Universidad Central de Venezuela
Facultad de Medicina
Programa de especialización en Obstetricia y Ginecología
Maternidad Concepción Palacios
Servicio sala de partos
CESÁREA
CESÁREA
Intervención quirúrgica donde se extrae el producto de la
concepción a través de una incisión en la pared abdominal
(laparotomía) y el útero (histerotomía).
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C, editores. Williams Obstetricia. 23ra edición. México D.F.: McGraw Hill; 2011
HISTORIA DE LA CESÁREA
1578
1578 d.C.
d.C. Giulio
Giulio
Cesari Aranzio.
Cesari Aranzio.
Primera
Primera cesárea
cesárea aa
mujer viva.
mujer viva.
Julio César
1770
1770 d.C.
d.C.
1581
1581 d.C.
d.C. Rousset
Rousset Baudelocque
Baudelocque
publica
publica un libro
un libro definió
definió la
la cesárea,
cesárea,
sobre la cesárea.
sobre la cesárea. y sus
y sus
indicaciones.
indicaciones.
Numa Pompilio 1769
1769 d.C.
d.C. Lebas
Lebas
Mauriceau
Mauriceau y
y Paré
Paré (médico francés)
(médico francés)
no
no apoyan la
apoyan la fue
fue el
el primero
primero en
en
intervención
intervención cerrar
cerrar lala
histerotomía
histerotomía
HISTORIA DE LA CESÁREA
La primera cesárea hecha en la Maternidad
“Concepción Palacios” fue el 11 de febrero
de 1939.
Pedro Antonio Gutiérrez Alfaro
La indicación fue eclampsia, nulípara, de
26 años, con embarazo pretérmino. El
recién nacido, con 1750g de peso.
TIPOS DE CESÁREA
Previa
Primera Iterativa
Indicación
• Emergencia
• Electiva
Antecedentes
obstétricos
TIPOS DE CESÁREA
Pfannenstiel
Joel – Cohen
Horizontal
Abordaje Maylard
Vertical- Media
infra umbilical
cherney
TIPOS DE CESÁREA
Corporal o
Abordaje clásica Corporal
quirúrgico Segmentari (Beck)
a Arciforme
(Kerr)
-- VENTAJAS
Arciforme (Kerr) VENTAJAS
-- DESVENTAJAS
DESVENTAJAS
INDICACIONES ABSOLUTAS
• Desproporción feto-pélvica
• Situacion fetal transversa
• Placenta previa centro oclusiva total
INDICACIONES RELATIVAS
• Cesárea anterior y período entre cesárea y parto.
• Cesárea iterativa ≥ 2 cesáreas anteriores
• Patología médica materna MATERNAS
• Leiomiomatosis uterina
• Infección VIH
• Cáncer cervical
• Antecedentes Fístulas vaginales
• Fracaso de inducción.
• Parto estacionado
• Expulsivo prolongado por agotamiento materno
INDICACIONES
FETALES OVULARES
• Feto Macrosómico
• • Placenta previa sangrante.
Presentación podálica
• • Procidencia y procúbito de
Embarazo Gemelar con feto A
no cefálico cordón.
• • DPP sin dilatación completa y
CFR
• Bienestar fetal comprometido feto vivo
• Malformaciones.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
MATERNA
Medidas preoperatorias a
Visita preanestésica
la admisión de la paciente
Monitoreo fetal: FCF
30-34s. 36-39s.
ó RCTG}
Factores de riesgo
Ayuno
anestésico.
Vía aérea. Via ev periférica
Tratamiento habitual. Reserva de sangre
Consentimiento
Presentación fetal
informado anestésico
Ubicación de la
placenta
Profilaxis ATB y
broncoaspiración
PREPARACIÓN QUIRÚRGICA MATERNA
Sonda
Sonda vesical
vesical
Profilaxis
Profilaxis dede la
la hipotensión
hipotensión
maternal
maternal
• Posición
Posición materna
materna
• Fluid
Fluid Loading
Loading
•• Colides,
Colides, Sol.
Sol. Sin
Sin glucosa.
glucosa.
•• Vasopresores
Vasopresores
•• Felinefrina
Felinefrina 0,24
0,24 y
y 0,71
0,71 mcg/Kg/min.
mcg/Kg/min.
Asepsia
Asepsia y
y Antisepsia
Antisepsia
Asepsia y antisepsia
Ausencia de microorganismos
Métodos aplicados para la
conservación de la esterilidad.
Empleo de ASEPSIA
ASEPSIA La presentación y uso
sustancias correcto de ropa,
químicas para instrumental, materiales y
inhibir el equipos estériles sin
contaminarlos.
crecimiento,
destruir o ANTISEPSIA
ANTISEPSIA
disminuir el
numero de
microorganismos
de la piel, mucosas
y en todos los
tejidos vivos.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
[Link]ón de piel
Transversas
Misgav-
Misgav-
Pfannenstiel
Pfannenstiel Joel-
Joel- Cohen
Cohen Pelosi
Pelosi Ladach
Ladach
Verticales
Laparotomía
Laparotomía media
media infraumbilical
infraumbilical
Hemorragia
Hemorragia intraabdominal
intraabdominal masiva
masiva
En
En casos de necesidad de explorar el
casos de necesidad de explorar el abdomen
abdomen superior
superior
Útero polimiomatoso
Útero polimiomatoso
Trastornos
Trastornos de
de coagulación
coagulación con
con alto
alto riesgo
riesgo de
de sangrado
sangrado
Alto
Alto riesgo
riesgo de
de histerectomía
histerectomía postparto
postparto
TÉCNICA QUIRÚRGICA
2. Subcutáneo
3. Aponeurosis
TÉCNICA QUIRÚRGICA
4.- Músculos rectos del
abdomen
TÉCNICA QUIRÚRGICA
5.- Apertura del peritoneo
TÉCNICA QUIRÚRGICA
6.-Plica vesical
Técnica quirúrgica
7.-Histerotomía
Munro Kerr
Seg. Superior o corporal
• Vertical baja
• Vertical clásica
Técnica quirúrgica
• 8. Extracción fetal
• P. cefálica
• P. podálica
• Extracción fetal dificultosa
TÉCNICA QUIRÚRGICA
9. Alumbramiento
TÉCNICA QUIRÚRGICA
10. Histerorráfia
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Cierre por planos
PROFILAXIS La mejor manera de
tratar una infección
ANTIBIÓTICA postoperatoria
La mayoría de las infecciones
Evitar su aparición
mediante PROFILAXIS
●
postoperatorias son de carácter
polimicrobiano
●
Anaerobios 60%
Agentes ●
●
Cocos gras + 20%
Bacilos gram negativos 20 %
causales ●
FACTTORES DE RIESGO
●
Fiebre
●
Endometritis
●
ITU
●
Infecciones graves postoperatorias
Disminuye
Morbilidad y costos
El ACOG y
Alergia a
(RANZCOG) Ampicilina El RANZCOG
betalactámicos:
recomienda:
600 mg de
< 80 kg: 1 g clindamicina
de + 1.5 mg/kg
cefazolina de
DU gentamicina
DU 600 mg de
Dosis de 1 a
clindamicin
2 g DU
900 mg de a DU
> 80 kg: 2 g
clindamicin
de
a IV DU +
cefazolina
Gentamicin
DU
a.
PROFILAXIS
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
ANTIBIÓTICA
●
cefalosporina de primera generación
●
Cefazolina
●
2 g > 80 Kg
●
Cefazolina 1g ev <80 Kg
●
Alergia a la penicilina:
●
Clindamicina 900 mg ev + Gentamicina 240 mg ev (en caso de IMC>35 ajusta a Gentamicina a 5 mg/Kg).
●
Si indicación de cesárea y amniorrexis
●
Azitromicina 500 mg VEV
●
En caso de profilaxis SGB positivo o sospecha de corioamnionitis
●
Azitromicina 500 mg VEV
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
Posquirúrgicas
Intra-operatorias
Tempranas Tardías.
In trao p erato rias
OVULARES
Baja inserción de placenta
Acretismo placentario
Desprendimiento de placenta
Hipotonía / atonía uterina
Poli-hidramnios
FA Corioamnionitis
FETALES
CT Embarazo múltiple
macrosomía fetal
OR MATERNAS
ES cicatriz uterina
Hipertensión arterial
DE Multiparidad
Obesidad
RIE Trabajo de parto prolongado
OPERADOR
SG Técnica deficiente y tiempo
O quirúrgico prolongado
> frecuente 75 %
Cambios
fisiológicos del
embarazo
Hem
> Riesgo de Oxitocina.
Ergometrina.
lesionar vasos 10 UI VEV lenta seguida
Dosis de 0.2 mg por IM
de una infusión continua con
importantes al 20-40 UI
luego c / 6 horas
orra
afectar
quirúrgicamente
o extraer al feto a
través de la
histerotomía
gia
Carbetocina.
100 μg IM Ó VEV lento
DU.
Misoprostol
Dosis de 600-800 μg por vía
rectal
Hem
orra
gia
Ligadura arterial Hem
•
•
Recurso de uso frecuente
Deseo de preservar la función reproductiva. orra
El control se lleva a cabo
gia
• La arteria uterina se liga de forma primaria en el lado cercano al sangrado.
• Embolización de las arterias pélvicas mediante angiografíasiendo
• Histerectomía
Sutura
vesical,
primer plano,
surgete
continuo
Uréter
Uréter puede
puede dañarse
dañarse provocando
provocando
Sutura
vesical,
•
•
Obstrucción por ligadura
Angulación y corte parcial o completo. Lesión segundo
plano puntos
simples
urológic
lesión
lesión de
de la
la vejiga
vejiga
a Sutura
vesical
• Reparación
• Se realiza con la inversión de los tejidos en dos planos con catgut crómico o vicryl 00, y es importante no dejar la sutura en tensión ya que favorece la aparición de fístulas.
• catéter x 10 – 21 días.
• El cierre adecuado debe confirmarse con la instilación de azul de metileno o cuando se dispone del recurso se realiza una cistoscopia al final del cierre.
terminad
• Daño la capa muscular encontrándose la mucosa intacta
• repararla con catgut crómico 000
• El sitio más frecuente de lesión ureteral es en la vejiga o en la unión con los vasos uterinos
a
Disección inapropiada
Disección apropiada
< frecuentes secundarias
Lesión
Abordaje abdominal urgente con
adherencias intestinales a la pared
intestin
anterior en casos de cirugías previas
Cuando se identifica ales
“marcar” el sitio dañado con una
compresa húmeda
Anestesia regional
> frecuentes son la hipotensión por bloqueo del nervio simpático agravado
por la compresión aorto-cava que produce el útero gestante en decúbito supino
Resuelve: líquidos VEV previo al evento Compli
con cambio de posición a decúbito lateral iqz + uso de efedrina
Otra complicación:
Cefalea por punción de las membranas duras aracnoideas
caciones
anestési
cas
Anestesia general
Presenta la intubación fallida de la vía aérea
Neumonitis química por aspiración del contenido gástrico
Lesione
s fetales
con el
bisturí
COMPLICACIONES MEDIATAS
Infección de
herida
Endometrit
quirúrgica is puerperal
Hematoma
COMPLICACIONES TARDIAS
Defectos de la Endometriosis
herida de pared
quirúrgica abdominal
Acretismo Embarazo ectópico
en la cicatriz de la
ESTADISTICAS MUNDIALES
21.1
25
20 14.3
15
10
2
5
0
% cesárea
paises desarrollados paises en vias de desarrollo
paises subdesarrollados
ESTADISTICAS EEUU
Frecuencia de cesáreas
35
30
25
20 % CESAREA
15
10
5
0
1910 1928 1965 1970 1986 1996 2014
ESTADISTICAS EEUU
Cesárea anterior
ESTADISTICAS EEUU
“Once a cesarean
always a cesarean”
ESTADISTICAS EEUU
1996
Rotura
Rotura uterina
uterina Dehiscencia
Dehiscencia
ESTADISTICAS EEUU
Macrosom EG > 40
ía sem
Incisión vertical Incisión anterior
baja previa desconocida
ESTADISTICAS EEUU
Cambios de practica obstétrica
Indicaciones o perfil de riesgo
MOTIVOS EEUU
Cesárea Postergación
anterior de embarazos
Disminución de
Disminución
parto podálico
ESTADISTICAS SURAMÉRICA
33%
28% 75%
ccoo
PPrriivvaa
ddoo
bllii
PPúúb
ESTADÍSTICA MCP 2020
Mes Partos Partos Instrumentales Cesáreas
Enero 390 17 207
Febrero 364 16 215
Marzo 368 8 215
Abril 417 12 200
Mayo 384 20 202
Junio 321 20 194
Julio 272 4 154
Agosto 344 9 164
Septiembre 407 16 191
Octubre 330 21 193
Noviembre 357 12 196
Diciembre 249 9 162
ESTADÍSTICA MCP 2020 (%)
Mes Partos Partos Instrumentales Cesáreas
Enero 63 8 33
Febrero 61 7 36
Marzo 62 3 36
Abril 66 6 31
Mayo 63 9 33
Junio 60 10 36
Julio 63 2 35
Agosto 66 5 31
Septiembre 66 8 31
Octubre 60 10 35
Noviembre 63 6 34
Diciembre 59 5 38
ESTADÍSTICA MCP 2020 (%)
100%
33 36 36 31 33 36 35 31 31 35 34 38 36%
80%
8 3 6 9 2 5 8 6
7 10 10 5
60%
40% 66 66
63 61 62 63 60 63 66 60 63 59
20%
0%
r o
er
o zo r il o io lio to br
e re br
e
br
e
ne r a r b ay Ju
n Ju os m t u b
m
E
Fe
b M A M Ag ie Oc e em
pt o vi i ci
Se N d
Partos normales Partos Instrumentales Cesáreas
GRACIAS
