CASO
CLÍNICO
Docente: Hector Paucar Sotomayor
Estudiante: Tisoc Herrera, Yubetsy Melissa
01.
Anamnesis
Anamnesis
Sexo Femenino
Edad 72 años
Antecentes Hipertensión arterial de 30 años de evolución
tratada con enalapril 10 mg cada 12 horas.
Fecha de ingreso 20/10/20
Hora de ingreso 12:00 pm
Tiempo de enfermedad: 4 días
Forma de inicio: Brusco
Curso de enfermedad: Progresivo
Síntomas principales:
• Dolor abdominal
• Náuseas
• Vómito
• Fiebre
Relato de la enfermedad:
Paciente refiere que hace 4 días tuvo dolor abdominal
súbito, de carácter transfictivo, constante, en intensidad
de 8/10, con predominio en epigastrio y hemicinturón
izquierdo, con irradiación hacia hombro izquierdo y
espalda. El dolor aumenta al comer y al movimiento, no
alivia a la ingesta de analgésicos ni en ninguna
posición, concomitante con náuseas y un episodio de
vómito de contenido gástrico, presenta fiebre de 38,3
ºC en las 6 horas antes de su ingreso al hospital.
Funciones biológicas
Apetito: - Disminuido (2 veces al día)
Sed: - No refiere
Color amarillo ámbar, sin espuma ni otras
Orina: alteraciones, no reducción del ritmo de diuresis
Deposiciones: No alteración en frecuencia ni consistencia
Sueño: Disminuido ( 5 horas)
02.
Examen Físico
Examen Físico
T°: 38,3 °C FC: 91
lpm FR: 23 rpm
Sat: 95 %
Piel y mucosas : Coloración ictérica ++/+++, en piel y tegumentos.
Abdomen: Dolor a la palpación superficial y profunda con predominio en
mesogastrio y epigastrio, no se palpa masas ni visceromegalias y ruidos
hidroaéros disminuidos.
Murphy (+), Rebote (+).
03.
Diagnóstico
Diagnóstico
● Síndrome doloroso abdominal
○ Colecistitis
○ Pancreatitis
● Sindrome Icterico
○ Icterica posthepática
● PANCREATITIS AGUDA
○ Por el dolor abdominal súbito, de carácter transfictivo, constante, en intensidad de 8/10, con
predominio en epigastrio y hemicinturón izquierdo, con irradiación hacia hombro izquierdo
y espalda. El dolor aumenta al comer y al movimiento, no alivia a la ingesta de analgésicos
ni en ninguna posición, concomitante con náuseas y un episodio de vómito de contenido
gástrico, y por la fiebre que presenta el paciente.
● SÍNDROME ICTERICO
○ Se da por la inflamación de la cabeza de páncreas por la obstrucción
04.
Plan de trabajo
PLAN DÍAGNÓSTICO
VALORACIÓN EXÁMENES EXÁMENES
HEMODINÁMICA LABORATORIALES IMAGENOLÓGICOS
• Hemograma completo • Radiografía de tórax y
• PCR abdomen
• Perfil pancreático • Ecografía abdominal
• Amilasa • TC abdominal
• Lipasa
• Tripsinógeno
• Elastasa
• Glucosa
• Bioquímica sanguínea
• LDH
• AST
• Gases y electrolitos
• Examen de Orina
05.
RESULTADOS
LABORATORIALES
EXÁMENES AUXILIARES
Valor Obtenido Valor normal
Leucocitos 13,000 mm3 6.000 y 10.000/ mm3
Neutrófilos 85% 55 - 65%
Segmentados 80% 55 – 65%
Linfocitos 12% 25 – 35%
Glucosa 74mg/dl < 120 mg/ dL
BUN 16 mg/dl 8a 20 mg/dL
Albumina 3.5 g/dl 3,5 a 5,4 g/dL
K 2.70 3.7 a 5.2
EXÁMENES AUXILIARES
Valor Obtenido Valor normal
Colesterol 218 mg/dL 150 – 199 mg/dL
TP 13 S 11 – 13 s
TGO-AST 131 U/L 15 – 37 U/L
TGP-ALT 235 U/L 30 – 65 U/L
BT 3.40 mg/dl 0.2 – 1.9 mg/dL
BD 1.9 mg/dl 0 – 0.3 mf/dL
BI 1.50 mg/dl 0.1 – 0.5 mg/dL
GGT 195 UI/L 8 – 78 U/L
FA 329 U/L 44 a 147 U/L
Amilasa 491 U/L 0 – 130 U/L
● TC multifásica en fase arterial,
● Se muestra dilatación de la vía biliar, la dismorfismo con múltiples septos hacia el
presencia de barro biliar, litiasis vesicular interior de la vesícula biliar.
BISAP
05.
Plan de Tratamiento
DESHIDRATACIÓN DOLOR PANCREATITIS
Solución Ringer lactato Meperidina 1 mg/kg Nutrición enteral (sonda nasogástrica o
nasoyeyunal)
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Y PROMOCIÓN DE LA
INFECCIÓN
SALUD
Interconsulta a:
Ceftriaxona 1g/24 hrs Dieta equilibrada gastroenterología
Metronidazol 500 mg/24 hrs Consulta médica mensual Cirugía
GRACIAS!
