Electrocirugía

The SAGES Manual on the Fundamental Use of Surgical Energy (FUSE)

Marco A. Flores Gomez

Médico Residente Cirugía General
Hospital Nacional Dos de Mayo
 Introducción

 La electrocirugía es el uso de corriente alterna (CA) de radiofrecuencia (RF) para elevar

la temperatura intracelular con el fin de lograr la vaporización o la combinación de
desecación y coagulación de proteínas.

 Estos efectos pueden traducirse en corte o coagulación de tejido, esto último

normalmente para lograr la hemostasia, pero también para ocluir estructuras que contienen
luz o para destruir grandes volúmenes de tejido, como neoplasias de tejidos blandos.
Definiciones

 Corriente: es una medida del movimiento de los electrones a través o más allá de un punto del
circuito en un período de tiempo determinado. Se mide en Amperes (Amp)

 Circuito: vía de conexión de componentes eléctricos

 Voltaje. el diferencial de potencia eléctrica creado entre dos puntos en un circuito que determina
con qué presión se "empujan" los electrones dentro del circuito. Se mide en voltios (Volt)

 Impedancia o resistencia. Es la dificultad que presenta una sustancia determinada (por ejemplo,
el tejido o la composición de los cables eléctricos) para el paso de electrones. Se mide en Ohms
(Oh)
 Definiciones

 Circuito directo: Intercambio de electrones

unidireccional y continuo entre dos polos opuestos
(batería)

 Circuito alterno: Intercambio de electrones

bidireccional y cambia de un lado a otro
(tomacorrientes de pared) “polaridad alterna de
circuito”
 Espectro electromagnético (RF)
 60 Hz. Polaridad de salida que funciona la mayoría de electrodomésticos. Despolarizar
células musculares y neurales.

 100 KHz. Las células musculares no pueden despolarizarse

 Principios básicos de electrocirugía
 La electrocirugía requiere la creación de un
circuito eléctrico que incluya los dos electrodos,
el paciente, la ESU (unidad de electrocirugía) y
los cables de conexión

 Unipolar
 Bipolar
 Unidad de electrocirugía (ESU)
 Convierte el CA de baja frecuencia de un tomacorriente de pared (60 Hz) en una
salida de RF de voltaje más alto, típicamente de 300 a 500 kHz

 Pueden producir una serie de formas de onda diferentes que permiten al cirujano
cambiar el impacto de la energía en el tejido objetivo.

 Presentan dos salidas:

 Cut. forma de onda continua y de voltaje relativamente bajo, la salida de la ESU tiene la
forma de una onda sinusoidal

 Coag. es una forma de onda interrumpida, amortiguada y de voltaje relativamente alto.

 El circuito eléctrico

 Tres componentes
 ESU
 Electrodos y cable de conexión
 El paciente
Sistema monopolar

 Incluye:
 Dos instrumentos monopolares separados en el circuito
 Electrodo activo
 Electrodo dispersivo: Placa neutra

 Tejido deseado
 Sistema bipolar

 Incluye:
 Dos electrodos monopolares planos activos: permite
comprimir tejidos
 Tejido deseado
 Permite sellado de vasos hasta un diámetro máximo de 7mm
 Efectos de la temperatura en tejidos

 37ºC. Temperatura corporal normal

 50ºC. Muerte celular en 6 minuos.
 >60ºC. Muerte celular instantánea
 60 a 95ºC. Coagulación blanca
 Desnaturalización d proteínas. Se rompen los enlaces y cuando la temperatura local
se enfría, se reforman ràmidamente formando un coágulo homogéneo: “coagulación”
 Deshidratación o desecación de célular. La célula pierde agua a través de su pared
dañada.
 Esto produce un coágulo blanco homogéneo macroscópicamente, y enlaces de
proteínas que forman una estructura gelatinosa homogénea.
 >100ºC.:
 Conversión lìquido gaseosa a medida que el agua intrascelular hierve en forma de
vapor
 Expansión intracelular masiva, por lo que ocurre una vaporización explosiva de la
célula con nube de vapor, iones y materia orgánica
 >200ºC: Coagulación negra
 Las moléculas orgánicas se descomponen en un proceso llamado carbonización,
creando tejido de apariencia negro-marron.
 Efecto de la corriente alterna en las células

 Conversión de energía electromagnética en energía

mecánica, y ésta en energía térmica mediante fuerzas de
fricción
 En un circuito alterno, con polaridad cambiante, los aniones y
cationes migran a los polos opuestos, oscilando en sincronía con la
polaridad cambiante.
 Si la polaridad es baja (30Hz), la energía incitará despolarización
de músculos y nervios creando potencial de acción (fasciculación
muscular)
 Si es de alta frecuencia (3Mhz), los canales iónicos no
despolarizan, la energía electromagnética se convierte en energía
cinética debido al movimiento de iones en el citoplasma.
 Esta energía cinética se convierte en energía térmica por fricción,
elevando la temperatura intraceular.
 Calentamiento resistivo
 La resistencia del tejido convierte la energía eléctrica de la fuente de
voltaje en energía térmica, aumentando la temperatura del tejiido.
 Efectos tisulares de la electrocirugía

 Corte
 La vaporización lineal forma una incisión del tejido a través de la electricidad.
 Se forma mediante una onda continua de bajo voltaje con alta densidad de
potencia, concentrando la energía en la punta y elevando la temperatura a
más de 100ºC
 Esto provoca una vaporización celular focalizado y creando nube de vapor,
iones y materia orgánica.
 La profundad y extensión real de la lesión de la coagulación depende de
varios factores:
 Electrodo, potencia, tamaño y forma de onda, voltaje máximo, habilidad del
cirujano
 Estudios describen profundidades entre 20 a 30mm
 Efectos tisulares de la electrocirugía

 Coagulación blanca
 A temperaturas de 60 – 95ºC se produce coagulación de
proteínas y deshidratación celular.
 Las proteínas se alteran, pero no se destruyen.
 Al colocar electrodo romo o plano sobre el tejido, la energía
convertirá en calor intgracelular y producirá el efecto de
coagulación instantánea.
 Efectos tisulares de la electrocirugía
 Fulguración o “Spray”
 El tejido se coagula superficialmente mediante arcos
electroquirúrgicos repetidos de alto voltaje que continúan
elevando la temperatura por calentamiento resistivo, alcanzando
niveles de 200 ° C a más.

 Además de la coagulación y desecación, hay descomposición de

moléculas orgánicas, incluido el carbono, que da resultado un
tono oscuro al tejido coagulado, denominado “carbonización”

 El electrodo activo se mantiene a unos pocos milímetros del tejido

a una distancia suficiente para permitir la ionización del medio en
el espacio entre el electrodo y el tejido , lo que producirá una zona
no homogénea de temperatura, que provoca coagulación y
carbonización en capas superficiales de tejido, teniendo
profundidad de 0.5mm
 Medios entre el electrodo y el tejido
 Las moléculas alrededor del electrodo activo
participan en el circuito
 El vapor contiene gran cantidad de iones, lo que la
hace altamente conductora
 La solución salina o la sangre alrededor del electrodo
pueden hacer que funcione como un electrodo
dispersivo, impidiendo su acción.
 El gas argón también promueve la conductividad de
la corriente eléctrica, una característica que aprovecha
el coagulador de haz de argón, instrumento que
permite que se produzcan arcos de salida de alto
voltaje desde una distancia de 1 a 2 cm.
 Fulguración mejorada con el haz de Argón

 El argón interpuesto entre el electrodo y el tejido es un

medio que facilita el arco de la corriente entre el objetivo y
el electrodo activo.

 La corriente ioniza el gas argón que de otro modo sería

inerte, creando una zona de baja impedancia a través del
aire entre el electrodo activo y el tejido.

 Complicaciones:
 Elevar la presión intraabdominal en laparoscopia.
 De producirse instilación directa de gas argón en una vena, se
podría producir embolia gaseosa
 Mecanismo de lesión electroqurirúrgica

 1. Electrodo dispersivo
 Paciente no debe estar en contacto directo con ningún objeto metálico
 La corriente pasaría a través del paciente hacia el objeto de metal,
generando quemadura en zona de contacto
 Es corregido en generación moderna de sistemas con circuitos alternos

 2. Acoplamiento directo
 Ocurre cuando un elemento conductor del circuito forma un arco con
un instrumento fuera del círculo previsto
 Riesgo de dirigir inadvertidamente la corriente hacia el tejido no
objetivo
 Se debe activar en el extremo proximal del fórceps, pordebajo de la
mano del cirujano.
 Mecanismo de lesión electroqurirúrgica

 3. Acoplamiento capacitivo
 Capacitancia: Carga eléctrica almacenada cuando dos conductores
están separados por un dieléctrico no conductor o aislante
 Sólo ocurre con instrumento monopolar
 Ocurre cuando el circuito se completa a través del aislante o no
conductor.
 Riesgos:
 Mayor en laparoscopía. Es mayor en puertos de 5mm que de 11mm.
 Activación antes de que entre en contacto con el tejido
 Cánulas de plásticos

 4. Lesión por activación inadvertida de electrodo

 Mecanismo de lesión electroqurirúrgica

 5. Extensión térmica directa.

 Puede ocurrir cuando una estructura está cerca o unida a la otra por una adherencia u otro
segmento de tejido.
 Muchas lesiones biliares durante la colecistectomía laparoscópica también involucran un
componente de lesión electroquirúrgica.
 Se recomiendan activaciones cortas del electrodo de no más de 2–3 s a la vez para
minimizar el riesgo

 6. Electrocirugía y humo
 El efecto adverso más obvio del humo en el quirófano es la interferencia con la
visualización laparoscópica
 Subproductos de la vaporización electroquirúrgica: vapores tóxicos y cancerígenos cianuro
de hidrogeno, benceno, formaldehído, virus, metahemoblogina y carboxihemoglobina.
 Bisturí Armónico
 Tecnología ultrasónica que permite cortar y coagular tejidos, con menor daño
térmico lateral al tejido.
 El fundamento mecánico es la capacidad de desestructuración de las
proteínas de la membrana celular como consecuencia de la vibración
ultrasónica de un terminal aislado o formando parte de una tijera.
 Los vasos son sellados por taponamiento y coaptación con coágulo de
proteínas desnaturalizadas por transmisión de energía mecánica suficiente
para romper las uniones de hidrógeno
 La vibración de alta frecuencia produce calor por fricción tisular, lo que
fragmenta las cadenas de colágena formando un gel que favorece la
obstrucción de los vasos.
 Útil en seccionar tejidos rico en agua (grasa y vasos sanguíneos) pierde
eficacia en disecar zonas avasculares.
 Permite dividir vasos hasta de 5mm
 Resultados
 Media de desuflaciones por humo fue mayor en ligasure (HS: 0,28 ± 0,49 vs LS: 0,57 ± 0,78)
 Cantidad de sangrada fue mayor en armónico (HS: 110 ± 195,5 vs. LS: 102,5 ± 70 ml)
 Tiempo total de operación fue ligeramente más corto en ligasure (HS: 183.2 ± 47 vs. LS: 165.3 ±
37.1 min)
 Conclusión
 El HS y LS arrojaron datos clínicos similares en LRYGB. El HS tuvo menores tasas de
desinflación inducidas por el humo. La selección de los dispositivos de energía debe basarse en la
preferencia del cirujano y el estado del hospital.
 Resultados
 El tiempo operatorio no difirió entre ambos grupos
 Tasa de complicaciones intraoperatorias y posoperatorias no difieren significativamente entre
ambos grupos

 Conclusiones
 Harmonic® y LigaSure ™ son útiles en la cirugía bariátrica, y estos dos dispositivos de potencia
avanzados son fáciles de usar y pueden reducir la carga de trabajo del cirujano; desde este punto
de vista, la elección del dispositivo energético debe basarse en la preferencia del cirujano y en la
política de costes del hospital.
 Conclusiones
 Los resultados mostraron que LigasureA y UltracisionA son instrumentos útiles para la cirugía
colorrectal laparoscópica sin diferencias significativas en términos de morbilidad intraoperatoria /
postoperatoria y tiempo operatorio. La elección de la técnica a realizar debe ser de acuerdo con la
preferencia del cirujano.
Bibliografia

 Feldman L, Fuchshuber P, Jones D. The SAGES Manual on the Fundamental Use of Surgical Energy
(FUSE). © Springer Science+Business Media, LLC 2012. DOI 10.1007/978-1-4614-2074-3
 Carmen Balagué. Hemostasia y tecnología. Energía. Desarrollo de las nuevas tecnologías.
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 Kirmizi S. et al. Comparison of Harmonic scalpel and Ligasure devices in laparoscopic Roux-en-Y
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 Velotti N. et al. Comparison between LigaSure™ and Harmonic® in Laparoscopic Sleeve
Gastrectomy: A Single-Center Experience on 422 Patients. Journal of Obesity. Volume 2019, Article
ID 3402137, 5 pages
 Rimonda et al. Electrothermal Bipolar Vessel Sealing System vs. Harmonic Scalpel in Colorectal
Laparoscopic Surgery: A Prospective, Randomized Study. @ The ASCRS 2009. Dis Colon Rectum
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 Gracias