ENFERMEDADES

DEGENERATIVAS – CASO
CLÍNICO
 ANAMNESIS Paciente sin antecedentes
aparentes, refiere que en
forma progresiva nota
 Mujer
trastornos de la marcha, luego
 68 años se agrega torpeza en las
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: no refiere con
exactitud manos y con el correr de los
 CURSO: progresivo
 MOLESTIA PRINCIPAL: Atrofia muscular en meses nota atrofia muscular
ambas manos
 
en ambas manos, agregado
  alude que “sus actividades
diarias estaban alteradas”
 EXAMEN REGIONAL
 
 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO. COLUMNA Y
EXTREMIDADES: Síndrome cervicomedular
Huesos: sin evaluar Mielopatía cervical por compresión
Músculos: atrofia de los músculos de la mano. crónica: paraparesia espástica progresiva
Articulaciones: no refiere con hiperreflexia en miembros inferiores,
  babinski (+). Atrofia de musculatura de
 SISTEMA NERVIOSO mano.
Estado de conciencia sin especificar
Actitud y bipedestación : marcha inestable. no se Síndrome piramidal(moto neurona superior)
apoya de andador Espásticidad, hiperreflexia, babinski (+),
Reflejos: Babinsky (+), Hoffmann(+), reflejo radial Hoffman (+)
invertido (+) hiperreflexia y espasticidad.
signo de Lhermitte(+)
En las manos : el signo de “escape” y el signo de
“agarre y liberación” Síndrome medular anterior
No se le detecta ni disartria ni disfagia,reflejo
maseterino normal.
 COLUMNA VERTEBRAL

33 vértebras durante la etapa fetal y en la niñez (7 cervicales +

12 torácicas + 5 lumbares + 5 sacras + 4 del cóccix)
 Los condrocitos del platillo cartilaginoso (PC) están células del disco intervertebral son biológicamente
estrechamente relacionados con los del cartílago activas y están involucradas en la producción de
articular, proteoglicanos (PG), colágenos y enzimas que
influyen en la formación y remodelación de la matrix
extracelular
fibroblastos2 fibrocondrocitos

Notocorda , desapareciendo entre

los 4 y 10 anos, ˜ : células
condrocitos del cartílago articular

síntesis macromolecular

degradación
Mesénquima
tiene un número muy escaso de células

Densidad promedio 5.500 células/mm2 y desciende con la edad : necrosis , apoptosis y senesecencia
A) El disco intervertebral está sometido a fuerzas de distinta
naturaleza: presión hidrostática (1), de rotación y cizallamiento
(2 y 3) que modifican la forma del disco y consecuentemente de
la matriz extracelular que se encuentra en torno a los
condrocitos.

B) La matriz extracelular está formada por proteínas fibrilares

(1) de colágenos y elastina sobre todo, y de otros componentes
como agrecanos (2), glicoproteínas, etc. Las fuerzas que actúan
sobre el disco intervertebral deforman, estiran o acortan las
proteínas fibrilares y hacen que los agrecanos estén más o
menos hidratados.

C) Las proteínas deformadas de la matriz extracelular

trasmiten la fuerza a la membrana bien directamente (1) o por
medio de proteínas de adhesión (2). En ambos casos la fuerza
se transmite por el citoesqueleto (3) hacia el núcleo, o se
activan canales específicos (4) sobre todo de Ca2+ y Na+. El
resultado final es una modificación en la expresión génica de
la célula.
VASCULARIZACIÓN :
• una red de vasos sanguíneos que
penetran hasta el tercio externo del
Anillo fibroso (vasos marginales)
• vasos axiales que penetran el
cartílago de los Platillo
Cartilaginoso desde la vecindad de
los cuerpos vertebrales
• Desaparece a los 15-20 años :
Osmótico
• presión osmótica y la presión de
carga estén en equilibrio.
 O2 en el Nucleo Pulposo

VOLUMEN DE FLUIDO
metabolismo anaerobio con
acumulación de ácido láctico y
pH bajo METABOLITOS DE BAJO PESO
MOLECULAR

sistema osmótico ACTIVIDAD FÍSICA

de difusión pasiva
 V I A P I R A M I D A L O C O RT I C O E S P I N A L

FIBRAS FIBRAS
CORTICOESPINALES CORTICONUCLEARES

Capa 5 de la
corteza cerebral

CORTEZA MOTORA PRIMARIA (ÁREA 4) y LA CORTEZA PREMOTORA (ÁREA 6). Además del GIRO
POSCENTRAL (CORTEZA SOMATOSENSORIAL; ÁREAS 3, 1 Y 2) y LA CORTEZA PARIETAL ADYACENTE
 FIBRAS
FIBRAS
CORTICONUCLEARES
CORTICOESPINALES

BRAZO POSTERIOR CAPSULA

INTERNA RODILLA DE LA
DE LA CAPSULA CAPSULA INTERNA
INTERNA

MESENCÉFAL III oculomotor

TERCIO MEDIO O común(Edinger Westphal)
JUNTO CON LA VIA IV PATÉTICO O
CORTICONUCLEAR TROCLEAR(TROCLEAR )
 FIBRAS FIBRAS
CORTICOESPINALES CORTICONUCLEARES

se separan de su superficie V Trigémino : Núcleo

principal sensorial ,espinal  ,
ventral y se fragmentan en
mesencefálico , del trigémino
fascículos mediante fibras VI Oculomotor externo Núcleo
pontocerebelosas transversales. PROTUBERANCI
Abducens
A VII Facial Núcleo facial, 
solitario, salivar superior,[núcleo
lacrimonasal]

el bulbo raquídeo tienen fibras

para el núcleo ambiguo
(IX,X,XI))Y núcleo del hipogloso y
es ahí donde dejan de terminar
En el bulbo raquídeo, las fibras
CORTICOESPINALES residuales
forman, la pirámide, que es visible
como una columna longitudinal
prominente en la superficie ventral de la
médula

plano medio en la decusación motora

(decusación de las pirámides)

75-90% Cruzan sin cruzar

continúan
caudalmente

TRACTO
TRACTO CORTICOESPINAL
CORTICOESPINAL
LATERAL
VENTRAL
 TRACTO CORTICOESPINAL LATERAL TRACTO CORTICOESPINAL
VENTRAL
desciende en el funículo lateral a lo largo de la Desciende en el funículo ventral,disminuye a medida
mayor parte de la médula espinal hasta que desciende y, por lo general, desaparece por
aproximadamente el cuarto segmento sacro. completo a los niveles del cordón torácico medio.
Ocupa un área ovalada, ventrolateral al asta
dorsal y medial al tracto espinocerebeloso
dorsal.

Cerca de su finalización, la mayoría de las fibras del

tracto cruzan el plano medio en la comisura blanca
ventral para sinapsis en las neuronas contralaterales.
 Terminan contralateralmente en las INTERNEURONAS en
las partes laterales de las láminas IV-VI
 Partes lateral y medial de la lámina VII
 También se distribuyen a la lámina VIII bilateralmente.
 Los terminales también están asociados con grupos de
células neuronales motoras contralaterales en la lámina IX,
en el grupo dorsolateral y en las partes laterales de los
grupos central y ventrolateral
 VIAS
EXTRAPIRAMIDALES

TRACTO RETICULOESPINAL
 El tracto reticuloespinal pontino se origina en el tegmentum pontino.
 El tracto reticuloespinal medular surge del núcleo gigantocelular, dorsal al
complejo olivar inferior.

Terminan en :
 lámina VIII
 Las partes central y medial de la lámina VII
 Partes laterales de las láminas VI y VII
 Directo a neuronas motoras
 TRACTO
VESTIBULOESPINAL
Ubicación : parte lateral del piso del cuarto ventrículo, al nivel de
la unión pontomedular.

tractos vestíbulo espinales lateral Tracto vestibular espinal medial

núcleo de Deiters núcleo vestibular medial

periferia de la sustancia contiene fibras cruzadas y no

blanca espinal ventrolateral, cruzadas, y no se extiende más allá
y migra hacia la parte medial del nivel del cordón torácico medio
del funículo ventral a niveles
espinales más bajos

parte medial del asta ventral en la segmentos del cordón cervical, lámina
lámina VIII y la parte medial de la VIII y la parte dorsal adyacente de la
lámina VII. lámina VII.
 Via piramidal : control del movimiento, el tono muscular y la postura,
la modulación de los mecanismos reflejos espinales y la modulación
de la transmisión de información aferente a niveles superiores.
También median el control sobre las neuronas autónomas espinales

El tracto reticuloespinal
pontino excitador de los
Los núcleos vestibulares músculos antigravedad.
ejercen una fuerte influencia El tracto reticuloespinal medular
excitadora sobre los músculos inhibe los músculos
antigravedad a través de los antigravitatorios. Los tractos
tractos vestibuloespinales reticuloespinales normalmente
medial y lateral. funcionan de manera
coordinada y equilibrada para
controlar el tono muscular

neuronas motoras α como las γ

 ARCO REFLEJO

órgano sensorial
receptor sensorial

neurona aferente

sinapsis en un
ganglio simpático

neurona eferente

tejido efector

los reflejos se clasifican en: reflejos monosinápticos, los cuales consisten en una sola sinapsis entre las neuronas aferente y
eferente y son característicos del reflejo miotático o de estiramiento muscular (REM) el músculo esquelético, es estirado y
contraído. sin la presencia de alguna interneurona En los reflejos polisinápticos, el número de sinapsis varía de dos a varios
cientos.
Zona gris es el centro
de integración de los
reflejos medulares

Interneuronas

Células de Renswan

Motoneuronas

ALF GAMA
A
Se ramifican e inervan Inervan las fibras
muchas fibras musculares , interfusales de los
A alfa músculos (Huso muscular)
 Señal sensorial para el reflejo REFLEJO MIOTÁTICO
de estiramiento se origina en
los usos musculares

Fibras
intrafusales

Las extrafusales están en Axones sensitivos de gran

Fibras intrafusales :
paralelo con las intrafusales y diámetro I y II (Axones mas
Fibras de cadena y
están intervado por grandes de los nervios
bolsa nuclear
motoneurona alfa periféricos)
Estiramiento impuesto
sobre el músculo

Deforma las fibras Motoneurona Gama reduce la

musculares intrafusales excitabilidad del huso muscular
 Las neuronas sensitivas
también inervan a las
interneuronas , forman
conexiones inhibitorias
con los músculos
antagonistas

Sinercia de
los músculos

Las neuronas Justo en el asta ventral de la

sensitivas llegan a médula espinal , envían
las motoneuronas señales al mismo musculo y
alfa musculos adyacentes

PERMITE MANTENER EL TONO MUSCULAR ,firmeza de Señal eferente es

los músculos devuelta al músculo
 VA DESDE EL RECORRIDO DE LA CORTEZA A LA
LA MOTOENURONA SUPERIOR : MEDULA ESPINAL (COMPRENDIENDO FIBRAS TANTO
LA VIA CORTICONUCLEAR Y LA VIA
CORTICOESPINAL)

DESDE LOS NUCLEOS DE LOS PARES CRANEALES Y

MOTONEURONA INFERIOR : NEURONAS QUE SE ENCUENTRAN EN EL HASTA
LATERAL.

daño en la motoneurona superior , dejara de enviar laa

señales , generando que la motoneurona empiece a tener
actividad autonómica y es influenciada por los husos
musculares que llegan , exacerbando los reflejos de
estiramiento muscular , también se ve influenciado por los
otros vías extrapiramidales : Retículo espinal y Vía vestíbulo
espinal .Entonces es por ello que la paciente presenta
hiperrreflexia.
HIPERREFLEXIA ESPASTICIDAD BABINSKI
extrapiramidales : Retículo
Moto neurona Lesión de la moto espinal y Vía vestíbulo
inferior esta libre neurona superior espinal

Espasticidad
inicial ,luego
hipotonía

Atrofia progresiva
debido a la atonía
 BASE DE DATOS
1. Mujer, de 68 años.
2. Trastorno no de la marcha. ¿ CUAL NIVEL ANATÓMICO DE LA LESION? :
3. Torpeza de MS. [Link] X
4. Atrofia muscular en ambas manos. [Link]éfalo X
5. Dificultad para su actividad diaria. [Link] Cerebral ( Mesencéfalo, Protuberancia, Bulbo) X
6. Hoffman (+). 4.Médula espinal✔
7. Babinsky (+).
8. Hiperreflexia OT. ¿ CUAL E S LA CAUSA O E TIOLOGIA ? ( DX. E TIOLOGICO):
9. Reflejo radial invertido. [Link]ática X
10. Espasticidad. [Link]
11. Signo de Lhermitte. [Link] X
12. Signos del escape [Link]
13. Signo del agarre y liberación. [Link]éticaX
14. Rx: Espondiloartrosis cervical. [Link]✔
15. RNM: Estenosis c/ mielopatia y [Link]
HNP C2-C3, C3-C4, C4-C5; y 8.TóxicaX
engrosamiento del ligamento
amarillo.
DATOS BÁSICOS DIAGNÓSITCO DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO DIAGNÓSTICO PLAN DE DIAGNÓSTCO PLAN DE TRABAJO
Paciente de 68 años S SINDRÓMICO ETIOLÓGICO TRABAJO FINAL TERAPÚTICO
DIAGNÓSTIVO O NOSOGRÁFICO
Trastornos de la
marcha progresivos MÉDULA. FASCÍCULO ENFERMEDAD 1)RX. Simple: 1) ESPONDILO 1). Tratamiento
Espasticidad SÍNDROME CORTICOESPINAL CRUZADO DEGENERATVA en vistas ARTROSIS médico:
Hiperreflexia MEDULAR (REGIÓN LATERAL: corresponde a DE LA lateral, lateral CERVICAL a) analgésicos
Signo de Babinski PIRAMIDAL miembros inferiores, movimiento COLUMNA oblicuas, de CON (AINES)
Signo de Hoffman (NMS) voluntario) VERTEBRAL: preferencia Rx. MIELOPATI b) relajantes
(Síndrome     Cervical A musculares
Medular de 1. Compresión funcional. COMPRESIV c): fisioterapia
Vías medular: Espondiloartrosi AY  
motoras) MIELOPATIA s cervical RADICULO 2)tratamiento
  2. Compresión   PATIA quirúrgico: sin no
Torpeza en las radicular : 2) RM: en T1 y COMPRESIV cede con
manos SÍNDROME MÉDULA- REGION CENTRO RADICULOPA T2 A C6, C8. tratamiento
Signo de Lhermitte CENTRO MEDULAR: TIA estenosis con   médico
MEDULAR: -LESION: mielopatía, por 2). ESTENOSIS a) Disectomia
  - fascículo corticoespinal cruzado (región una HNP DEL CANAL b) Corpectomia
  medial: corresponde a miembros C2_C3, y en ESPINAL c) Laminectomia
superiores) C3_C4 y C4- CERVICAL d) Artrodesis
Movimientos voluntario C5. b) Artroplastia
- Sustancia gris intermedia
- Axones sensitivos de la vía de los
espinotalámicos.
Reflejo radial -MÉDULA: lesión cervical
invertido Síndrome - RADICULOPATIA de C6
Signo de “escape” en
manos ( signo de MÉDULA: lesión cervical
escape de dedo) - RADICULOPATIA de C8
?
 ANILLO FIBROSO
- Multilaminado NÚCLEO PULPOSO
- Envuelve y contiene el núcleo pulposo. - 90% agua.
- Proteoglicanos (Capacidad Hidrofilica)
- Resiste y distribuye el peso

> 30 AÑOS
Asume función del núcleo pulooso - Núcleo pulposo se deshidrata.
y resiste el peso. - Disminución de condrocitos, proteoglicanos, y agua.
En la protucion: Fibras de
Cambio de distribución del peso de la columna:
Sharpey:
Sobrecarga de las articulaciones interespinales posteriores.
(+) Formación de osteofitos
AIA posteriores No están preparadas.
marginales en el cuerpo vertebral.

Anillo fibroso se fisura- ruptura REACCION OSTEOGENICA + HIPERTROFIA

- Salida del núcleo pulposo.
-disminución de altura del disco PROTUSION
TRES ETAPAS
- Disfunción
CAUSAS DE LA DEGENRACION - Inestabilidad
PRIMARIAS: Genético (Alelo COL9A2) - Estabilización
SECUNDARIAS : Adquiridas, sobrecarga
mecánica, micro trauma reiterado.

CONSECUENCIAS CONSECUENCIAS
DIRECTAS INDIRECTAS
 Espondilosis

CONSECUENCIAS CONSECUENCIAS INDIRECTAS

DIRECTAS

[Link] INTERNA
DISCAL
- .
[Link] DISCAL

[Link] SEGMENTARIA
- Presencia de deformación-
hipermovilidad [Link] POSTERIOR 3. ESTENONSISI VERTEBRAL
- > 79 años - Dolor por daño de la estructura - Reducción de diámetro del canal
- Inestabilidad articular sinovial por dobrecarga, vertebral o de sus formas
- Dolor mecanico crónico perdida del 15 % lumbalgia. - > frecuencia en > de 60 años
- Rx dimple estatica y funcional: - Dolor mecanico crónico y local. - La estenosis deprimida es mas
signos de inestabilidad. - Dx: grave , es progresivas el canal
- Tto : Medico(Fisiatra, Anies); - TTO: Medico(terapia física y aines. esta congénitamente estrecho.
Quirurgico (Atrodesis y fijacion) Cirugia () - Clinica
 PERIODO PRE- PERIODO PATOGENICO
PATOGENICO
A H DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO DIAGNOSTICO FINAL
DIAGNOSTICO MÉDULA. FASCÍCULO CORTICOESPINAL
1) ESPONDILOARTROSIS
A SINDROMICO CRUZADO
 MÉDULA- REGION CENTRO MEDULAR: CERVICAL CON
-LESION: MIELOPATIA
Esta enfermedad denominada 1. SÍNDROME MEDULAR COMPRESIVA Y
- fascículo corticoespinal cruzado
enfermedad degenerativa artrósica RADICULOPATIA
espinal o espondilosis a la osteofitosis
PIRAMIDAL (NMS) Movimientos voluntario COMPRESIVA C6, C8.
2. (Síndrome Medular de Vías Sustancia gris intermedia  
vertebral que es consecuencia del
motoras)
Axones sensitivos de la vía de los espinotalámicos. 2). ESTENOSIS DEL CANAL
deterioro anatómico y funcional del -MÉDULA: lesión cervical ESPINAL CERVICAL
disco intervertebral. Esta entidad afecta 3. SÍNDROME CENTRO - RADICULOPATIA de C6
a toda la columna MEDULAR: MÉDULA: lesión cervical
vertebral, pero es más frecuente a nivel 4. SÍNDROME MEDULAR DEL - RADICULOPATIA de C8
cervical y lumbar .El 70% de los -MÉDULA: lesión cervical
pacientes mayores de 70 años evidencia
ASTA ANTERIOR ( NMI ) MEDULA : ASTA ANTERIOR DE LA MÉDULA
espondilosis cervical en sus radiografías 5. SÍNDROME MEDULAR MÉDULA : LESIÓN DE LOS FASCÍCULOS
ATÁXICO ESPINOCEREBELOSOS

PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION TERCIARIA

PREVENCION PRIMARIA: 1. Los pacientes con lesión
1). Tratamiento médico:
Se debe realizar actividades de a) analgésicos (AINES) neurológica permanente
promoción de la salud para disminuir b) relajantes musculares necesitan y rehabilitación,
su frecuencia mediante educación  
2)tratamiento quirúrgico: sin no cede con tratamiento médico manejo psicológico.
medial impartida en familias donde a) Disectomia 2. Manejo del dolor, en casos
tengan adultos mayores, además en b) Corpectomia avanzados y no operables.
c) Laminectomia
comunidades donde la población d) Artrodesis 3. Fisioterapia.
adulto mayor este desprotegida, para b) Artroplastia 4. Adquisición de artículos como
así hacer el diagnostico temprano y un andador y silla de ruedas
no llegar a la cirugía. que faciliten su rutina diaria.
 SIGNOS MOTORES

signo de “agarre y liberación”

“Signo de escape”

El paciente no puede Abrir y cerra sus manos con velocidad .signos

mantener la mano estirada de espasticidad en la que normalmente un
paciente puede abrir y cerrar el puño unas 20
por mas de 30 segundos) veces en 10 segundo. Asociado con deficit
sensitivo.
 REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS
La flexión del dedo medio esta dado
por el musculo flexor común flexiona
la falange distal sobre la medial ,
inervado por el nervio
mediano( inerva tanto al dedo medio
e índice), normalmete la señal viaja y
es inhibida por el musculo extensor
común de los dedos inervado por la
rama motriz del nervio radial . pero
cuando hay alterada esta señal
regresa por el mismo nervio
mediano(ramo interóseo anterior )
que inerva al musculo flexor del dedo
pulgar , generando esta acción.
Estiramiento de la columna cervical dorsal
desmielinizada hiperexcitable de la médula espinal,
desencadena una sensación de choque eléctrico.
Implica la transducción ascendente de la señal
nociceptiva espinotalámica y la función deteriorada de
las interneuronas inhibidoras GABAérgicas. Dolor
neuropatico
 ¿Qué condiciones se pueden pasar
Solicite los exámenes laboratoriales
por alto en esta situación (errores
y de imágenes de mayor precisión
comunes)?
diagnóstica de acuerdo al
diagnóstico planteado y según la
• No evaluar sensibilidad y medicina basada en evidencias.
temperatura.
Radiografía cervical simple
(incidencia anteroposterior y
lateral) espondiloartrosis
Resonancia magnética cervical una
¿Podría ser esta una de las estenosis con mielopatia,por una
condiciones ‘enmascaradas’? ¿De HNP C2-C3,también en C3-C4 y
C4-C5 y engrosamiento del
ser así, cuáles? ligamento amarillo.
 

• Incontinencia urinaria
MIELOPATIA
CERVICOARTRÓSICA
ASOCIADO A ESTENOSIS
CERVICAL NURICK 3 A CAUSA
DE HERNIA DEL NUCLEO
PULPOSO (C2-C3)Y(C4-C5)
MANEJO CLÍNICO Y RAZONAMIENTO
TERAPÉUTICO.

• TRATAMIENTO MÉDICO: Analgésicos (paracetamol, metamizol),

AINES(Diclofenaco, ibuprofeno) u opioides (tramadol).
• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Discectomía con colocación de prótesis y
artrodesis segmentaria; y laminectomía
• REHABILITACION:
• Aplicación de rayos infrarrojos a 70cm de distancia por 10minutos 
disminuye la resistencia de la piel a la corriente eléctrica
• Aplicación de electroestimulaciones a grupos musculares
• Movilización activa asistida a las 4 extremidades
• Ejercicios de reeducación muscular de tronco y programa de foralecimiento
con técnicas de DAPRE (ejercicios de resistencia progresiva de aumento
diario) y entrenamiento de funciones básicas de mano.
¿Cómo se aseguró de que el plan Razonamiento terapéutico
de manejo estuviera centrado en
el paciente? • La paciente presenta mielopatía cervicoartrósica
• Haciendo el diagnóstico clínico y apoyándonos en el por hernia del núcleo pulposo (en C2-C3, C3-C4
diagnóstico por imágenes, además conociendo la y C4-C5) e hipertrofia del ligamento amarillo.
fisiopatología de la enfermedad pudimos plantear los Escogemos el tratamiento quirúrgico con los
objetivos de tratamiento; los cuales son los objetivos de descompresión de la médula
siguientes: espinal mediante discectomia y laminectomía,
• Aliviar el dolor. también de fijación vertebral para evitar su
• Descompresión-alineación, fijación movilidad anormal postquirúrgica. Además,
evidencias que sustentan aún más esta elección
• Prevenir mayor tensión o lesión de las articulaciones
afectadas.
son que el 50-80% de los casos mejoran con
cirugía y el 50% de los pacientes en quienes se
• Mejorar los movimientos. opta por un tratamiento conservador (collarín y
• Mejorar la fuerza muscular. AINE) están en riesgo de evolución hacia la
• Corrección postural. incapacidad.
• El tratamiento rehabilitador se realiza con el fin
de mejorar los movimientos y la fuerza
muscular.
REALICE UN MAPA
CONCEPTUAL
SOBRE ASPECTOS
DE SALUD
PÚBLICA