Politraumatismo

JUAN DAVID VECINO MANTILLA

INTERNO XI SEMESTRE
 DEFINICIÓN

Presencia de al menos 2 lesiones graves

en cráneo, tórax o abdomen, una de ellas
en asociación con lesión en extremidad

Cualquier paciente con 2 o más lesiones

severas, una de ellas potencialmente
peligrosa para la vida

Compromiso de 2 o más regiones

corporales diferentes con ISS > 16 y AIS >
3

Definición del consenso de Berlín

Pape, H., Lefering, R., Butcher, N., Peitzman, A., Leenen, L., & Marzi, I. et al. (2014). The definition of polytrauma revisited.  Journal Of Trauma And Acute Care Surgery, 77(5), 780-786. doi: 10.1097/ta.0000000000000453
 ESCALAS DE POLITRAUMA
Evalúan Parámetros Anatómicos:
Abbreviated Injury Scale (Ais), Injury Severity Scale (ISS), Anatomic
Profile (AP), New Injury Severity Score (NISS)

Evalúan Parámetros Fisiológicos:

Escala de Glasgow, Trauma Score (TS), Revised Trauma Score (RTS),
Triage-RTS, Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation (APACHE)

Mixtas:
Trauma and Injury Severity Score (TRISS), A Severity Characterization
of Trauma (ASCOT)

Ali Ali, B. (2017). Scales for predicting outcome after severe trauma. Anales Del Sistema Sanitario De Navarra. doi: 10.23938/assn.001
 Escalas de Politrauma

1. Abbreviated Injury Scale:

• Diseñada en la década de los 70 🡪 Comité de aspectos médicos para la seguridad automotriz (Asociación
Médica Americana)
• Conjunto con la Sociedad Americana de Ingenieros: Prevención de lesiones por causas externas
• Objetivo: Crear un sistema para clasificar las lesiones teniendo en cuenta
• Localización Anatómica
• Tipo de lesión
• Severidad
• Base para el cálculo de otros índices traumáticos

Falta de Consistencia Interna y Variación Según Sitio Anatómico

Rapsang, A., & Shyam, D. (2015). Compendio de las escalas de evaluación de riesgo en el paciente politraumatizado. Cirugía Española, 93(4), 213-221. doi:
10.1016/[Link].2013.12.021
 Escalas de Politrauma

2. Injury Severity Scale

⮚Publicada en 1974:
⮚Se basa en la clasificación anatómica del AIS + Niveles de gravedad en único valor
correlacionado con resultados.
⮚Puntuación entre 0 y 75
⮚Calculo: Se asigna puntuación AIS a cada lesión 🡪 Se emplea puntuación más alta en cada
región
⮚Puntuaciones en las 3 zonas con más gravedad de lesiones se elevan al cuadrado

Rapsang, A., & Shyam, D. (2015). Compendio de las escalas de evaluación de riesgo en el paciente politraumatizado. Cirugía Española, 93(4), 213-221. doi:
10.1016/[Link].2013.12.021
 No tiene en cuenta presencia de múltiples lesiones en la misma región corporal

Rapsang, A., & Shyam, D. (2015). Compendio de las escalas de evaluación de riesgo en el paciente politraumatizado. Cirugía Española, 93(4), 213-221. doi:
10.1016/[Link].2013.12.021
Escalas de Politrauma

⮚ Evaluación Rápida del Nivel de Conciencia

⮚ Guía de la gravedad de la lesión cerebral
⮚ Puntaje ≤ 8 en inconscientes 🡪 correlación con lesión grave

Rapsang, A., & Shyam, D. (2015). Compendio de las escalas de evaluación de riesgo en el paciente
politraumatizado. Cirugía Española, 93(4), 213-221. doi: 10.1016/[Link].2013.12.021
 Consenso de Berlín
 

Coagulopatía
Hipotensión PTT 40
(TAS 90 mm segundos
Hg) INR 1.4 Edad 70 años

Alteración del Acidosis Metabólica

Estado de Base Exceso 6.0
Conciencia
Glasgow 8
Pape, H., Lefering, R., Butcher, N., Peitzman, A., Leenen, L., & Marzi, I. et al. (2014). The definition of polytrauma revisited. Journal Of Trauma And Acute Care Surgery, 77(5), 780-786. doi:
10.1097/ta.0000000000000453
 EPIDEMIOLOGÍA
❖ Es una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial
❖ Los accidentes de tránsito representan la principal causa de muerte entre los 18-29 años a
nivel mundial.
❖16 mil muertes diarias y 5.8 millones de muertes anualmente a nivel mundial.
❖Aproximadamente 45 millones de personas 🡪 Discapacidad Moderada a Severa a causa de
Trauma
❖Según la OMS: Accidentes de tránsito, se espera que sea la tercera causa de mortalidad para el
2030.
❖ En Colombia: Principal mecanismo es la violencia 🡪 Mortalidad del 5.8% entre 2005-2010 🡪
Representando un problema de salud pública
❖ Representa mayor mortalidad que VIH + Tuberculosis + Malaria
Lecky, F., Bouamra, O., Woodford, M., Alexandrescu, R., & O’Brien, S. (2010). Epidemiology of Polytrauma. Damage Control Management In The Polytrauma Patient, 13-24. doi: 10.1007/978-0-387-
89508-6_2

Ordoñez, C., Morales, M., Rojas, J., Bonilla, F., Gonzalez, A., & Pino, L. (2016). Registro de Trauma de la Sociedad Panamericana de Trauma: Un año de experiencia en dos hospitales en el suroccidente
colombiano. Colombia Médica, 46(3).
 FISIOPATOLOGÍA

Keel, M., & Trentz, O. (2005). Pathophysiology of polytrauma. Injury, 36(6), 691-709. doi: 10.1016/[Link].2004.12.037
 1.
Preparación

7. Cuidados
2. Triage
Definitivo

Politrauma
6.
Reevaluación 3. Revisión
y monitoreo Primaria
continuo

5. Revisión 4.
Secundaria Reanimación
 Fase Pre-Hospitalaria y Hospitalaria

Fase Prehospitalaria Fase Hospitalaria

Énfasis: Precauciones estándar:
• Vía aérea 🡪 Permeabilidad • Mascarilla, protección ocular,
• Control de la hemorragia externa y guantes.
shock • Disponibilidad de área de
• Inmovilización del paciente reanimación
• Transporte inmediato a hospital • Equipo de vía aérea en correcto
apropiado más cercano. funcionamiento y organizado
• Cristaloides calientes disponibles
• Respuesta rápida por parte de
personal: Laboratorio, Radiología,
Terapia Respiratoria.
Triage
❖ Clasificar los pacientes basado en la necesidad de tratamiento y
recursos disponibles.
❖ Tratamiento está basado en las prioridades del ABC
❖ Múltiples Víctimas: El número de pacientes y la severidad de
heridas no excede la capacidad de prestar cuidados. Se trata
primero a los más graves.
❖ Eventos Masivos: Número de pacientes y severidad de heridas
excede la capacidad y el personal 🡪 Se trata primero a los
pacientes con mayor probabilidad de supervivencia.
Revisión Primaria
❑Evaluar pacientes y prioridad de tratamiento basado en
lesiones, signos vitales y mecanismos de lesión.
❑ Identificar lesiones que pueden comprometer la vida e iniciar
manejo simultáneamente.
Mantenimiento de Vía Aérea
✔ Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente 🡪 No hay compromiso
inmediato 🡪 Reevaluar
✔ Se debe suponer lesión en columna cervical en pacientes con trauma
multisistémico 🡪 Alteración del estado de conciencia o trauma cerrado por
encima de clavículas.
✔ Permeabilidad de vía aérea superior
✔ Inspección: Cuerpos extraños, fracturas faciales, mandibulares o lesiones
en tráquea o laringe.
✔ Proteger columna cervical: Maniobras de elevación del mentón y levantar
mandíbula (Hacia adelante y hacia arriba)
✔ Evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza y cuello.
 Respiración y Ventilación
o Permebilidad de la vía aérea no asegura una adecuada ventilación
o Se requiere adecuado intercambio gaseoso
o Ventilación requiere funcionamiento de pulmones, tórax y diafragma.
Evaluar:
• Ingurgitación yugular
• Expansión torácica
• Auscultación
• Percusión
Lesiones Graves:
• Neumotórax abierto
• Tórax inestable
• Hemotórax masivo
• Neumotórax a tensión
 Indicaciones Para Vía Aérea Definitiva
Necesidad de Protección de Vía Aérea Necesidad de Ventilación u Oxigenación
Pérdida de la Conciencia Apnea:
• Parálisis Neuromuscular
• Pérdida de la conciencia
Fracturas maxilofaciales severas Esfuerzo Respiratorio Inadecuado:
• Taquipnea
• Hipoxia
• Hipercapnia
• Cianosis
Riesgo de aspiración: Lesión craneal severa con necesidad de
• Sangrado hiperventilación
• Vómito
Riesgo de Obstrucción: Hemorragia masiva y necesidad de resucitación con
• Hematoma en cuello líquidos
• Lesión laríngea o en Tráquea
• Estridor
 Circulación
• Hemorragia es una causa prevenible de muertes después de una lesión
• Hipotensión 🡪 Considerar origen hipovolémico hasta demostrar lo contrario

Nivel de Conciencia Color de Piel Pulso

• Disminución del volumen • Rosada: en cara y • Palpar pulsos centrales
sanguíneo circulante 🡪 Altera extremidades 🡪 Raro (Femoral o Carotídeo)
perfusión cerebral • Hipovolemia: Palidez • Bilateral, Calidad y
• Paciente consciente puede mucocutánea y cianosis Regularidad
tener pérdida significativa de
sangre

• Hemorragias externas deben identificarse y controlarse en evaluación primaria 🡪 Hemostasia

• Hemorragias Internas requieren estabilización y cirugía
• Principales sitios: Tórax, Abdomen, Retroperitoneo, Pelvis y Huesos Largos
 Déficit Neurológico

Nivel de
Nivel de Tamaño Signos de
lesión
Conciencia Pupilar Focalización
medular

Disminución del nivel de conciencia:

• Disminución de oxigenación y/o perfusión
• Lesión cerebral directa
• Hipoglicemia, Alcohol, Drogas
 Exposición
Desvestir al Realizar
paciente evaluación

Mantener Cubrir con

ambiente mantas
caliente calientes

Líquidos IV
calientes Prevenir
antes de Hipotermia
infusión
 Reanimación Agresiva: Maximizar Supervivencia del Paciente

1. Vía Aérea:
Establecer vía aérea 3. Circulación: 2 3b. Líquidos IV a 1-2
definitiva si no catéteres IV L calentados
puede mantenerse periféricos 14-16 (Solución Isotónica)

2. Respiración- 3 a. Tomar muestras 3c. Unidades de

Ventilación: de sangre, Glóbulos Rojos
Oxigenación 🡪 hemoclasificación, Protocolo de
Máscara con pruebas cruzadas Transfusión
reservorio Gases Arteriales con Ácido Tranexámico
lactato
Prueba de
Embarazo
 Complemento a Revisión Primaria y Reanimación

Imágenes:

Catéteres Urinarios y
Gástricos
Sospechar Trauma Uretral:
Gases Arteriales - Sangre en meato urinario
- Equimosis Perineal
Monitoreo de Signos - Fractura de pelvis
Vitales - Sangre en escroto

Monitoreo ECG
- Arritmias
- Fibrilación Auricular
- Actividad Eléctrica sin
pulso
Revisión Secundaria
 PERIODOS DE INTERVENCIÓN
1. AGUDO O RESUCITACIÓN (1-3 H)
2. PRIMARIO/ESTABILIZACIÓN (1-72 H)
3. SECUNDARIO/REGENERACIÓN (3-8 D)
4. TERCIARIO/REHABILITACIÓN (>8 D)
 PERIODOS DE MORTALIDAD
1. MORTALIDAD IN SITU (40%)
a. Segundos a minutos
b. Lesiones letales (Grandes vasos, cardíacas, cerebrales irreversibles)
2. MORTALIDAD PRECOZ (50%)
a. Horas
b. Prevenibles: Neumotórax a tensión, Hematoma epidural, Shock Hipovolémico
3. MORTALIDAD TARDÍA (10%)
a. Semanas
b. Falla multiorgánica, Complicaciones POP, Sepsis
 Urgencias en Ortopedia

Lesiones Síndrome Fracturas Trauma por

Luxaciones
Vasculares Compartimental Abiertas aplastamiento
 Fractura de Pelvis
Pelvis: Sacro, Cóccix, Ilion, Isquion y Pubis (Acetábulo)
Fuerza y Estabilidad: Complejos ligamentarios 🡪 Inestabilidad
• Complejo Sacroilíaco (Porción anterior y posterior)
• Sacroespinoso
• Sacrotuberoso

Mecanismo de Lesión:
• Compresión Antero-Posterior: Colisión auto-peatón, accidente de
tránsito, Caída (3.6 m) 🡪 Disrupción de la sínfisis del pubis,
desgarro del complejo ligamentario posterior (Fractura Sacroilíaca)
• Apertura de anillo pélvico 🡪 Hemorragia (Complejo venoso o
Vertical: Traumas de alta energía 🡪 Separa Arteria Ilíaca interna)
aspectos anterior y posterior de anillo • Compresión Lateral: Accidentes en moto 🡪 Rotación interna de la
(Sacroespinoso y Sacrotuberoso) hemipelvis comprometida
Inestabilidad pélvica • Pelvis va hacia el sistema genitourinario 🡪 Lesión en vejiga y/o
uretra. Disminuye volumen pélvico.
 Evaluación y Manejo
• Evaluar Flanco, Escroto y Área Perianal 🡪 Sangrado
• Hemorragia en meato urinario Técnicas simples de Estabilización de fracturas
• Fractura abierta de Pelvis inestables de pelvis 🡪 Rotación interna de los
Inestabilidad Mecánica de Pelvis: miembros inferiores
1. Discrepancia en la longitud de Piernas • Reduce el volumen de la pelvis
2. Deformidad Rotacional sin una fractura en esa • Estabiliza fragmentos de la fractura
extremidad • Mejora el confort del paciente
• Se puede cerrar la pelvis empujando las crestas ilíacas a • Medidas de Reanimación
nivel de la espina ilíaca anterosuperior
• Pelvis inestable va hacia adentro y hacia afuera
 Fracturas Abiertas
Lesión Evaluación Manejo
• Representan comunicación entre • Historia Clínica + Examen físico • Inmovilización apropiada
el hueso y el entorno • Herida Abierta + Daño muscular • Manejo de soporte 🡪
• Lesión Muscular y Cutánea + Fractura y Contaminación Estabilización hemodinámica
• Contaminación Bacteriana 🡪 • Si hay fractura y una herida • Debridamiento quirúrgico
Propenso a infecciones y abierta en el mismo segmento • Estabilizar fracturas (Tutor
Dificulta proceso de (Fractura Abierta) externo)
consolidación • Herida cerca a articulación: • Confirmar pulsos
Asumir compromiso articular. • Profilaxis tetánica
• Antibiótico (Cefalosporina 1°
generación + Aminoglucósido
+ Penicilina)
 Síndrome Compartimental
Lesión Evaluación Manejo
• Presión dentro de un Signos y síntomas: • Remover todo lo que pueda
compartimiento osteofascial de • Incremento del dolor mayor a lo causar constricción de la
un músculo causa isquemia y esperado o fuera de proporción extremidad afectada.
necrosis frente a un estímulo. • Monitorizar y reevaluar en los
• Incremento en el tamaño del • Tensión palpable en el próximos 30-60 minutos
compartimiento (Edema compartimiento • Si no hay cambios 🡪
secundario a revascularización • Asimetría de los Fasciotomía
de isquemia en extremidad) compartimientos musculares • Mioglobinuria: Disminución de
• Disminución del tamaño del • Dolor al estiramiento pasivo del la función reanl
comportamiento (Vendaje músculo afectado
constrictivo) • Sensación alterada
• Puede ser catastrófico • Medir presión
• Déficit neurológico, necrosis intracompartimental: > 30-45
muscular, contractura mmHg
isquémica, compromiso en • Debilidad, Parálisis y Pérdida de
consolidación, infección y pulsos 🡪 Signos tardíos
posible amputación