Dislipidemias dx y tx
Fausto Miguel González Villagrán
Objetivos
Mejorar el abordaje diagnóstico para un
mejor tratamiento
Saber que fármaco es de elección de
acuerdo a la dislipidemia encontrada
Conocer como influye la dieta y el
ejercicio en el tx.
Introducción
Las dislipidemias son enfermedades asintomáticas,
detectadas por concentraciones sanguíneas
anormales de colesterol, triglicéridos y/o colesterol
HDL
En nuestro país, las dislipidemias son uno de los
factores determinantes de la ateroesclerosis más
frecuentes.
Revista endocrinología y nutrición (12), 1 2004
Epidemiología
El 48.4% de los adultos con edades entre 20 a 69
años que viven en zonas urbanas tienen
concentraciones bajas (<35mg/ dl) de colesterol HDL
El 42.31% tienen concentraciones de triglicéridos >
150mg/dl.
El 27 % niveles altos de colesterol total > 200mg/ dl
Epidemiología
Su prevalencia es aún mayor en sujetos con DM,
HAS o sobrepeso
En nuestra población las dislipidemias más
frecuentes son: niveles bajos de colesterol HDL e
hipertrigliceridemia
En contraste, en caucásicos, la hipercolesterolemia
es la anormalidad más común
Epidemiología
La hipertrigliceridemia y la
hipoalfalipoproteinemia en México, son
consistentes con el mayor consumo de
carbohidratos y el menor de grasas
Arterioescler Thromb Vasc Biol, 1995; 15 (6),721-725.
Prevalencia
Sterny colaboradores, encontraron en una población
en adultos residentes de la ciudad de México, una
elevada prevalencia de hipertrigliceridemia, mayor a
la notificada en estadounidenses de origen hispano
en USA.
Salud Púnlica Mex 50 (5) 2008.
Clasificación de las principales
hiperlipidemias primarias
Entidad Gen mutante lipoproteina elevada
Hipercolesterolemia Receptor LDL LDL
familiar
Apo B-100 defectuosa Apo B LDL
Déficit de LPL LPL quilomicrones
Déficit de ApoC II ApoC-II quilomicrones
Hiperlipoproteinemia
Tipo III ApoE IDL y remanentes de
quilomicrones
Hipertrigliceridemia
Familiar desconocido VLDL y quilomicrones.
Causas secundarias:
Obesidad, diabetes, diuréticos, retinoides,
corticoesteroides sindrome nefrótico, colestasis,
estrógenos, hipotiroidismo, dieta rica azúcares
simples, inhibidores de proteasa, alimentación
parenteral , insuficiencia renal, embarazo,
betabloqueadores, tabaquismo, ejercicio anaerobio
Tamizaje en búsqueda de
individuos con dislipidemia.
ACP 1996: sujetos con cardiopatía isquémica o
cualquier otra afección en relación a
ateroesclerosis ( EVC).
NCEP- ATP III 2001: recomienda el perfil de
lípidos ( colesterol, triglicéridos y HDL)
al menos cada 5 años en > 20 años.
En situaciones con recursos limitados:
cardiopatía isquémica, HAS, DM, intolerancia a
la glucosa y en obesidad central.
Revista de Endocrinología y Nutrición 2004:12 ( 1) 7-41.
Evaluación de un paciente con
dislipidemia
1. Historia familiar de CI prematura, pancreatitis,
HAS, DM, obesidad y dislipidemia.
2. Otros factores de riesgo cardiovascular:
tabaquismo, intolerancia a la glucosa, síndrome
metabólico, HAS, DM.
3. Fármacos que alteren el perfil de lípidos
4. Alcoholismo
5. Causas secundarias: hipotiroidismo, Síndrome
nefrótico, colestasis.
6. Evaluación de la dieta y ejercicio.
Exploración Física.
Xantomas: 3 variedades
Tendinosos:
Hacen dx de hipercolesterolemia familiar (HCF)
puede presentarse en Apo B 100 defectuosa
familiar.
Eruptivos:
hacen Dx de Tg > 1000 mg/dl puede presentarse
en déficit familiar de LPL y Apo CII .
Tuberosos: Dx disbetalipoproteinemia y HCF.
Exploración Física
Xanthoma estriata palmaris: colestasis y en
disbetalipoproteinemia.
Soplos carotideos
Pulsos periféricos
Valoración de fondo de ojo
TA
IMC > 25k/m²
Diagnóstico diferencial de una
hipercolesterolemia aislada.
Colesterol > 200mg / dl y Tg < 150mg/dl
1º paso medir HDL > 60mg/dl: uso de
estrógenos, ejercicio aeróbico, daño renal
incipiente en niños, consumo de alcohol.
Valores entre 200 -300mg/dl: consumo
excesivo de grasa saturada y/ o colesterol,
medicamentos, obesidad.
Valores > 300mg/dl o colesterol No-HDl >220:
HCF, hipotiroidismo, Sx nefrótico, colestasis.
Diagnóstico diferencial de una
hipertrigliceridemia aislada
Tg > 150 mg/ dl y colesterol < 200mg/ dl
< 300mg/ dl: obesidad, consumo alto de azúcares
simples ( > 60% de cal totales), tabaquismo,
alcoholismo, Sx metabólico.
> 300mg/ dl: hiperlipidemia primaria o
coexistencia de una causa primaria y de otra
secundaria.
> 500mg/ dl : aparece el riesgo de pancreatitis.
> 1000 mg/dl : xantomas eruptivos.
> 4000mg/ dl : lipemia retinalis.
Diagnóstico diferencial de una
hiperlipidemia mixta.
Colesterol > 200mg/ dl y Tg > 150mg/dl.
Causas primarias: hiperlipidemia familiar
combinada.
disbetalipoproteinemia
Causas secundarias: DM, obesidad.
Diagnóstico diferencial de una
hipoalfalipoproteinemia
En esta categoría se incluyen los casos con colesterol
HDL bajos (< 40mg/dl)
Es la dislipidemia más frecuente en México
En su evaluación el primer paso es conocer la
concentración de triglicéridos
Los que tienen hipertrigliceridemia al corregirse esta,
se normalizan las concentraciones de colesterol HDL.
Dx diferencial
Los casos con colesterol HDL bajos y triglicéridos
normales, son debidos en la mayoría de los casos a
etiologías secundarias
Siendo las más frecuentes:
tabaquismo
síndrome metabólico
(medicamentos: andrógenos, corticosteroides)
hepatopatías
sedentarismo
dieta rica en azúcares simples
Tabaquismo
Disminuye los niveles y la actividad de la LPL,
generando disminución de la hidrólisis de Tg.
Después de suspender el hábito tabaquico por más
de 60 días, los niveles de colesterol HDL pueden
volver a la normalidad.
El tabaco produce alteraciones en la LCAT y CTEP
Arterioescler thromb Vasc Biol, 1995; 15 (6) 721-725
Causas primarias
Hipoalfalipoproteinemia familiar
Enfermedad autosómica dominante
Su presencia debe ser sospechada con niveles < 25
mg/ dl de HDL y pueden ser normales los niveles de
LDL y VLDL.
Se debe a deficiencia parcial del transportador ABC-
A1
Déficit de apo-A1
Trastorno autosómico dominante
Mutaciones puntuales en el gen de apo A1 o
deleciones de los reagrupamientos del gen
de manera típica niveles de HDL menores de
10mg/dl.
Las manifestaciones incluyen predisposición a la
coronariopatia prematura, xantomas y opacidades
corneales
Revista Nutrición y endocrinología, 2004 12(1) 7-41
Déficit de LCAT
Raro trastorno autosómico recesivo
Provoca opacidades corneales, anemia
normocrómica e insuficiencia renal en adultos
jóvenes
no se esterifica el colesterol, dando como resultado
acumulación de partículas lipoproteícas en tejidos
periféricos como: cornea, hematíes y glomérulos
renales.
Enfermedad del ojo de pez
Variante del déficit de LCAT
Fenotipo menos grave
Colesterol HDL bajo y opacidad corneal sin
presentarse anemia, nefropatias ni ateroesclerosis
prematura
Las diferencias fenotípicas de esta con el déficit de
LCAT es que la actividad de esta (LCAT) esta
ausente de las HDL y de las lipoproteínas que
contienen apo B y la de ojo de pez es únicamente en
las HDL.
Enfermedad de Tangier
Trastorno autosómico recesivo
Niveles de HDL y de LDL bajos
Amígdalas naranjas, opacidades corneales,
heptoesplenomegalia, neuropatía periférica y
coronariopatía prematura
Mutaciones en le gen del ABC- A1
No hay tx específico.
Revista de Endocrinología y nutrición , 2004 12 (1). 7-41
Estrategias de Tx
1. Dieta
1. Ejercicio
1. Dejar de fumar
1. Tratamiento farmacológico
Dieta
La modificación de la alimentación juega un papel
fundamental en el manejo de las dislipidemias
El tx dietético debe aportar la cantidad adecuada de
calorías para alcanzar o mantener el peso ideal.
Recordar la distribución de nutrimentos
recomendada por el ATP III
Porcentaje de calorías totales
Carbohidratos 50 a 60 %
Grasas 25 a 35 %
Saturadas <7%
Monoinsaturadas hasta 20%
Poli-insaturadas hasta 10%
Proteínas 15 a 20%
Colesterol < 200 mg/d
Azúcares simples < 10%
Fibra soluble 20 a 30 g /d
Ejercicio
Es uno de los componentes más importantes del
tratamiento de las dislipidemias
Los más recomendables son: caminar, correr, la
natación, el andar en bicicleta
No se debe practicar deportes que representen
esfuerzos de corta duración y gran intensidad
( levantamiento de pesas) por que este tipo de
ejercicio disminuye el colesterol HDL.
Ejercicio
Inicio lento y gradual
Diez minutos diarios de caminata y aumentar 5
minutos cada semana hasta llegar a 30minutos al
día siendo de manera ideal 5 días a la semana
Al alcanzar este objetivo se puede cambiar de
ejercicio ( correr, andar en bicicleta o nadar)
Beneficios ejercicio
Mejora sensibilidad insulina
Aumenta la captación y utilización de glucosa
Oxidación de ácidos grasos
Aumento de actividad de LPL.
Aumento de fracción Pre-β HDL
8 semanas de ejercicio incrementa HDL
Intensidad adecuada 60 a 80% de la FC máxima
Fórmula: 220 – edad ( en años)
Tratamiento farmacológico
Fibratos.-
son los fármacos de primera elección en la
hipertrigliceridemia aislada
Su efecto clínico principal es modificar la
concentración y la composición de las VLDl e IDL
Estos son poco útiles en el tx de la
hipercolesterolemia solo baja 10 a 25 %
Estos fármacos aumentan la concentración de HDL
debido principalmente a la disminución de los
triglicéridos séricos.
Fibratos
Aumentan la actividad de la LPL
El fibrato disminuye las concentraciones de apo CIII
Al aumentar la LPL se liberan de las VLDL apo AI y
apo C, las cuales interactúan en el plasma para
formar Pre HDL
Se observa también aumento de Apo AI y AII
Los mecanismo de acción de los fibratos es
mediante su unión al receptor PPAR alfa, activando
un gen el ABC-A1.
Fibratos
Dosis de los fibratos utilizados
1. fenofibrato 160-200mg /día
2. gemfibrozilo 600 - 1200 mg/ día
3. ciprofibrato 100mg / día
4. bezafibrato 400-600mg/día
Int J Clin Pract 2002; (suppl)132; 11-16
Ácido nicotínico.
Disminuye la producción de VLDL debido a :
Disminución de la lipólisis
Disminución de la esterificación de los AGL a Tg en
hígado.
Aumenta HDL por disminución en la depuración de
Apo AI de los receptores SR-B1
Ácido nicotínico
Utilidad limitada por efectos secundarios
Dosis usual de 1.5 a 3 g al día como máximo 6 g
Para disminuir la magnitud de los efectos colaterales
administrar 325mg de ASA cuando se inicie la
terapia o cada vez que se incremente la dosis.
Efectos adversos: muy frecuentes y poco tolerables
presentando hiperemia cutánea, , molestias
abdominales, náuseas , visión borrosa.
Ácido nicotínico
Se recomienda el siguiente esquema de inicio:
Primera semana 125 mg BID
Segunda semana 250 mg BID
Tercera semana 500 mg BID
Cuarta semana 750 mg BID
Quinta semana 1000 mg BID
Sexta semana 1500 mg BID
un mes después de haber alcanzado 1000 a 1200 mg
al día se determina los lípidos
Acido nicotinico y laropiprant
La ruborización asociada con la niacina es por la
prostaglandina D2 (PGD2)
Hay 2 subtipos de receptores acoplados a proteína
G para la PGD2 ( DP1 y DP2)
Los estudios han demostrado la DP1 es la que juega
el papel importante para la vasodilatación
Laropiprant es un potente y selectivo antagonista de
DP1
Presentación de 1g/20mg (Cordaptive)
Torcetrapib
Inhibidor de CETP
HDL más grandes, pero con mala función
Efecto proaterogénico y no antiateroesclerótico
Aumento de tensión arterial de 2 a 4 mmHg
Incremento de mortalidad del 20 % por accidente vascular
cerebral y de un 12 % de mortalidad por enfermedad isquémica
cardiaca
Inhibidores de HMG-CoA
reductasa
• Son inhibidores dela enzima que cataliza el paso
limitante de velocidad de la biosíntesis de colesterol.
• La inhibición de la biosíntesis de colesterol
supraregula los receptores celulares de las LDL y
potencia el aclaramiento de las mismas del plasma
hacia las células
• Las estatinas difieren entre sí por su afinidad por la
enzima; a mayor afinidad, mayor potencia.
Estatinas
2 de ellas son hidrofílicas ( pravastatina y
rosuvastatina), el resto son lopifílicas.
Las estatinas lipofílicas pueden penetrar las
membranas de las células periféricas.
Algunas de ellas tienen metabolitos activos
( atorvastatina) y permeables en la membrana
periférica.
Mecanismo de acción
Supresión en la síntesis hepática de colesterol
Favorecen la expresión de receptores LDL
Disminución en la producción hepática de VLDL,
ApoB o disminución en la conversión de IDL y VLDL
Incremento discreto de colesterol HDL- debido al
aumento de las subclases maduras alfa – 1.
Comparación de los efectos
deseables de los hipolipemiantes
Secuestradores niacina estatinas fibratos probucol
de ácidos biliares
LDL ++++ +++ +++ + +
HDL + ++++ + ++ --
VLDL --- ++++ + +++ 0
Porcentajes de reducción de Tg y
elevación de HDL
Fármaco cambio en los lípidos %
LDL HDL TG
Niacina 10-25 10-35 20-50
Fibratos 5-25 10-25 20-60
Conclusiones
Finalmente los pacientes con hipoalfalipoproteinemia
aislada. El objetivo debe ser normalizar la
concentración de colesterol-HDL. Sin embargo, ante
la dificultad de lograrlo en un alto porcentaje de los
casos, el ATP III recomienda disminuir la
concentración de las partículas potencialmente
aterogénicas.
En consecuencia la reducción del colesterol LDL es
la meta a alcanzar en los casos en quienes el
colesterol HDL no pueda ser corregido.
