ORGANOFOSFORA
DOS
JAIR ENRIQUE NARVAEZ CAMPOS
EMERSON DARIO BRAVO URBANO
EDUARDO EMILIO QUIROGA
histora
1988 Irag (Irán / Los Kurdos)
1991 Golfo Pérsico (Sarín)
1994 Matsumoto Japon (Sarín)
1995 Tokio (Sarín)
25/NOV/1967 Chiquinquira (Cundinamarca)
1970 Puerto López
1977 Pasto
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
(ANTICOLINESTERASICOS)
Organofosforados (Esteres de Ac. Fosforico
o Fosforotioico)
Carbamatos (Esteres de Ac. Carbamico)
DEFINICION
los organofosforados son un grupo de químicos usados
como plaguicidas artificiales aplicados para controlar
las poblaciones plagas de insectos.
Los organofosforados son sustancias orgánicas de
síntesis, conformadas por un átomo de fósforo unido a 4
átomos de oxígeno o en algunas sustancias a 3 de
oxígeno y uno de azufre. Una de las uniones fósforo-
oxígeno es bastante débil y el fósforo liberado de este
“grupo libre” se asocia a la acetilcolinesterasa.
ORGANOFOSFORADOS
R1/R2
X
•Alquilicos
•Alcoxi •Halogeno
•Ariloxi •Cianuro
•Amido •Tiocianato
•Mercaptano •Fenoxi
•Tiofenoxi
•Directos, •Fosfato
con oxigeno •Carboxilo
o azufre.
PLAGUICIDAS ORGANOSINTETICOS
90% de los plaguicidas en Colombia.
• 16% insecticidas: Neurotoxicos
• Organofosforados
• Carbamatos
• Piretroides
• Organoclorados
• N, N Dietiltoluamida (DEET)
• Huila 95% autolisis: anticolinesterasicos
(Metrifonato)
TOXICOCINÉTICA DE LOS PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS
VÍAS DE ABSORCIÓN
DIGESTIVA RESPIRATORIA CUTÁNEA
TOXICOCINÉTICA DE LOS PLAGUICIDAS
ORGANOFOSFORADOS
VÍAS DE ELIMINACIÓN
ORINA HECES AIRE
TOXICOCINETICA
Liposolubles
No ionizados
Absorción: dérmica, inhaladora y digestiva
Eliminación renal: hidrólisis con esterasas y
conjugación con glutatión
Eliminacion tota: 48h – semanas.
EXPOSICION ABSORCION •Escroto METABOLISMO
Oral •Axilas
Accidental •Cuero
Dérmica cabelludo Hepatico
Ocupacional Conjuntival •Frente
•Cara CYP-450
Espectadores Parenteral •Dorso de las monooxigenasa
Rectal manos
Publico en general •Palmas EXCRESION
Inhalatoria
•Antebrazos Renal
Pranitrofenilos
Suicida
paranitrofenol
Principio Activo Grupo Toxicidad Uso Nombre comercial
DIMETOATO OF CAT – II INSECTICIDA AGRIXON SL
METIL PARATHION
OF CAT – I INSECTICIDA AGROMETIL
AZAMETIPHOS OF CAT – III INSECTICIDA ALFACRON
METILPIRIMIFOS OF CAT – IV INSECTICIDA ARRIERAFIN
METRIFONATO OF CAT – I INSECTICIDA NEGUVON
PROPOXUR CARB. CAT – II INSECTICIDA BAYGON
I Nitrógeno cuaternario Mas potentes y No insecticidas
tóxicos
II Átomo de flúor Gases nerviosos Sarin, dimefox,
mipafox
III Halógeno diferente al flúor o grupo Gases nerviosos Tabun
ciano o tiociano
IV Grupo alquilo, alcoxi, alquiltio, arilo o Insecticidas
heterociclo
Curso Clínico
Durante la intoxicación colinérgica aguda el
paciente puede desarrollar:
1. Pancreatitis
2. Elevación de la temperatura
3. Después de diez días puede presentar:
Fatiga, letargia, irritabilidad, falla de la
memoria.
1) Muscarinicos/ Postganglionares/
Parasimpaticos:
• Glandulas exocrinas: • Incontinencia fecal
• Salivacion • Sistema cardiovacular:
• Lagrimacion • Bradicardia
• Transpiracion • Hipotension
• Ojos: • Vias respiratorias:
• Miosis (puntiforme reactiva) • Broncorrea
• Ptosis palpebral • Rinorrea
• Vision borrosa • Broncoespasmo
• Tubo digestivo: • Tos
• Nauseas y vomitos • Disnea
• Colicos abdominales • Vejiga
• Diarrea • Incontinencia urinatia
• Tenesmo rectal
2) Receptores nicotínicos delas fibras
del SNA parasimpático y simpático A
nivel de:
Sistema cardiovascular produce:
• Taquicardia
• HTA
3. Los receptores nicotinicos de las
fibras motoras somaticas a nivel de:
Musculo estriado produce:
Fasciculaciones musculares (parpados,
musculos faciales finos)
Calambres
Debilidad muscular incluye músculos
de la respiración
paralisis
4. Los receptores de acetilcolina del
cerebro a nivel de:
SNC Produce:
Somnolencia Respiracion de
Letargia Cheyne stokes
Fatiga Crisis convulsivas
Confusión mental Depresion de los
centros
Inhabilidad para respiratorios
concentrarse
Coma
Temblores
SINDROMES DE INTOXICACION
POR ORGANOFOSFORADOS
Agudo -12h
SINDROME NICOTINICO
M: Debilidad muscular y fasciculacion
A: Aumento de la actividad de la medula
adrenal
T: Taquicardia
C: Calambre del musculo esquelético
H: Hipertensión
SINDROME MUSCARINICO
D: Defecacion
U: Urinacion
M: Miosis
B: Bradicardia
B: Broncoespasmo
E: Emesis
L: Lagrimacion
S: Salivación
Complicaiones posteriores a crisis
colinergica aguda:
SINDROME INTERMEDIO:
Padecimieno de tipo paralitico
Aparece 6-24-96h
Clínica: debilidad muscular principalmente en
cuello, MS, respiratorios y pares craneanos
motores.
Requiere ventilacion mecanica
No responde a tratamiento con atropina o a las
«oximas»?
Neurotoxicidad tardia
Aparece 1-5 semanas despues de la crisis
colinergica aguda.
Clinica: flacidez inicial, calambres en
pantorrilla, ataxia, hiporreflexia, con posterior
cambios a :
Espasticidad hipertonicidad, hiperreflexia,
clonus.
Síndromes tardío que afectan la esfera
conductual y cognoscitiva
Aparecen 2-3 semanas despues de la
exposicion
Inhibe la esterasa neurotoxica.
SINDROME NEUROLOGICO
Caracterizado por ansiedad,
intranquilidad, confusión, coma,
convulsiones
MECANISMO DE ACCION
PARACLÍNICOS
• Hemograma:
• Uroanálisis
• Electrolitos
• Glicemia
• Amilasas
• ECG
• Rx de Torax
TRATAMIENTO
A)Medidas Generales:
a) Proteccion del personal
b) Medidas generales de soporte (ABC)
•Vias aéreas, Secreciones, oxigenar
a) Descontaminacion dermica
b) Descontaminacion gastrointestinal
c) Catarsis
d) Carbón activado
e) Anticonvulsivantes
f) Antiarritmico
TRATAMIENTO
B) Medidas específicas
a) Atropina
b) Reactivadores de la colinesterasa
cloruro de pralidoxima (Contrathion)
Cloruro de obidoxima (Toxogonina)
DOSIS EFECTOS
0.5 mg Disminución leve de la frecuencia cardiaca, cierta sequedad bucal,
inhibición de la sudación
1.0 mg Sequedad bucal definida, sed, taquicardia ocasionalmente
precedido de bradicardia,; dilatación pupilar leve.
2.0 mg Frecuencia cardiaca rápida; palpitaciones, sequedad bucal
notable, pupilas dilatadas, visión cercana un tanto borrosa.
5.0 mg Todos los síntomas mencionados, pero en grado notable,
dificultad para hablar y deglutir, inquietud fatiga, cefalalgia, piel
seca y caliente, dificultad para orinar, reducción del peristaltismo
intestinal
10 mg y más Los síntomas mencionados pero mas notables aun, pulso rápido y
débil, iris prácticamente obliterado, visión muy borrosa, piel
enrojecida, caliente seca y de tonalidad escarlata, ataxia,
inquietud, excitación, alucinaciones, delirio y coma
TRATAMIENTO
C)Medidas controvertidas
a) Alcalinizacion del suero con bicarbonato de
sodio pH (7.5)
b) Difen hidramina
c) Transfusion de sangre fresca
CASO CLINICO
25/12/2010/14:05
Sexo: Masculino.
Regular estado, diaforesis,
Edad: 31 años. somnolencia y relajación de
O
esfínter, broncorreico, miotico,
S S
estertores y roncus,
E A
Estado en que llega: consiente. fasciculaciones.
R I
G N C
Consulta por: N
ingestión SV=
I GE
voluntaria de “Triclorfon”
TA:104/72
Tº:36.5ºC
hace 90min.
U R FC:92
FR:20
ORDENES MEDICAS
Monitoria continua. Pralidoxima 2g IV diluidos
O2/CN 3 L/min 200cc SSN pasar 1 hora
Cabecera 45º Baño corporal sin jabón 3
veces dia
SNG
Interconsulta UCI
Lavado gástrico según
protocolo Hoja neurologica
Carbón activado 60g/SNG 3 Sonda vesical
dosis y suspoender Manipular con guantes
Manitol 200cc/ SNG dosis Nota MI c/2h
única
Atropina 1 g IV ahora.
Atropina 10amp+90cc SSN A
25/12/2010/20:00
SV= TA:117/87
FC:110
Somnoliento, miotico, fuerza muscular 3/5
predominio distal.
SSN 0.9% bolo 500cc ahora
Vigilar patron respiratorio
Tomar GA y electrolitos a las 05:00
25/12/2010/22:00
Dificultad respiratoria y adnea.
Ventilacion mecanica
MDZ 6mg IV
Infusion MDZ 4mg/h
Infusion de fental 2mg/kg/h
Atropina infusion titular FC: 90-100
Resto igual
26/12/2010/7:30
SV= TA:85/55
FC:62
Pupilas 4mm reactivas, mucosas secas,
conjuntivas rosadas, somnoliento, roncus,
bradicardia.
1amp IV bolo = FC:80
No pralidoxima en farmacia.
Soporte en UCI.
ORDENES MEDICAS
Soporte grupo nutricional Sulfato de Mg IV
Cabecera 30º 1amp/12h
Ventilación mecánica Bisacodilo 5
mg/VO/noche
Infusión de atropina
50amp en 50cc a 10cc/h Carbon activado por SNG/
cada 8h
Omeprazol 20mg/SNG/dia
Baño por turno
SSN 0.9% a 150cc/h
Glucometrias cada 6h
DAD 10% a 30cc/h
Monitoreo en UCI
Gluconato de Ca IV 1
amp/8h Infusion de fental
midazolan 10cc/h
26/12/2010/08:00
Hiperrreflexia, clonus agotable MI, debilidad
muscular proximal y distal marcada, fasciculaciones
en muslo, taquicardico.
Acidemia respiratoria.
Sobreatropinizacion, signos de hipertermia maligna.
Urgente pralidoxima, y manejo con diazepam.
No se considera necesario el uso de
“difenhidramina”.
ORDENES MEDICAS
Cabecera 45º Titular atropina FC:70-90 / PAM
>65mmHg
Ventilacion mecanica
Enoxaparina 40mg SC/dia
Ejuages orales con clorhexidin 3/dia
Terapia fisica (RT)
Iniciar nutricion temprana
Gases arteriales de control, CPK total
Dejar carbon activado dosis multiples
y MB, amilasa
X 48horas dialisis gastrointestinal,
30g+90cc H2O/ SNG c/6h “no dar Monitoria de paciente critico
siguiente dosis sin deposicion”.
Continuar seguimiento diario por
Manitol 20% 300cc/SNG/dosis unica toxicologia clinica
500cc SSN destetar atropina a Glucometrias c/6h
12mg/h
Continuar con baños con medidas de
Pralidoxima 2g + 100cc SSN pasar en bioseguridad
30min
EKG diario – QTc
Suspender infusion de midazolan
Diazepam 5mg IV c/8h
27/12/2010/20:00
Fiebre, inestabilidad hemodinamica y
soporte ventilatorio.
Apoyo con dopamina 100cc/h
Infiltracion pulmonar, se incicia Unasyn
3g IV c/6h
28/12/2010/12:05
Instalacion de cateter venoso central.
RX torax
2/12/2010 noche
Estable
Roncus en ambos campos pulmonares
29/12/2010/09:30
Continua soporte ventilatorio
Secresiones sanguineopurulentas, marcada debilidad musculos
faciales oculomotores flexores del cuello, sialorrea, broncorrea,
peristaltismo lento, flebitis en antebrazo derecho, no eleva
extremidad >3seg, cuadriparesia proximal y distal con
hiperreflexia
Bromuro de hipratropio 8puffs c/8h
Atropina 0.1mg/h
Suspender carbon activado
Suspender sulfato de Mg
Suspender baño intensivo
29/12/2010/17:00
Gases arteriales 20:00
Monitoreo UCI
Igual nutricion
Posible extubacion mañana
29/12/2010 30/12/2010/12:20
Hipokalemia: 2.99mmol/L
Paresia facial
No extubacion
Cuadriparesia proximal y distal
Dolor abdominal
Amilasa
Eco abdominal
Bromuro de hiosina 1amp IV c/6h
Terapia fisica y rehabilitacion
Reposicion de K. 140 mEq en 30 min y continuar a 15cc/h
30/12/2010/20:00
Mejoria de la fuerza muscular 4/5, levanta
pierna 15s/45°
Katrol 20mEq pasar en 30min
Retirar CVC
Vena periferica SSN 500cc
Intentar extubar en la mañana
31/12/2010/16:00 31/12/2010/20:30
Precedex 8cc/h Fuerza 5/5
(0,5mEq/Kg/h) Alcalosis metabolica
Metoclopramida 10mg Retirar ventilacion
IV/12h mecanica
Terapia respiratoria O2 suplementario
01/01/11/08:00
Roncus y estertores bilaterales Katrol infusion 10cc/h
Fuerza 4/5 Omeprazol 20mg VO/dia
FR: 31 Gluconato de calcio1amp IV c/6h
FC:101 Bisacodilo 5mg VO/dia
TA: 146/91 Clexane 40mg SC/dia
Broncorrea Unasyn 3g IV c/6h
Soporte y nutricion Metoclopramida 10mg IV c/12h
Terapia respiratoria Glucometria c/6h
Terapia fisica Rx torax
O2 por ventury 35% Katrol 20mEq IV/1 hora
SSN 0,9% 50cc/h
02/01/2011/07:00 03/01/2011/09:01
Tos y expectoracion verdosa
Salida a piso 6
Fuerza y sensibilidad 4/5 Dieta blanda
Ayer episodio febril de 38.2°C Cabera 30°
Omeprazol Oxigeno por ventury 50%
Enoxaparina Ion K 10cc c/12h VO
Dia 7 de ampicila sulbactam Gluconato de calcio 1amp c/12h
Suspender bisacodilo Enoxaparina 40mg SC/dia
Suspender metoclopramida Ampicilina sulbactam 3g c/6h
Retiro SNG Amitriptilina 25mg VO/noche
Omeprazol 20mg VO/dia
04/01/2011/08:00
Traslado 6 piso
Dieta blanda
Cabecera 30°
Destete de O2 a canula nasal
Ion K 10cc c/8h VO
Gluconato de calcio 1amp c/12h
Enoxaparina 40mg SC c/24h
Ampicilina sulbactam 3g c/6h
Amitriptilina 25mg VO noche
Omeprazol 20 mg/dia VO
