CIRUGIA ENDODONTICA
Ruiz Bedoya Raúl
La cirugía endodóntica es el tratamiento de elección
para los dientes que no pueden ser adecuadamente
tratados mediante tratamientos endodónticos
convencionales. El objetivo de éste tipo de cirugía,
consiste en eliminar la enfermedad modificando el
entorno periapical para acelerar el proceso de
reparación, impidiendo recidivas y facilitando la
cicatrización.
La evolución de las técnicas de cirugía endodóntica,
empezó hace más de 4.500 años a manera de drenaje,
y progresó a través de varias etapas. Al principio, los
clínicos hacían resecciones apicales barbáricas y sin
conocimiento de los dientes afectados.
En el decenio de 1950, la cultura científica definió los
objetivos de la cirugía endodóntica, limitando la
cirugía a dientes anteriores y ocasionalmente a
premolares unirradiculares, que eran sellados con
amalgama.
Estudios realizados en ésta época reportaron que el
precipitado electrolítico del carbonato de zinc
contenido en la amalgama producía un grado de
inflamación con destrucción ósea. Estos hechos
llevaron a recomendar para el futuro la eliminación
del zinc contenido en la amalgama
Más adelante entre 1980 y 1990, como resultado de
investigaciones acerca de las propiedades ideales del
material de obturación retrograda, empezó la
revolución en el mercado para ir superando las
propiedades de los materiales.
En la actualidad, la profesión odontológica posee el
conocimiento y la capacidad para efectuar cirugía
endodóntica en casi cualquier raíz en ambos arcos;
además, los avances tecnológicos han desarrollado el
uso del microscopio quirúrgico, el cual provee al
endodoncista las ventajas de magnificación e
iluminación sin dejar atrás el uso del instrumental
microquirúrgico.
La cirugía endodóntica comprende procedimientos
separados como: osteotomía, curetaje, apicectomía y
obturación retrógrada.
INDICACIONES
Necesidad de establecimiento de drenaje
Alivio del dolor
Complicaciones anatómicas del conducto radicular
conductos calcificados
dentículos o calcificaciones pulpares impasables
curvaturas radiculares no negociables
desarrollo apical incompleto con apexificación
fracasada
resorciones radiculares
fenestraciones y dehicencias
Problemas iatrogénicos
materiales no removibles del conducto radicular
escalones que impiden el paso
perforaciones
sobreinstrumentación (vertical)
sobreobturaciones exageradas
dolor postoperatorio persistente
cicatrización no conseguida
Trauma
fracturas radiculares con necrosis pulpar
avulsión dentaria
fractura horizontal del tercio apical
Fracaso de casos tratados endodónticamente con
anterioridad
Conveniencia del tratamiento
accesibilidad y visibilidad
imposibilidad para desinfectar el conducto radicular o
controlar el exudado
exacerbaciones recurrentes
falta de tiempo
presupuesto
Consideraciones periodontales
Necesidad de biopsia
Osteítis apical crónica (granuloma)
Razones quirúrgicas
exposición de ápices durante la cirugía ósea o de
antro.
dientes que dificultan el acceso a zonas quirúrgicas
materiales de obturación del conducto radicular que
se han pasado al antro o cerca de él como resultado de
la obturación
CONTRAINDICACIONES MÉDICAS
Hipertensión severa no controlada
Infarto al miocardio reciente
Endocarditis bacteriana subaguda
Problemas hematológicos no controlados
Osteoradionecrosis en el área programada para
cirugía
Diabetes no controlada
CONTRAINDICACIONES LOCALES
Accesibilidad del sitio quirúrgico
apertura bucal limitada
vestíbulo superficial y línea mucogingival hacia el
cuello de los dientes
proceso alveolar corto
raíces extremadamente largas
exostosis o torus óseos
proceso alveolar ancho o cónico
aparatos dentales
Consideraciones estéticas
cicatrices
tatuaje de la amalgama
Cirugía que afecta condiciones periodontales
bolsas periodontales
dehicencias
falta de encía adherida
combinación de colgajos endodónticos y
periodontales
Consideraciones protéticas
márgenes de coronas
proporción corona-raíz
Consideraciones de entidades anatómicas particulares
paquetes neurovasculares
seno maxilar
piso nasal
frenillos
Colgajos palatinos
Contraindicaciones locales
diente no restaurable
proporción corona-raíz inadecuada
enfermedad periodontal severa e intratable
cuando la permanencia del diente está
contraindicada
inaccesibilidad al sitio quirúrgico propuesto
TIPOS DE INCISIONES
Semilunar
Trapezoidal
Luebke-ochsenbein
Triangular
SEMILUNAR
es una incisión curva, horizontal y con su porción
convexa hacia el borde gingival.
Ventajas:
Es simple de incidir y reflejar el colgajo
Una vez reflejado el colgajo, el operador está en
proximidad del ápice del diente a tratar
Minimiza el área que requiere anestesia.
El nivel del margen gingival que rodea las coronas
protéticas no se modifica
Las dehicencias no patológicas son evitadas
El paciente puede mantener una buena higiene
oral.
Desventajas:
La reducida extensión del colgajo hacen que la
visión y acceso sean mínimos; si la lesión o el ápice
son difíciles para encontrar, esto lo dificulta aún
más.
Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la
incisión puede cruzar el defecto óseo
Puesto que una porción de la incisión se hace en la
encía alveolar, pueden lesionarse vasos sanguíneos
importantes con la consiguiente hemorragia.
Las inserciones musculares y frenillos pueden hacer
modificar la incisión
Se requiere fuerza para retraer el colgajo, lo cual
hace que se rasguen frecuentemente las esquinas
Si la incisión se hace muy cercana al margen
gingival se pueden producir fenestraciones.
Puesto que la incisión atraviesa eminencias óseas
donde el tejido es delgado, generalmente se dejan
cicatrices
Puesto que no existen puntos de referencia para la
reposición del colgajo, el colgajo puede ser estirado de
un lado y quedar colgante del otro al suturarlo
Cuando la incisión y la sutura involucran la mucosa
alveolar que se mueve con el labio normalmente, el
dolor y el retardo en la cicatrización son dos
situaciones frecuentes.
TRAPEZOIDAL
es una incisión horizontal gingival conectada con dos
incisiones verticales.
Ventajas:
El acceso al sitio quirúrgico es excelente.
La tensión en el colgajo suelto se elimina
Es conveniente para el curetaje de más de un diente
y lesiones muy amplias
Puesto que las incisiones tienen buenos puntos de
referencia, la reposición del colgajo se simplifica
La visualización de toda la cara radicular se
incrementa
La técnica facilita el curetaje periodontal y la
alveoloplastía simultáneos cuando son necesarios.
El acceso para reparaciones laterales de la raíz se
incrementa
Tiene un excelente diseño para el tratamiento de
raíces largas o cortas.
Desventajas:
La elevación del colgajo es difícil de iniciar.
El aporte sanguíneo del colgajo se disminuye, lo
que ocasiona necrosis y desprendimiento.
Las fibras gingivales son rasgadas lo que resulta en
fenestraciones o formación de bolsas periodontales
si es que una dehicencia no patológica es
descubierta
Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a
cambios en el nivel de la encía marginal alrededor
de las coronas protéticas.
La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha
alrededor de los dientes.
La higiene oral es difícil de mantener.
LUEBKE-OCHSENBEIN
Es un colgajo semilunar o trapezoidal modificados,
con una incisión horizontal festoneada y dos
incisiones verticales liberatrices.
Ventajas:
Es simple de incidir y reflejar el colgajo.
Una vez reflejado, el cirujano tiene un buen acceso
al ápice del diente a tratar.
El nivel del margen gingival que rodea las coronas
protéticas no se modifica.
Las dehicencias no patológicas son evitadas
El sitio quirúrgico se visualiza fácilmente y el
acceso es excelente
Se requiere mínimo esfuerzo para retraer el colgajo
Puesto que tiene puntos de referencia buenos, el
colgajo es fácilmente reposicionado.
El paciente puede mantener una buena higiene oral
Desventajas:
Si el cálculo del tamaño de la lesión no es preciso, la
incisión puede cruzar el defecto óseo
Las esquinas agudas donde las incisiones verticales
tocan la horizontal, pueden necrosarse y
desprenderse
Las inserciones musculares y los frenillos presentan
obstáculos anatómicos que requieren
modificaciones del componente horizontal
Si la incisión se hace muy cerca del margen libre de
la encía, se pueden producir fenestraciones
Siempre que existen dos incisiones verticales, el
aporte sanguíneo del colgajo está disminuido
La sutura es difícil porque la aguja debe pasar del
colgajo hacia una encía fuertemente adherida y
delgada
Las cicatrices son probables.
TRIANGULAR
es una incisión horizontal en la cresta gingival y una
incisión vertical liberatriz.
Ventajas:
La posibilidad de cruzar la lesión con la incisión se
elimina
La técnica facilita simultáneamente el curetaje
periodontal y la alveoloplastía cuando es necesaria
Provee buen acceso para las reparaciones
radiculares laterales.
Es un buen diseño para el tratamiento de raíces
cortas
El colgajo es fácilmente reposicionado porque la
encía tiene puntos de referencia básicos y el error
en la posición es casi imposible
El aporte sanguíneo del colgajo está a su máximo.
Desventajas:
La retracción es difícil de iniciar
Las fibras gingivales son rasgadas, lo que resulta en
fenestraciones o formación de bolsas periodontales,
si es que una dehiscencia no patológica es
descubierta.
Las incisiones vertical y horizontal deben ser
amplias para llegar a los ápices de raíces largas
A medida que la tensión del colgajo aumenta, se
requiere más fuerza en la retracción lo que puede
resultar fatigante y dañino
La extensión de la incisión vertical para disminuir
la tensión puede involucrar el surco vestibular
causando adolorimiento y retardo en la
cicatrización
Las adherencias gingivales son alteradas, llevando a
cambios en el nivel de la encía marginal alrededor
de las coronas protéticas
La sutura puede ser difícil porque debe ser hecha
alrededor de los dientes
La higiene oral es difícil de mantener.
