INDICACIONES
Y MANEJO
QUIRÚRGICO
EN ICTUS
CEREBRAL
SERVICIO DE NEUROCIRUGÍA
HIGA EVA PERÓN DE SAN
MARTÍN
DRA ROSALES FLORENCIA
¿QUÉ ES EL
ICTUS?
El término ictus, del latín golpe, se
utiliza para describir las
consecuencias de la interrupción
súbita del flujo sanguíneo a una
parte del cerebro (isquemia
cerebral, el 85% de los casos) o de
la rotura de una arteria o vena
cerebral (hemorragia cerebral, el
15% de los casos).
ICTUS HEMORRÁGICO
SUPRATENTORIAL
LA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL ESPONTANEA ES LA SEGUNDA
CAUSA MÁS FRECUENTE DEL ICTUS TRAS EL ICTUS ISQUÉMICO.
MÁS DEL 50% DE MORTALIDAD EL PRIMER AÑO.
HIPERTENSIVO: GB, TÁLAMO, FOSA POSTERIOR
ANGIOPATÍA AMILOIDEA : LOBAR (INTERFASE SUSTANCIA
GRIS/BLANCA)
DAÑO
NEUROLÓGICO
EL DAÑO NEUROLÓGICO EN
PRIMERA INSTANCIA ES POR EL
SANGRADO AGUDO Y LA
EXPANSIÓN DEL HEMATOMA, EN
SEGUNDA INSTANCIA ES POR EL
EFECTO DE MASA Y EL EDEMA
CITOTÓXICO.
ES HABITUAL QUE APAREZCA EL
EFECTO DE MASA ENTRE EL 1RO
Y 25TO, CON POSTERIOR ATROFIA
A PARTIR DE LA 5TA SEMANA . EL
PICO DE DESVIACIÓN DE LÍNEA
MEDIA ESTA ENTRE EL DÍA 2 Y 4.
MONITOREO PIC
SCG MENOR A 8
SIGNOS DE HERNIACIÓN TRASNTENTORIAL
IMPORTANTE HEMORRAGIA VENTRICULAR Y QUE DESARROLAN
HIDROCEFALIA
EDAD
SCG
FACTORES
PRONÓSTICOS VOLUMEN DEL HEMATOMA MAYOR A
VOLUMEN MAYOR DE 60 ML
30 ML
CON SCG<8 SE ASOCIA CON
MORTALIDAD MAYOR 90%.
VOL <30 ML Y SCG >9 MENOR ANTECEDENTES MÉDICOS PREVIOS
AL 20%
TIPO DE TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
MINIINVASIVO
DVE:
PACIENTES CON HIDROCEFALIA , MONITOREO PIC , LAVADO Y
DISOLUCIÓN DE HEMATOMA EN HEMORRAGIAS IV ACOMPAÑADAS
DE HIDROCEFALIA.
ASPIRACIÓN MEDIANTE AGUJA GUIADA CON EXTEREOTAXIA: SE
REALIZA ORIFICIO CON TRÉPANO Y SE EVACÚA EN DÍAS SUCESIVOS
Y SE IRRIGA LA CAVIDAD CON URIKINASA O RTPA.
NEUROENDOSCOPÍA GUIADA POR SISTEMAS DE NAVEGACIÓN:SE
REALIZA PEQUEÑO ORIFICIO DE TRÉPANO O CRANEOTOMÍA, SE
PUEDE EVACUAR MÁS QUE EN LA ASPIRACIÓN GUIADA CON
EXTEREOTAXIA.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
MINIINVASIVO
Los paciente con hematomas de tamaños intermedios (20-60 ml) y CSG 9-14 se
podrían beneficiar de la punción y el drenaje.
Algunos autores consideran más efectiva la evacuación del hematoma en ganglios
basales con endoscopía.
TRATAMENTO QUIRÚRGICO
CRANEOTOMÍA DESCOMPRESIVA:
ES LA TÉCNICA MÁS EFECTIVA Y RÁPIDA PARA DISMINUIR LA HTE
REDUCE LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON HIC EN SITUACIÓN DE
COMA , DESVIACIÓN DE LÍNEA MEDIA O PIC ELEVADA DE MANERA
PERSISTENTE A PESAR DE TRATAMIENTO MÉDICO
STICH I
FUE UN ESTUDIO RANDOMIZADO, MULTICÉNTRICO, EN EL QUE SE
INCLUYERON 1033 PACIENTES CON HIC.
PARTICIPARON 83 HOSPITALES DE 27 PAÍSES .
LA EVACUACIÓN SE REALIZABA EN LAS PRIMERAS 24 HS DE LA
RANDOMIZACIÓN Y NO MÁS TARDE DE LOS 4 DÍAS TRAS EL INICIO DEL
EPISODIO.
INCLUÍA HEMORRAGIAS MAYOR A 2CM, Y UNA ECG MENOR A 5 PUNTOS.
EL TTO QX:CRANEOTOMÍA+EVACUACIÓN DEL HEMATOMA.
EN LOS PACIENTES QUE SE INCLUÍAN INICIALMENTE EN EL GRUPO DE
NO QUIRÚRGICO POSTERIORMENTE PODÍA REALIZARSE EL
TRATAMIENTO QX SI HABÍA DETERIORO NEUROLÓGICO.
STICH I
NO ENCONTRÓ DIFERENCIAS SIFNIFICATIVAS ENTRE EL TRATAMIENTO
QX Y NO QX EN TÉRMINOS DE SUPERVIVENCIA Y RESULTADO CLÍNICO.
SCG MENOR DE 9 SE ASOCIA A MAL PRONÓSTICO INDEPENDIENTEMENTE
DEL TRATAMIENTO.
HEMORRAGIAS LOBARES A MENOS DE 1CM DE LA SUPERFICIA CORTICAL
PODRÍAN BENEFICIARSE DEL TTO QX
LIMITANTES Y CONTROVERSIAS:
-EL 26% DE LOS PACIENTES ASIGNADOS DE INICIO AL TRATAIENTO
CONSERVADOR ACABÓ OPERÁNDOSE (POR DETERIORO NEUROLÓGICO,
NUEVOS SÍNTOMAS, POR RESANGRADO)
- LA ASIGNACIÓN DE PACIENTES A CADA GRUPO FUE REALIZA CON EL
PRINCIO DE LA INCERTIDUMBRE TERAPÉUTICA.
STICH II
Fue realizado para comprobar el beneficio de la evacuación quirúrgica precoz del
hematoma con localización lobar.
Comparó los resultados en pacientes conscientes, con hemorragias lobares
corticales a menos de Icm de la superficie cortical y sin hemorragia
intraventricular.
Se estudiaron 601 pacientes de 78 centros en 21 países.
Los pacientes fueron randomizados a cirugía precoz que se realiza en las
primeras 12 horas, o a tratamiento médico.
STICH II
Pero de nuevo, no se encontró una diferencia significativa en cuanto a
supervivencia o secuelas neurológicas en realizar una cirugía precoz.
Cuando se llevó a cabo un análisis por subgrupos no específico, mostró beneficio
en la supervivencia en un grupo de pacientes que se definían corno peor
pronóstico (para lo cual se tenía en cuenta la ECG, la edad y el volumen del
hematoma), cuando la cirugía se realizaba de manera precoz, pero sin
modificación de la recuperación neu rológica.
Sin embargo, no se encontró esta ventaja para la cirugía precoz en pacientes que
definían como categoría de buen pronóstico.
Por ello, indican que la evacuación quirúrgica podría considerarse en los
hematomas grandes de más de 30ml y que estén próximos a la superficie cortical.
