Circulación Retiniana.
Enfermedad Oclusiva Arterial y
Venosa.
Dr. Sebastián Torres Bordón
Junio - 2018
Circulación interna + externa de la retina
Vascularización de la retina
2 sistemas:
• Coriocapilar: 1/3 externo
• ACR: 2/3 interno
• A . Cilioretinal: 20% de ojos
ACR hasta la nuclear interna
• ACR a 10 mm del globo alcanza el eje
del NO
• ACR tiene 4 segmentos:
Intraorbitario
Intradural
Intraneural
Retiniano
Enfermedad Oclusiva Arterial
• Obstrucción de la Arteria Central de la Retina
• Obstrucción de una Rama de la Arteria
Retiniana
• Obstrucción de la Arteria Ciliorretiniana
• Obstrucción de la Arteria Oftálmica
PRESENTACIÓN
• Aguda • Cuadro poco frecuente.
▫ Súbita y dramática. • Tasa anual de
incidencia de 15/10.000
hab.
• Crónica
▫ Menos frecuente • Asociado a un mal
▫ Asociada a pronóstico visual,
enfermedades de la mayor incidencia de
arteria carótida enfermedad
cerebrovascular y
cardíaca.
Obstrucción de la Arteria
Central de la Retina
(OACR)
Obstrucción de la Arteria Central
de la Retina (OACR)
• Más frecuente en adultos mayores.
• > 70 años
• > Hombres
• 1-2% bilateral
Características Clínicas:
• Pérdida visual indolora aguda.
• Amaurosis fugaz (en algunos casos) es
indicativo de causa embólica.
ETIOLOGIA
• TROMBOSIS
• EMBOLISMO CAROTIDEO
• Causas menos frecuentes
TROMBOSIS
• Aterosclerosis a nivel de la lámina
cribosa ES CAUSA MAS FRECUENTE DE
OACR!!
• 80% de los casos.
• Incidencia aumenta con la edad
• Factores de Riesgo: HTA, DM,
Hiperhomocisteinemia
• Otros factores de riesgo:
▫ Tabaquismo
▫ Sedentarismo
▫ Obesidad
▫ Niveles elevados de LDL
EMBOLISMO CAROTIDEO
Se originan de una placa ateromatosa en la
bifurcación de la arteria carótida.
Los émbolos pueden ser de:
• COLESTEROL
• CALCICOS
• FIBRINOPLAQUETARIOS
OACR
CLINICA
• AV es de Cuenta
Dedos a PL (90%)
• Defecto Pupilar
Aferente
BMC:
• Retina con coloración blanco amarillenta en polo posterior
(se resuelve en un lapso de 4-6 semanas)
• Palidez retiniana, Papila pálida, vasos retinianos estrechos.
• En la foveola mancha color rojo cereza
• Debido a la retina delgada a ese nivel (visualización del EPR y la
coroides) y la palidez de toda la retina circundante.
OACR
COMPLICACIONES
• Rubeosis iridis:
▫ 4-5 semanas posterior al evento
▫ Tienen mayor riesgo las obstrucciones intensas
y prolongadas con duración > 1 semana.
• NV de la papila:
▫ 2-3% de los ojos.
OACR
Estudios Complementarios
• AGF: retraso en tiempo de tránsito AV
retiniano. Tinción tardía de la papila es variable.
• Retraso de la fluorescencia de la arteria central y
sus ramas.
Tratamiento de la OACR
• Se recomienda tratamiento si la OACR es
atendida dentro de las 24 hs posteriores a la
aparición de pérdida visual!!!
• Masaje ocular: movimiento de adentro hacia
afuera.
• Mezcla de O2 y CO2:
▫ O2 al 100% produce pO2 normal en la superficie de la
retina mediante difusión desde la coroides y mejora la
función visual.
▫ CO2 causa aumento del flujo sanguíneo.
• Agentes fibrinolíticos (tPA)
• Inyección retrobulbar o administración
sistémica de papaverina.
• Tratamiento láser
• IC y evaluación por clínico y cardiólogo,
para mejor manejo de patologías de base.
Obstrucción de Rama de
la Arteria Retiniana
Obstrucción de Rama de la Arteria
Retiniana
• > 90% afecta a los vasos retinianos temporales.
• Causa más frecuente: embólica.
Obstrucción de Rama de la Arteria
Retiniana
PRESENTACIÓN
▫ Defecto altitudinal de CV grave y en forma aguda
▫ Formas asintomáticas
Región localizada de
blanqueamiento retiniano a
lo largo de la distribución
del vaso obstruido.
El área de blanqueamiento
máximo se ve en el límite
del área isquémica.
Obstrucción de Rama de la Arteria
Retiniana
• Asociado a factores etiológicos sistémicos.
• Ningún tratamiento ocular especifico demostró ser
efectivo en forma consistente para mejorar el
pronóstico visual.
• La presión en el globo ocular puede desplazar el
embolo hacia una localización más periférica.
• Pronóstico visual bastante bueno a menos que la
foveola esté comprometida.
• 80%: AV final 20/40 o mejor.
• Mejor pronóstico que OACR.
Obstrucción de Rama de la Arteria
Retiniana
COMPLICACIONES
NV del segmento posterior (especialmente en
DM)
NV del iris
Colaterales de arteria a arteria
(patognomónico de obstrucción de rama de
ACR)
Obstrucción de la Arteria
Ciliorretiniana
Obstrucción de la Arteria
Ciliorretiniana
• Arteria
ciliorretiniana: alcanza
la retina desde la cara
temporal de la papila.
Separada de la ACR.
Presentes en 20% de los
pacientes.
AGF: se llenan con la
circulación coroidea.
OBSTRUCCIÓN DE LA ARTERIA
OFTÁLMICA
OBSTRUCCIÓN DE LA ARTERIA OFTÁLMICA
• Afectación simultánea de las circulaciones
retiniana y coroidea
• Representa al 5% de las Obstrucciones
Arteriales
Causas
• Locales
▫ Enfermedad orbitaria
▫ Anestesia retrobulbar
• Sistémica
▫ Asociadas a OACR
OBSTRUCCIÓN DE LA ARTERIA OFTÁLMICA
▫ Defecto pupilar
aferente total
▫ AV: MPL o SPL
▫ Edema retiniano
extenso
▫ Pobre pronóstico
visual
▫ Sin tratamiento
efectivo
comprobado
OBSTRUCCIÓN VENOSA
RETINIANA
Contenido
• 1) Oclusión de rama venosa de la retina
• 2) Oclusión de vena central de la retina
▫ No isquémica
▫ Isquémica
Epidemiología
• Promedio de edad de aparición 7ma década
• 2da causa más frecuente de baja visión debida a
enfermedad vascular retiniana, después de la diabetes
• La oclusión de rama venosa es de dos a tres veces más
frecuente que la oclusión de vena central
• En Estados Unidos, Europa, Asia y Australia se ha
demostrado una prevalencia por edad y sexo de
aproximadamente 5,20 por 1.000 hab.
Ubicación de la obstrucción al flujo
• Oclusión de vena central de la retina
(OVCR)
▫ Por detrás de la lámina cribosa
• Oclusión de rama venosa retiniana
(ORVR):
▫ Delante de la lámina cribosa
▫ En los cruces arteriovenosos.
Factores de riesgo
• 1) Antecedentes de HTA sistémica
• 2) Enfermedades cardiovasculares
• 3) Aumento del índice de masa
corporal a los 20 años de edad
• 4) Antecedentes de glaucoma
• 5) Hiperlipidemia, diabetes mellitus
• 6) Tabaquismo
• 7) Vasculitis: LES, sarcoidosis,
sífilis
• 8) Neoplasias: policitemia rubra
vera, mieloma múltiple,
leucemia
• 9) Drogas: anticonceptivos
orales, diuréticos
• 10) Trombofilias: Factor V
Leyden, Hiperhomocisteinemia
Patogenia
• ACR y VCR comparten una adventicia común
• ACR afectada por aterosclerosis y por HTA
• Comprime VCR con disminución de la luz
• Predispone a la formación de trombos
• OCLUSIÓN
• Oclusión
• Elevación de presión venosa y capilar
• Estancamiento
Hipoxia (Isquemia)
Lesión de células endoteliales y extravasación
Retina Isquémica
Liberación de factores de crecimiento
( VEGF)
Neovascularización del segmento anterior
GLAUCOMA NEOVASCULAR
Oclusión de
rama venosa
de la retina
(ORVR)
ORVR
• 2º causa de enfermedad vascular de la retina después de la RD
• 2 – 3 veces más frecuente que la OVCR (oclusión de vena
central de la retina)
• Más frecuente entre los 60-70 años
• Se localiza a nivel de los cruces AV.
• Más frecuente en el cuadrante temporal.
• En el 66% está afecta la TS y en el 29% la TI
• Asintomática o no.
• Pronóstico razonablemente bueno
ORVR
• Si la oclusión es periférica: asintomática!
• Si hay afectación macular:
• Visión borrosa
• Disminución de AV
• Metamorfopsias
Fondo de ojo
• Dilatación y tortuosidad de
venas distal a la oclusión.
• Edema retiniano
• Hemorragias intrarretinianas.
• Exudados algodonosos
• ORVR crónica: las
hemorragias pueden estar
ausentes.
ORVR
• Mejor pronóstico que la OVCR.
• El pronóstico visual depende:
Gravedad de la isquemia en el ojo afecto
Cantidad del drenaje afecto
La ORVR es isquémica cuando hay > 5 áreas de
disco de diámetro con ausencia de perfusión
capilar.
Tratamiento de la ORVR
• BVOS (Branch Vein Occlusion Study)
• La PFC profiláctica redujo el riesgo de NV del
22% al 12% y el riesgo de desarrollar HV una vez
instalada la NV del 60% al 30%.
• Para evitar el uso de láser de manera
innecesaria se recomienda:
• Hacer láser sólo una vez que se haya instaurado la
NV!!!
Anti-VEGF intravítreos
• Varios estudios retrospectivos y prospectivos han reportado
una disminución en el espesor retiniano y la mejoría de la AV
después de tratamiento con bevacizumab intravítreo en ORVR.
• La AV aumentó a un nivel máximo de aproximadamente 3 a 6
semanas después de la primera inyección.
• Se recomienda un esquema de 3 dosis de antiangiogénicos (1
dosis mensual) para luego realizar AGF y evaluar las zonas de
isquemia
Oclusión de
vena central
de la retina
(OVCR)
Historia clínica
• Cuadro clínico: disminución aguda e indolora
de AV
• APP: HTA, DM, tabaquismo,
hipercoagulabilidad, vasculitis, Etc.
Clasificación de la OVCR
• 1) OVCR isquémica
• 2) OVCR no isquémica
OVCR no isquémica
• Es la más frecuente
• Se presenta en un 75% de los casos
• Presenta una AV inicial y final mejor que la
isquémica
• No suele presentar DPAR y sí hay, es leve ( a
diferencia de la isquémica)
Fondo de ojo
• Hemorragias intrarretinianas
• En punto y mancha o en
llama
• En los 4 cuadrantes
• Dilatación y tortuosidad de
todas las ramas de la VCR
• Exudados algodonosos en
grado variable
• Edema de papila leve o
moderado
• Edema macular
Evolución
• La resolución de los signos ocurre en 6 a 12
meses.
• Causas de no mejoría AV:
▫ EMC
▫ Cambios pigmentarios en el EPR
OVCR isquémica
• Menos frecuente que la no isquémica.
• Cursa con afectación visual profunda
• Hay disminución marcada y grave de la AV
• DPAR marcado
• Puede haber NV del segmento anterior
Fondo de ojo
• Mayor cantidad de hemorragias
intrarretinianas
• Tortuosidad e ingurgitación
marcada de todas las ramas de la
Vena Central de la Retina
• Extensas hemorragias retinianas
(periferia y polo posterior)
• Exudados algodonosos
• Edema papilar e hiperemia
grave
• Edema macular
Evolución de la OVCR
• La mayoría no demuestra una
recuperación espontánea de la agudeza
visual, y sin el tratamiento la pérdida de
la agudeza visual puede ser permanente.
• La AV final depende en gran medida de la AV
inicial.
Tratamiento de la OVCR
1. Tratar los factores de riesgos predisponentes!!
2. Anti VEGF
3. Realizar AGF luego de la reabsorción de las
hemorragias y de la resolución del EM
4. PFC en caso de neovasos o áreas de isquemias a la
AGF
5. Antitrombóticos: como coadyuvante en caso de
aterosclerosis, DM
