¿Qué significa Factor Humano?
Asociación Internacional de Ergonomía
“La ergonomía (o factor humano) es la disciplina
científica relacionada con la comprensión de
interacciones entre los seres humanos y los otros
elementos de un sistema; y la profesión que aplica
principios teóricos, información y métodos de
diseño con el fin de optimizar el bienestar del
hombre y el desempeño de los sistemas en su
conjunto”.
Piper Alpha 6 de julio de 1988
Plataforma petrolífera en el Mar del Norte
Explosión y posterior incendio
El peor accidente petrolero de todos los tiempos
167 personas murieron
La plataforma quedó casi totalmente destruida
Costo del accidente [Link] US $
Piper Alpha antes Piper Alpha
del accidente después del
accidente
Piper Alpha – Secuencia de eventos
El desastre comenzó con un procedimiento rutinario de
mantenimiento para controlar una válvula de seguridad en una
bomba secundaria de propano condensado
La válvula fue retirada y reemplazada por una brida ciega
provisoria
No tuvieron todo el equipo necesario hasta después que
terminó el turno
Se autorizó a los trabajadores a completar la tarea al día
siguiente
Esa noche, más tarde, la bomba de condensado falló
El personal de la sala de control no sabía que se había
realizado el mantenimiento
Encendieron la bomba secundaria de condensado
La brida provisoria no era adecuada
Se produjo la fuga de productos de gas, se incendiaron y
explotaron
Piper Alpha – Escalada de eventos
No había paredes protectoras contra incendios
El sistema automático de inundación no se activó ya que
había sido apagado
Las tuberías de gas recién se desconectaron una hora
después de que habían estallado, lo que contribuyó a
empeorar el incendio.
La tripulación no había recibido instrucciones
Falta de capacitación
En este punto, las vías hacia los botes salvavidas ya
estaban bloqueadas por el humo y las llamas
La mayoría de los 167 tripulantes falleció por asfixia con
CO y humo en el área de alojamiento.
Piper Alpha – Causas
Fallas en la comunicación
Falla de comunicación en el traspaso del turno. Los empleados del
turno noche no se enteraron del mantenimiento realizado en la
bomba secundaria
Durante el desastre, no hubo comunicación alguna a la tripulación.
Para la tripulación, la alerta fue haber escuchado la explosión/ haber
visto el humo. Confusión y pánico
El área de alojamiento estaba en el trayecto directo de la bola de
fuego. Muchos tripulantes que fueron a esta área fallecieron.
Comunicación inadecuada con las plataformas cercanas. La entrada
de combustible a las tuberías de gas se desconectó recién una hora
después.
Permiso de Trabajo
Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en
los cuales se informaba al personal del turno noche el mantenimiento
que se estaba realizando.
Falta de aplicación del sistema de permiso de trabajo por parte de la
gerencia (Falla organizativa)
Piper Alpha – Causas
Capacitación en Seguridad
Capacitación inadecuada de la tripulación sobre procedimientos de
emergencia
Capacitación inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una
situación de emergencia
Entrenamiento en emergencia inadecuado
Capacitación inadecuada sobre comunicación entre plataformas
Fallas Organizativas
Occidental Petroleum sabía que existía un riesgo grave de que las
tuberías de gas estallaran en caso de incendio. Se había
recomendado a la gerencia la aplicación de medidas de control de los
riesgos. Occidental no actuó en base a esta información
La gerencia no cumplió las directivas de capacitación
No se aplicó el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado
el sistema en la forma adecuada, la explosión inicial no se habría
producido jamás.
