesadas.
• Definición de mejores prácticas para la gestión
del cambio .
• Cooperación entre límites jurisdiccionales.
e-QHALI - Está compuesto por:
Avances (Julio 2020)
Gracias
…