PERITONITIS

ANATOMI
A
 El peritoneo es una membrana serosa, anexa a los
órganos contenidos dentro de la cavidad
abdominopélvica, con un área de 1,8m².
 Posee dos hojas:
• PERITONEO PARIETAL, que cubre las
paredes internas de la cavidad abdominal
y pélvica.
• PERITONEO VISCERAL, envuelve total o
parcialmente las vísceras abdominales y
les brinda sostén mediante pliegues
(mesos, epiplones y ligamentos).
Clasificación de los órganos abdominales
MESOS

• Mesos
• Son repliegues que unen a los órganos a la
pared posterior del peritoneo.
• Mesenterio.
• Mesogastrio.
• Mesoduodeno.
• Mesocolon.
Se distinguen 3 porciones:
• Mesoapéndice. Fija el apéndice ileocecal.
• Mesocolon transverso. Fija el colon transverso.
• Mesocolon sigmoides. Fija el colon sigmoideo.
• 
EPIPLÓN U OMENTO
 Irrigación Inervación

• Peritoneo parietal • Peritoneo parietal

• Arterias • Nervios somáticos y viscerales
intercostales, • Muy sensible a los todos estímulos
epigástricas y
lumbares
• Peritoneo visceral
• Peritoneo visceral • Sistema nervioso autónomo
• Arteria mesentérica • “Relativamente” insensible al dolor
superior, inferior, tronco • Responde a la tracción y distención
celiaco • “Molestia” referida hacia el epigastrio,
periumbilical y pubis
 PERITONEO

Normalmente contiene 100 a 150 cc de líquido estéril amarillo

claro con las siguientes características:
 Densidad menor de 1016
 Menos de 3gr de proteinas/dl (albúmina)
 Células menores a 3000 cél/mm3, 50% macrófagos y 40 %
linfocitos,eosinofilos y células mesoteliales
 FISIOLOGI
A

 FUNCIONES PASIVAS: superficie lisa permite el deslizamiento sin friccion

de las vísceras y paredes abdominales, gracias al liquido peritoneal
(lubricante). Nutricion y defensa del epitelio ante determinados agentes
 FUNCIONES ACTIVAS:
 Defensiva: proceso inflamatorio
 La fibrina hace una invasión por fibroblastos originando un plastrón.
 Reabsorcion de sangre y otras partículas
 PERITONITIS

•Se define peritonitis como el proceso inflamatorio de la

membrana peritoneal secundaria a una irritación química,
invasión bacteriana, necrosis local o contusión directa
(traumatismos).
FISIOPATOLOGI
A
 CAUSAS

 La diálisis peritoneal que utiliza catéteres que pueden causar

infección debido a un entorno impuro, mala higiene o equipo
contaminado.
 Complicación de la cirugía gastrointestinal, el uso de tubos de
alimentación, o paracentesis.
 Complicación de la endoscopia o colonoscopia.
 Ruptura de apéndice, úlcera de estómago o colon perforado
permite que las bacterias entren al peritoneo.
 CAUSAS
 La pancreatitis complicada por una infección podría
extenderse al peritoneo.
 Ruptura en diverticulitis puede causar derrame de residuos
intestinales en la cavidad abdominal.
 Un trauma puede abrir el camino para la entrada de
bacterias o
productos químicos de otras partes del cuerpo en el peritoneo.
 La peritonitis espontánea puede desarrollarse sin ninguna
rotura abdominal como complicación de la cirrosis. La
cirrosis avanzada conduce a ascitis en donde se es más
susceptible a la infección bacteriana.
CLASIFICACIO
N
Localizadas o Focalizadas
POR SU
EXTENSION Generalizadas o difusas

SEPTICA
POR SU AGENTE S
CAUSAL: ASEPTICA
S

PRIMARIA
POR SU S
SECUNDARIA
ORIGEN: S
TERCIARIAS

POR AGUDA
EVOLUCIÓ
SU S
CRONICA
N
S
 PERITONITIS LOCALIZADA O GENERALIZADA
LOCALIZADA GENERALIZADA

Se localizan en un determinado espacio a

Se extiende por toda la cavidad peritoneal
consecuencia de inflamación de una víscera
y provienen de una localización especifica.
abdominal.

Signos peritoneales
limitados a uno o dos
cuadrantes
abdominales
 PERITONITIS SÉPTICA

VIAS DE
SÉPTICA: Condición inflamatoria del peritoneo que ocurre CONTAMINACION
secundario a la contaminación microbiana dentro del
abdomen.
Esta reacción inflamatoria produce el desplazamiento de
líquidos y proteínas del espacio intravascular a la cavidad  DIRECTA O
peritoneal generando hemoconcentración, hipovolemia y LOCAL
por último shock hipovolémico y/o séptico que
frecuentemente lleva al deceso del paciente  HEMATICA
DISTANCIA O

 LINFATICA

 CANALICULA
R
 PERITONITIS
POR DIFUSION
 PERITONITIS ASEPTICA

IRRITACION MECANICA O QUIMICA DEL

PERITONEO

ASÉPTICA: aunque su nombre no ETIOLOGÍA:

está muy claro pero significa • Irritación mecánica provocada
que no hay gérmenes (pero si por el cirujano (manejo de las
gérmenes), la evolución de vísceras, talco, compresas,
pacientes lenta, progresiva suturas)
hasta convertirse en un proceso • Cuerpos extraños (reacción
infeccioso granulomatosa)
• Secreciones (bilis, jugo
gástrico o pancreático, orina) y
sangre

ASEPTIC SEPTI
A
PERITONITIS CLASIFICADA POR SU ORIGEN
Por su origen

Peritonitis Primarias: Peritonitis llegan al peritoneo de algún

de causa no aparente y cuando foco distante por medio del
no existe una lesión iniciadora torrente circulatorio, por los
discernible dentro de la cavidad canales linfáticos o a través del
abdominal. tracto genital femenino.

son de naturaleza secundaria ya

que los organismos infectantes,
que habitualmente son
estreptococos o neumococos,
• En la peritonitis primaria, no es evidente una fuente intrabdominal
para la infección.
• La peritonitis primaria ha sido asociada con:

y lupus
ascitis cirrosis diálisis peritoneal eritematos
o
sistémico.

Es la Escherichia coli
frecuentemente es el patógeno
monobacteriana más común.
 La mortalidad
puede ser tan
alta como el 50%
en casos que
involucren
Klebsiella, Enterococcus cirrosis.

steptococcus, son comunes en

la peritonitis
primaria,
 Peritonitis secundarias

• Son entidades que pueden complicar casi cualquier

patología abdominal ya sea:
o
traumática, infecciosa, ulcerosa, obstructiva
neoplásica.

• La peritonitis posquirúrgica es una causa frecuente en cirugía de

mucha gravedad.
• Generalmente son polimicrobianas.
• La peritonitis secundaria está relacionada con la
perforación intestinal y la contaminación con la flora del
intestino.
 Peritonitis terciaria

es infrecuente y la forma más seria de peritonitis.

La mortalidad es de aproximadamente el 30%, la recuperación en los sobrevivientes puede

tomar meses o años.

La peritonitis terciaria evoluciona de una peritonitis secundaria cuando el control de la

fuente de origen fracasa

y un huésped dañado es incapaz de contener la infección;

usualmente es intranosocomial.
La peritonitis terciaria se Los pacientes con
caracteriza por un peritonitis terciaria
síndrome de respuesta pueden presentarse con
inflamatoria sistémica abscesos intrabdominales
persistente múltiples;

y un síndrome de
disfunción de múltiples
órganos
 Por su evolución

Peritonitis Crónicas: Patologías

Peritonitis Agudas: peritonitis peritoneales que inflaman al
secundarias que producen procesos peritoneo pero cuyo cuadro clínico
agudos: infecciosos, perforación de demora en su forma de presentación,
víscera hueca, estrangulación o ejemplo típico de ello es la
infarto intestinal que se producen en peritonitis crónica tuberculosa,
un tiempo corto y evolución rápida. actinomicosa, granulomatosa por
cuerpos extraños, etc.
 PERITONITIS FECAL: Produce por contaminación de la cavidad abdominal
con contenido intestinal.

 PERITONITIS GINECOLOGICA: En mujeres jóvenes con antecedentes de

flujo fétido o purulento.

 PERITONITIS POSTOPERATORIA: Sobreviene a una interevención

quirurgica o complicación postoperatoria.
DIAGNOSTIC
O
Debe ser precoz y se debe contar con 3 elementos
fundamentales:

 El dolor abdominal
 Contractura muscular
 Sintomas y signos den repercusión tóxica infecciosa
síntomas

A) Dolor Abdominal: Es el
Podemos dividirla en
síntoma más importante Puede ser súbito o
sintomatología local y de
y constante de los gradual.
repercusión sistémica.
cuadros peritoneales.
 B) Náuseas y Vómitos.
Pueden existir o no Al inicio son por acto
dependiendo de la causa y reflejo luego son tóxicos C) Fiebre
si el paciente ha ingerido por el íleo paralítico.
o no líquidos o alimentos.

D) Trastornos de la Puede existir diarrea o

E) Líquido en el abdomen
evacuación intestinal. estreñimiento.

F) Sed
Signos Físicos

Los pacientes con

El paciente
cuadros peritoneales en A) Apariencia general o
generalmente se
el examen general aspecto.
encuentra demacrado,
pueden presentar:

inmóvil por el dolor con

las piernas flexionadas
en posición de gatillo o postrado,
mahometana por el
dolor.
B) Shock: Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y luego por la toxemia y septicemia
bacteriana.

Signos de falla de perfusión tisular con hipotensión,

presión venosa central disminuida,

volúmen urinario disminuido,

hematocrito disminuido

y presencia de ácido láctico

aumentado

y bicarbonato disminuido (acidosis

metabólica)
 F) Apariencia de la
Lengua. Húmeda al
Frecuencia cardiaca principio y luego
C) Temperatura aumentada, seca y acartonada.

D) Pulso. E) Respiraciones. G) Ictericia

Pueden ser rápidas
y superficiales de
tipo torácico por
inmovilidad de los
músculos
abdominales y del
diafragma.
SIGNOS SINTOMATOLOGIA
TARDIA
SIGNOS Y SÍNTOMAS TARDIOS EN LA PERITONITIS AGUDA:
Cuadro general Depresión de la conciencia
Hipotensión
Taquicardi
a
Taquipnea
Respiración superficial
Oliguria
Hipovolemia FASCIE
Dolor exacerbado y períodos de acalmia
HIPOCRATICA
Fallas orgánicas
Sepsis Hiperdinamia
Distress respiratorio del adultc
Shock

Facies hipocrática
Inspección Livideces en miembros
Disociación axilorrectal de la temperatura
Distensión abdominal

Vómitos
Alteraciones del íleo adinámico
tubo digestivo Hemorragia digestiva

Percusión Timpanismo

Tacto rectal Ocupación del fondo de saco de Douglas

Laboratorio Consecuencias de la sepsis y de la falla

multiorgánica
EXAMEN
FISICO

Hipersensibilidad,
Distension y fijeza Silencio
defensa, contractura, Timpanismo
respiratoria auscultatorio
Signo de Blumberg
EXAMENES DE DIAGNOSTICO POR
LABORATORIO IMÁGENES
 Leucocitosis con neutrofilia  Radiología simple de abdomen
 Hemoconcentración y torax
 Hipokalemia e Hiponatremia  Ecografia

OTROS

 Paracentesis
 Lavado peritoneal
 laparoscopia
TRATAMIENT
O

2 ) Tratamiento de
1) Corrección quirúrgica
Soporte: Corregir OJO: La clave del
de la patología Cirugía temprana – No
Inestabilidad 3) Antibioticoterapia tratamiento es la
desencadenante - Cirugía inmediata
Hemodinámica y PREVENCION
depurada
Trastornos Metabólicos.
Medidas de sostén

Intubación nasogástrica y vesical

Aspiración contenido abdominal (aire-líquidos)

Restitución de Volúmenes del Liqs. Extracelular secuestrado con Vía C. y PVC

Corrección de defic. Electrolitos séricos

Transfusiones  anomalías sanguínea

Alimentación con sustancias asimilables (vit C, NPT, enteral, alta absorción, etc.) Enteral precoz

Mantener adecuado aporte de oxígeno

Medidas qx especificas

Se realizan tanto para cirugía convencional como laparoscópica.

Eliminación del foco séptico por resección, derivación, exteriorización o drenaje .

Reducción de la contaminación peritoneal

Tto. De infección residual y prevención de Complicaciones

Técnica quirúrgica (incisiones, limpieza mecánica de cavidad, lavado,desbridamiento, drenajes,

relaparatomías p. lavado,abdomen abierto, cierre diferido de herida).
Colocacion de drenajes

• Cuándo hay un absc. localizado o se trata de patología

perforada con colección circundante (Absceso Apendicular,
Hepático, Subfrénico,etc).
• Cuándo no se pueda extirpar una viscera necrótica
completamente
• En sutura y cierre no parezca ser seguro
• En lecho friable o seminecrótico luego de extirpación de
viscera inflamada.
Siempre en sitios de declive y fondos de saco
Antibioticoterapia en p primaria

PBE del cirrótico o infancia: Cefotaxima o

Ceftriaxona (al. Amoxicilina/ac. Clavulanico Dialisis P: Vancomicina o Teicoplanina
ciprofloxacino para el cirrótico, alt. Para la Ceftazidima, alt vía intraperitoneal
infancia Penicilina Vancomicina)
ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS:

TERAPIA
COMBINADA:Anaereobicidad
(Cloramfenicol-Clindamicina- Anaereobicidad Quinolona + Metronidazol
Metronidazol) + +Cefalosporina 3er. Gen. (Cipro-Plefox)
Aminoglicósido(Gentamicina-
Amikacina)

Clindamicina + Aztreonan
Colocacion de drenajes
 Cuándo hay un absc. localizado o se trata de patología perforada con colección
circundante (Absceso Apendicular, Hepático, Subfrénico,etc).

 Cuándo no se pueda extirpar una viscera necrótica completamente

 En sutura y cierre no parezca ser seguro

 En lecho friable o seminecrótico luego de extirpación de viscera inflamada.

 Siempre en sitios de declive y fondos de saco