3
Infecciones pleuropulmonares y bronquiales
en pacientes de la comunidad
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/1103.htm
Infecciones que comprometen
el tracto respiratorio inferior
a pacientes de la comunidad
-Bronquitis aguda
-Bronquitis crónica No neumónicos
-Bronquiolitis
-Neumonía aguda
-Neumonía crónica
-Neumonía con derrame y/o empiema pleurales
-Absceso de pulmón
ETIOLOGIA BACTERIANA DE LA BRONQUITIS AGUDA
Bordetella pertussis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
VIRUS
Bordetella pertussis, agente etiológico de la tos convulsa
Prevención
Epidemiología
Diagnóstico
http://www.bact.wisc.edu/Bact330/lecturebpertussis
CULTIVO EN
CENTRO DE
Intensidad de la tos
REFERENCIA
Fase convulsiva Convalescencia
Fase catarral
Hisopado o aspirado
nasofaríngeo % de aislamientos
(hisopo de
bacterianos
en hisopados % de respuesta
nasofaríngeos de los anticuerpos
alginato de calcio)
Agar Bordet-Gengou
Días luego del inicio de los síntomas
SEROLOGÍA
ELISA
Detecta anticuerpos contra la toxina (PT) de B. pertussis
Bronquitis crónica Bronquiolitis
Evolución de al menos tres meses Etiología viral
Mycoplasma pneumoniae
La infección bacteriana
no es agente causal,
pero puede ser importante
para perpetuarla
S. pneumoniae
H. influenzae
Moraxella catarrhalis
CLASIFICACION DE NEUMONIA
AGUDA: GRUPO I (ambulatorios)
EXTRAHOSPITALARIA
TIPICA GRUPO II (hospitalizados)
- ESPONTANEA ( S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis,
S.aureus, Bacilos gram negativos)
- POSTINFLUENZA (S.pneumoniae, S.aureus)
ATIPICA
- SIN EOSINOFILIA (Influenza, parainfluenza, adenovirus, M.
pneumoniae, C.pneumoniae, C. psitacci, C. burnetti, Legionella
spp., Leptospira spp.)
- CON EOSINOFILIA (A.lumbricoides, uncinariasis)
INTRAHOSPITALARIA P. aeruginosa, A.baumannii, K.pneumoniae y otros
bacilos gram negativos, S.aureus
CRONICA: M.tuberculosis, otras micobacterias, Nocardia spp.;
GRUPO
H.capsulatum, P.brasiliensis, C. immitis, B.dermatitidis
III
ASPIRATIVA: Anaerobios, S.aureus, bacilos gram negativos,
Streptococcus viridans. (tubercu
losis)
ETIOLOGIA DE LA NEUMONÍA AGUDA
EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Legionella pneumophila, M. tuberculosis,
Micobacterias no tuberculosas,
Neumocistis carinii, Hongos levaduriformes, y virus.
MICROORGANISMOS NEUMOPATOGENOS
OCASIONALES
Streptococccus pyogenes
Streptococcus spp. beta hemoliticos
Actinomicetos aerobios
Corynebacterium pseudodiphtheriticum
Cryptococcus neoformans
Pasteurella spp.
Actinobacillus spp.
Bacilus anthracis
Francicella tularensis
Neumonía adquirida en la
comunidad (NAC): Magnitud del
problema
• Sexta causa de muerte en los EE.UU.
• Tasa de ataque 12 casos por cada 1000
personas por año.
• 20% requiere hospitalización.
• 10-20% requiere ingreso a una unidad de
cuidados intensivos.
• Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados).
• 1-5% para pacientes ambulatorios.
La incidencia de infecciones del tracto respiratorio
inferior adquiridas en la comunidad aumenta a medida
que avanza la edad de los pacientes
Edad (años)
16–19
20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
0 20 40 60 80 100 120 140
Casos en una población de 1000 / año
MacFarlane y colaboradores. Lancet 1993;341:511 – 14
NAC: RELACION ENTRE AGENTE ETIOLOGICO Y FACTOR
PREDISPONENTE
CONDICION MICROORGANISMO
ALCOHOLISMO S.pneumoniae, anaerobios, bacilos gram (-)
EPOC / TABAQUISMO S.pneumoniae, H.influenzae, Mcatarrhalis, Legionella
GERIATRICOS S.pneumoniae, bacilos grm (-), H.influenzae,
anaerobios, C.pneumoniae, S.aureus.
Anaerobios
HIGIENE DENTAL POBRE
ASPIRACION IMPORTANTE Anaerobios
EXPOSICION A MURCIELAGOS O A H.capsulatum
ZONAS CONTAMINADAS CON MF.
EXPOSICION A AVES C.psitacci
TAREAS RURALES C.burnetti
VIAJES A AREAS ENDEMICAS H.capsulatum, P.brasiliensis, C.immitis
EXPOSICION A CONEJOS F.tularensis
EXPOSICION A GATOS Y.pestis
EXPOSICION A AEROSOLES EN EL Y.pestis, Micobacterias, Brucellas, H.capsulatum,
LABORATORIO B.anthracis, C.immitis.
EPIDEMIA DE INFLUENZA Influenza, S.pneumoniae, S.aureus, S.pyogenes,
H.influenzae
EPIDEMIA DE LEGIONELLOSIS Legionella spp
HIV P.carinii, S.pneumoniae, M.tuberculosiss,
H.influenzae.
FIBROSIS QUISTICA / P.aeruginosa, S.aureus, B.cepacia
BRONQUIECTASIA
ASPECTOS A CONSIDERAR EN
NAC
Vacuna contra H.
Prevención influenzae tipo b y
vacuna polisacarídica
y hepatavalente para
S. pneumoniae
Epidemiología Vigilancia epidemiológica
en cada región/hospital
Complicaciones
Diagnóstico
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
EN ARGENTINA
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
EN ARGENTINA
Hospital de Clínicas, año 2000.
Total de pacientes estudiados: 343
Toma de muestra:
hemocultivo (10%) y esputo
Streptococcus pneumoniae, (24%)
Mycoplasma pneumoniae, (13%)
Haemophilus influenzae, (12%)
Chlamydophila pneumoniae, (8%)
S. aureus, M. tuberculosis, Legionella pneumophila,
Pseudomonas aeruginosa, virales
LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA ADEMÁS
CONTRIBUYE A:
Optima selección de antibióticos contra microorganismos
determinados:
S. pneumoniae Penicilino-resistentes.
M.tuberculosis Multirresistencia y frecuencia
S.aureus y/o Bacilos gram negativos multirresistentes.
Legionella spp.
Restringir el uso de antibióticos de amplio espectro
Identificación de microorganismos de importancia
epidemiológica (S.pneumoniae resistente a penicilina,
M.tuberculosis, Hantavirus, Legionella spp).
PACIENTE ENTRA A LA GUARDIA DE CONSULTORIO
EXTERNO CON FIEBRE, ESCALOFRÍOS,
DOLOR EN EL TÓRAX
Y TOS CON EXPECTORACIÓN,
A CONSIDERAR:
POSEE FACTORES DE RIESGO??
DEBE SER INTERNADO??
EN LA ANAMNESIS Y EN LA PRESENTACION CLINICA
REVELA
CARACTERÍSTICAS DE POSIBLE TUBERCULOSIS???
Factores de riesgo a considerar en
pacientes con NAC
• Edad > de 65 años.
• Alcoholismo.
• Comorbilidad: EPOC, enfermedades cardiovasculares,
enfermedades neurológicas, diabetes mellitus,
insuficiencia hepática o renal crónica, infección viral
reciente, inmunosupresión y cáncer.
• Hospitalización previa dentro del año en curso.
• Sospecha de aspiración.
• Derrame pleural significativo.
• Diseminación hematógena de la neumonía.
• Fracaso del tratamiento antibiótico empírico inicial.
LUEGO DE LA RADIOGRAFIA DE
TORAX Y DE LA ANAMNESIS SE
CONSIDERA SI ES:
UN PACIENTE CON NAC GRUPO I (ambulatorios)
UN PACIENTE QUE DEBE SER INTERNADO
POR PRESENTAR FACTORES DE RIESGO
GRUPO II (hospitalizados)
POSIBLE PACIENTE CON TUBERCULOSIS
GRUPO III (tuberculosis)
EL PACIENTE JUAN JOSÉ TIENE 25
AÑOS, ES NO
FUMADOR
Y NO TIENE NINGUNA
OTRA PATOLOGÍA,
QUE CONDUCTA MICROBIÓLOGICA SE DEBE TOMAR?
Grupo I: NAC que no requiere
hospitalización
POR QUÉ???
Limitaciones de los estudios
etiológicos
-El rendimiento diagnóstico microbiológico está en
torno al 50%.
-Falta de especificidad del cultivo de esputo
- 40% no logra expectorar
- Administración previa de antibióticos (25%)
- Microorganismos difíciles de cultivar
- Agentes infecciosos no identificados
DATOS DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
• El 80% de los pacientes con neumonía pueden
ser tratados ambulatoriamente.
• Mortalidad en torno al 1%.
• Tratamiento antibiótico empírico según datos
de la vigilancia epidemiológica local.
NAC: Diagnóstico clínico
• Neumonía típica • Neumonía atípica
(Prototipo S. (prototipo M.
pneumoniae). pneumoniae).
• Inicio abrupto. Puede • Comienzo
estar precedido de insidioso.Prodromo
sintomas respiratorios prolongado.
superiores. • Fiebre baja.
• Fiebre alta. • Tos no productiva.
• Tos productiva. • Mejor estado general.
• Dolor pleuritico. • Manifestacioes
• Mayor gravedad clínica. extrapulmonares.
• Compromiso pulmonar • Compromiso pulmonar
localizado. difuso.
Patrones radiológicos
• Condensación: S. pneumoniae, H.
influenzae, Legionella, S. aureus,
• Patrón intersticial: Virus, M.
pneumoniae, C. pneumoniae, C. psitacci,
M. tuberculosis.
• Cavitación: Anaerobios, M. tuberculosis,
S. aureus, BGN.
Respeta la cisura
Neumonía típica, es una infección Neumonía atípica, el infiltrado es
pulmonar en la que los alvéolos predominantemente intersticial sin
del área afectada se llenan de un afectación de los espacios
exudado que bloquea la transferencia de alveolares, radiológicamente se ve
oxigeno. La Radiografía de tórax muestra como finas líneas blanquecinas de
una sombra blanquecina claramente aspecto reticular (panal de abeja).
delimitada. (S. pneumoniae, H. (Virus, M. pneumoniae, C. psitacci,
influenzae, Legionella pneumophila, S. C. pneumoniae, M. tuberculosis).
aureus)
entonces…..
GRUPO I: NO SE REALIZAN
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
EL TRATAMIENTO SE BASA EN LA
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
EL PACIENTE ERNESTO PRESENTA VÓMITOS
Y NO PUEDE INGERIR
LOS ANTIBIÓTICOS POR VÍA ORAL
SE DECIDE SU INTERNACIÓN A LA
SALA DE CLÍNICA MÉDICA
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
Ambulatorios Nada (Grupo I)
Internación (Grupo II)
Clín. Médica Esputo y Hemocultivo
Procesamiento de la muestra de esputo
esputo
esputo Microscopía
Aislamiento en placa •Tinción de Gram
•Criterio de aceptación
•Tinción de Ziehl-Nielsen
Agar sangre, agar chocolate,
y agar CLDE o Levine
103 Cultivo del esputo semicuantitativo.
106 Se considera positivo cuando
es superior a 106 UFC/ml
105
Ej: Aislamiento de H. influenzae
Pruebas bioquímicas Antibiograma
EL PACIENTE RICARDO TIENE 73 AÑOS,
ES FUMADOR CRÓNICO
Y PRESENTA MUY MAL ESTADO GENERAL.
SE DECIDE SU INTERNACIÓN A LA
UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA
ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
Ambulatorios Nada (Grupo I)
Internación (Grupo II)
Clín. Médica Esputo y Hemocultivo
UTI Hemocultivo
Serología
Detección de Antígenos virales
BAL, CE, Biopsia de pulmón
DIAGNÓSTICO
MICROBIOLOGICO del Grupo
II-UTI
• Aspirado endotraqueal
• Aspirado transtraqueal
• Líquido de derrames pleurales
• Lavado broncoalveolar y cepillado
bronquial
• Biopsia pulmonar
• Serología
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.
DIAGNOSTICO SEROLOGICO
MICROORGANISMO METODO
M.pneumoniae ELISA, FC, IFI IgG>1/256(IFI), >1/64(FC)
C.pneumoniae MIF IgG>1/512
C.psitacci MIF IgG>1/32
Legionella IFI IgG>1/512
C.burnetti IFI
FC IgG>1/64
H.capsulatum FC, INMUNODIFUSION
C.immitis FC
Influenza FC, HAI
Adenovirus ELISA, RIA
Varicela FC
Hantavirus ELISA
NAC: INDICACION PARA
FIBROBRONCOSCOPIA
NEUMONIA EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS .
SOSPECHA DE NEUMONIA POR P.carinii.
NEUMONIA ASOCIADA CON NEOPLASIAS O CUERPOS
EXTRAÑOS
PACIENTES QUE REQUIEREN INTUBACION
CASOS SELECCIONADOS DE NEUMONIA CRONICA
SOSPECHA DE TUBERCULOSIS Y AUSENCIA DE ESPUTO
PRODUCTIVO
PACIENTES QUE NO RESPONDEN AL TRATAMIENTO
EMPIRICO O AL GUIADO POR ESPUTO Y SE DETERIORAN
PROGRESIVAMENTE
Procesamiento de BAL y cepillado
Centrifugar
Sedimento
BAL
CEP Vortex Coloraciones Freso
Gram
Ziehl Nielsen
Sembrar 0,1 ml en AS, ACH, CLDE, Agar anaerobios
Sembrar 0,1ml en AS, ACH,
0,1 ml en 9,9 de solución fisiologica CLDE, Agar anaerobios
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS
DE LOS CULTIVOS CUANTITATIVOS
PARAMETROS AeT BAL CP
Sitio Traquea Bronquiolos Alvéolos
Anatómico
Cantidad De 1 - 10 ml 0.001 - 0.01 ml
Secreciones 1 ml en 10 - 100 en 1 ml de diluyente
de diluyente
Factor De 1 1/100 - 1/1000
Dilución 1/10 - 1/100
Punto De 106 ufc/ml 103 ufc/ml
Corte 104 ufc/ml
Concentración 106 ufc/ml 105 - 106 ufc/ml
Original 10 - 10 ufc/ml
5 6
Referencias: AT: aspirado traqueal; CP: cepillo protegido; BAL: lavado broncoalveolar
Modificado de Meduri GU. 1995.
Gram de Muestra de esputo,
S. aureus y S. pneumoniae
Gram de Muestra de esputo,
S. pneumoniae y PMN
Streptococcus pneumoniae
Cocos Grampositivos que existen en
pares o cadenas
Principal patógeno bacteriano
respiratorio, causantes de
– neumonía adquirida en la
comunidad
– sinusitis aguda
Cada vez más resistente a los
antimicrobianos -lactámicos y
macrólidos
© Jim Sullivan
http://www.ketek.com.ar/ppt/seccion_1.ppt
S. pneumoniae en agar sangre
Mycoplasma pneumoniae
Causa común de neumonía en niños en edad escolar y
adultos jóvenes (5–35 años de edad)
Altos índices en poblaciones cerradas
– por ejemplo estudiantes universitarios, reclutas militares,
prisioneros
La mayoría de los casos son autolimitantes y no
requieren hospitalización
http://www.vu-wien.ac.at/i102/2.jpg
Formas filamentosas y colonias de
Mycoplasma pneumoniae
mostrado por scanning electron microscopy
Unido a la
superficie
celular
http://biology.kenyon.edu/Microbial_Biorealm/bacteria/gram-positive/mycoplasma/mycoplasma.htm
Haemophilus influenzae
Pequeños bacilos Gramnegativos
Patógeno Importante del tracto
respiratorio
’ También implicado en la meningitis,
epiglotitis, celulitis
Resistencia en aumento a
antimicrobianos -lactámicos
Moraxella catarrhalis
l°5 Coco diploide Gramnegativo
líj Cada vez más reconocido como un
patógeno respiratorio potencial
l§R >90% de las cepas muestran
beta-lactamasa
Staphylococcus
Staphylococcus aureus
aureus
Son cocos gram positivos que se disponen
en pares, tetradas o racimos.
Es el patógeno mayormente aislado en
empiemas pleurales
En los últimos años se han reportado
S.
S. aureus
aureus casos de NAC debido a S. aureus
resistentes a la meticilina
en
en agar
agar Kauppinen y Saikku. Clin Infect Dis (1995;21(supl 3):244 – 52
manitol
manitol salado
salado
Chlamydophila pneumoniae
Patógeno intracelular obligado
Patógeno recientemente reconocido en la neumonía
adquirida en la comunidad
Puede actuar como un cofactor en la infección respiratoria
La frecuencia de aislamiento en los casos de neumonía
adquirida en la comunidad varia considerablemente
Usualmente, la neumonia por Chlamydophila es relativamente
leve
Kauppinen y Saikku. Clin Infect Dis (1995;21(supl 3):244 – 52
