OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
IRM. ZAMBRANO
HQN1
SERVICIO DE CIRUGIA
Interrumpe el flujo
normal de contenido
intraluminal.
Obstrucción intestinal
Intestino delgado Colorrectal
(80%) (25%)
Mecánica Aguda Parcial
O Crónica O Mecánica O Funcional Parcial o completa
Funcional Recurrente Completa (Isquemia)
Fisiopatología de Obstrucción intestinal
Aire tragado + gas de la
fermentación bacteriana
O. luminal intrínseca
Dilatación del intestino proximal emesis continua alcalosis metabólica
Compresión extrínseca
Hipovolemia
Edema de la pared intestinal
• 2 al 4% emergencias
Pasa de absortivo a secretor Pérdida transudativa de líquido
• 15% de los ingresos
hospitalarios y el 20 % de las
operaciones quirúrgicas de
↑↑ Distension intestinal Torsión del intestino y/o mesenterio
emergencia por dolor abdominal
• La incidencia es similar en
hombres y mujeres. Compromiso de vasos intramurales + ↓ FS
• Edad promedio 64 años
Isquemia ≈ Necrosis ≈ Perforación
OBSTRUCIÓN DEL
INTESTINO DELGADO
Cirugía abdominal o pélvica previa (riesgo de
formación de adherencias)
Hernia de pared abdominal o inguinal
Inflamación intestinal (p. Ej., Enfermedad de Crohn)
Factores de
riesgo Antecedentes o mayor riesgo de neoplasia.
Irradiación abdominopélvica previa
Antecedentes de ingestión de cuerpos extraños.
La frecuencia de estos síntomas es variable y depende
de la etiología y la ubicación de la obstrucción
(proximal versus distal) y el grado de obstrucción
(parcial versus completa).
Náuseas, vómitos
Manifestaciones
clínicas
Dolor Abdominal: periumbilical y calambres con
paroxismos de dolor cada cuatro o cinco minutos
Constipación: incapacidad para pasar flatos o heces
Examen Físico
Auscultació
Signos Inspección Percusión Palpación Examen
n
sistémicos abdominal abdominal abdominal rectal digital
abdominal
Deshidratación:
taquicardia, Sonidos agudos de
Distensión
hipotensión "tintineo" asociados
abdominal
ortostática, oliguria, con el dolor
MO secas.
Hiperresonancia o Impactación fecal o
timpanismo a la Hernia en la pared
la masa rectal como
percusión en todo abdominal o ingle, o
fuente de
el abdomen. masas anormales
obstrucción
La fiebre puede
asociarse a infección
(Absceso) u otras Cicatrices Pueden volverse
complicaciones quirúrgicas hipoactivos.
(isquemia intestinal,
necrosis)
• Bh, electrolitos, BUN, Creatinina
Complementario: Estado hemodinámico alterado:
• Gasometría, lactato sérico, Hemocultivo
ETIOLOGÍAS
• En el 90% de los casos, se
debe a adherencias, hernias
o neoplasias.
• Enfermedad de Crohn (3 a
7%)
• Cálculos biliares 2%
• Vólvulo 4 a 15%
• Invaginación intestinal 4 a
8%
ETIOLOGÍAS
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• RX SIMPLE: torácica vertical y
abdominal vertical y supina.
• TC del abdomen S/C
Excluir compromiso intestinal: la presencia de
compromiso intestinal (perforación, necrosis o
isquemia) debe diagnosticarse o excluirse
primero.
S: 79 - 83%, E: 67 al 83% P: del 64 al 82%
Asas intestinales dilatadas con niveles hidroareos
• Posición supina, la interfaz aire-líquido es paralela a la placa de
Hallazgos rayos X
• En una posición vertical (o lateral), la interfaz aire-líquido es
en la perpendicular a la placa y es evidente nivel de hidro-aéreo.
radiografía Dilatación del intestino proximal con colapso del intestino distal
simple • IDP: dilata más de 2,5 cm y el IDD no se dilata
Abdomen sin gas: llenado completo de las asas del intestino con
líquido secuestrado.
• Signo de "collar de cuentas (o perlas)" en asas de intestino
delgado
S: 90 al 94%, E: 96 %, P: 95%
• Intestino proximal dilatado con intestino
colapsado distal y niveles hidroaéreos
• Engrosamiento de la pared intestinal> 3 mm
(inespecífico)
Hallazgos • Edema / hemorragia submucosa
• Edema mesentérico
en TAC de • Ascitis
Abdomen • Líquido libre intraperitoneal: (1/3) con una
densidad > 10 HU tiene VPP y VPN > 75%
requerir una operación
• Identifica causas no adhesivas: Pared
abdominal encarcelada o hernia inguinal, lesión
masiva, signo de destino, signo de giro, signo de
corte venoso.
Hallazgos de perforación intestinal
Neumoperitoneo: Aire libre debajo del diafragma en Rx de tórax o abdominal vertical.
Aire libre sobre el bazo o el hígado en rx abdominal lateral o TC abdominal.
Aire libre como "signo de fútbol" en una película abdominal supina o una TC abdominal.
Retroperitoneo Signo de psoas en rx abdominal supina.
Aire adyacente a la segunda porción del duodeno en rx abdominal simple o TC abdominal.
Falta de realce de la pared intestinal
Engrosamiento de la pared intestinal
Signo de heces del intestino delgado ( imagen 5 e imagen 6 )
Aire en la pared intestinal (neumatosis intestinal)
Hallazgos
de isquemia Mesenterio edematoso y engrosado
intestinal Congestión de los vasos mesentéricos.
Hemorragia en el mesenterio.
Gas en vena porta o mesentérico
Ascitis
Clasificación por gravedad
MANEJO DE LA
OBSTRUCIÓN DEL
INTESTINO DELGADO
MEDIDAS GENERALES
• Consulta quirúrgica inmediata e ingreso.
• Fluidoterapia: cristaloides isotónicos,
como solución de Ringer lactato o
solución salina.
• Dieta: NPO para limitar la distensión
intestinal
• Descompresión gastrointestinal: sonda
nasogástrica.
• Antibióticos: sin complicaciones, no
antibióticos profilácticos.
• Si en sospecha de compromiso intestinal
(isquemia, necrosis o perforación)
• Antibióticos profilácticos perioperatorios
estándar en los que se someten a
exploración quirúrgica.
Los signos clínicos:
• Fiebre
• Leucocitosis
•
INDICACIO
Taquicardia que no responde a la reanimación.
Compromiso intestinal • Dolor abdominal continuo o que empeora.
• Acidosis metabólica
• Taquipnea
NES PARA •
•
Peritonitis
SIRS
CIRUGÍA
INMEDIAT Causas quirúrgicamente corregibles:
(Obstrucción de asa cerrada, vólvulo,
A
invaginación intestinal, hernia
Signos Radiológicos.
encarcelada, íleo biliar, ingesta de
cuerpo extraño, tumor del intestino
delgado)
• SOB Adhesivo
• Adherencias intraabdominales con mayor frecuencia por
cirugías abdominales previas o episodios de inflamación
abdominal.
• Dg por exclusión.
• Tratamiento NO Qx es exitoso en el 65 a 80%.
• Tto: Contraste soluble en agua, hipertónicos (p. Ej.,
Gastrografin)
MANEJO NO
OPERATIVO • SOB no adhesivo
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Enfermedad infecciosa del intestino delgado
• Enfermedad diverticular del colon que causa obstrucción del
intestino delgado
• Enteritis por radiación
• Obstrucción maligna
OBSTRUCIÓN MECANICA
COLORRECTAL
ETIOLOGÍA
Malignidad rectosigmoidea, rectal (10%) o
anal (5%). La M de edad de los pacientes
que presentan obstrucción debido a cáncer
colorrectal es de 73 años.
Causa benigna mas común: vólvulo (5 a
15%)
Adherencias postoperatorias, estenosis (1.7
a 10%)
Hernia + encarcelamiento de colon (2.5
%).
Factores de riesgo Presentaciones clínicas
Dolor
Nauseas y/o
Hinchazón abdominal Constipación
Neoplasias vomito
(infraumbilical)
cirugía abdominal previa
resección colorrectal previa,
Complementario:
formación de estenosis: (3-30%) • Bh, electrolitos, BUN, Creatinina
• Rx abdomen
Episodios repetidos de • TAC de abdomen.
inflamación intestinal
Estado hemodinámico alterado:
Hernias de la pared abdominal • Gasometría, lactato sérico, Hemocultivo
(2.5%)
Las anomalías anatómicas o
fisiológicas del colon
SIGNOS EN TAC
• Un punto de transición con colon proximal
dilatado (> 8 cm) y colon distal colapsado.
• La lesión del "núcleo de la manzana" como
un signo radiográfico de malignidad del colon
• Signos de vólvulo sigmoide: signo "X-marks-
the-spot", que es la observación de dos
puntos de transición cruzados que surgen de
una sola ubicación, y el signo "split-wall",
separación de la pared de el sigmoide (por la
grasa mesentérica).
• TC distingue entre vólvulo sigmoideo y cecal,
lo cual es importante, ya que
• el tratamiento inicial puede diferir debido a
las diferentes tasas de éxito endoscópico.
La atención de apoyo
Descompresión gástrica (náuseas o
vómitos)
MANEJO
INICIAL Terapia intravenosa de fluidos con la
corrección de las alteraciones
electrolíticas.
Resolución quirúrgica: Aproximadamente
el 75% de los casos
• Tratamiento más apropiado es la resección con anastomosis primaria como un
procedimiento de una sola etapa.
MANEJO •
•
La cirugía laparoscópica para la obstrucción del intestino grueso es factible y
segura.
PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO 1. Preparación intestinal: El lavado de colon intraoperatorio ha sido utilizado
en pacientes hemodinámicamente estables, pero generalmente no es necesario.
Aumenta el tiempo operatorio y la anastomosis es segura sin lavado.
2. Preparación intestinal debe administrarse antes de la cirugía a los pacientes
que han recibido un stent como puente para la cirugía
3. Una etapa:
• Intención curativa: la lesión obstructora y el intestino dilatado proximal se resecan
y vuelven a anastomosar durante la cirugía inicial sin derivación fecal proximal
(pacientes con mayor esperanza de vida, tasa de fuga anastomótica es de 2.2 a
6.9%)
• Intención paliativa: para la paliación, el intestino puede descomprimirse
generalmente mediante una colostomía de asa transversal o colocación de
endoprótesis endoscópica
