INTRODUCCIÓN A LA

MEDICINA
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE -
HISTORIA CLÍNICA
RELACIÓN MÉDICO
PACIENTE
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

Es el encuentro en que dos personas, el médico y el

paciente, se comunican entre sí, uno como “la persona
enferma” y el otro como “persona capaz de prestar la
ayuda” desde sus conocimientos técnicos y sus
habilidades profesionales.

• Se trata de un modelo de relación humana que

comenzó a practicarse desde los mismos orígenes
de la humanidad, poniendo de manifiesto el
instinto de auxilio que de alguna manera alberga
nuestra especie.
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE:
HITOS HISTÓRICOS

• Hay constancia escrita de la RMP desde el Código de

Hammurabi (año 1728 a.C.), relación que se desarrolló en la
Antigua Grecia con un fuerte acento paternalista, puesto de
manifiesto en el Juramento Hipocrático (460 – 347 a.C.).
• Tras los avances científicos en el conocimiento de las
enfermedades, Sigmund Freud, (1856-1939) se acerca al
paciente a través del entendimiento de los actos mentales y de
la subjetividad como componente fundamental de la persona.

Entendiendo al paciente como persona que

necesita información, aumentando por tanto la
comunicación, la escucha y la palabra como
arma terapéutica.
 RELACIÓN MÉDICO PACIENTE:
HITOS HISTÓRICOS
• En el siglo XX, hay una nueva evolución en la RMP:
Declaración Universal de Derechos Humanos (1948);
la obligatoriedad del Consentimiento Informado
(1957); el reconocimiento de la información al
paciente como un derecho de éste y no obligación
del médico (1969); el Informe Lalonde destacando la
existencia de determinantes sociales.

Se produce una progresiva humanización de RMP, desde el reconocimiento del derecho

al consentimiento informado y a la toma de decisiones del paciente, como desde la
ampliación de la relación clínica y de la propia actividad asistencial, al conjunto de la vida
del individuo y no sólo a la dimensión de enfermedad.
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE:
HITOS HISTÓRICOS

• Laín Entralgo, considera que la Medicina

del siglo XX está profundamente marcada
por la introducción en ella del sujeto
humano, por el reconocimiento de la
persona concreta que es el paciente.
• El acompañamiento y el cuidado se
sitúan también como elementos
fundamentales de la relación.
• Por ello, será toda una habilidad del
médico sintonizar con el paciente y
adaptar el estilo más adecuado de
relación, para llevar a mejor puerto el
proceso terapéutico con el paciente.
MOMENTOS DE LA
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
• Siguiendo al mismo Laín, la relación clínica comprende cinco momentos principales:

Momento cognoscitivo
Momento afectivo Momento operativo
• Todas las operaciones cuyo fin es
el conocimiento de la • Las emociones y • La conducta y a
enfermedad (diagnóstico sentimientos los
nosológico); el conocimiento del propios de la procedimientos
sujeto que la padece y que la relación clínica que que aplica el
vive de una manera personal e experimentan médico en la
intransferible (diagnóstico clínico); médico y paciente. atención del
y el conocimiento del curso de paciente.
la enfermedad y de sus
consecuencias (pronóstico).
MOMENTOS DE LA
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

Momento histórico –
Momento ético
social
• Entraña la sujeción • Comprende los
a las normas que aspectos sociales
regulan la conducta del médico, del
del médico en paciente, de la
marco de la enfermedad y de la
relación clínica. propia relación.
 RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
• La RMP es de tipo profesional, en ella
intervienen dos personas con diferentes
personalidades, niveles culturales y
estados afectivos.
• Una reclama ayuda y la otra la ofrece;
este intercambio se produce por vías
verbales y extraverbales.
• El éxito de esta relación depende de la
capacidad del médico para manejar la
situación de subordinación del paciente
mediante el respeto, la atención y el
trato afectuoso, junto a su
preocupación y capacidad para
satisfacer los objetivos básicos del
enfermo: saber qué tiene, aliviarse y
curarse.
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

Durante la RMP estos le aportan sus características de personalidad, las que vinculadas
con la enfermedad, propician que cada relación tenga características generales y a la
vez muy particulares.

• Se ha de tener en cuenta que cuando una persona

enferma consulta a un médico, varios procesos
psicológicos entran en acción.
• Con frecuencia, el primer encuentro entre ambos
determina el tipo de relación que se establecerá.
• Dado su carácter social, la RMP lleva la impronta
del contexto social en que se desarrolle y esto no
puede soslayarse en modo alguno al iniciarse su
estudio.
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

• Es evidente que la RMP, aporta una mejoría

terapéutica indiscutible, acompañando el sufrimiento
y el bienestar, mejorando la orientación diagnóstica
y reduciendo la necesidad de pruebas
complementarias.
• También contribuye de forma importante a una mayor y
más consciente adherencia del paciente al
tratamiento, una vez que éste se siente implicado y
acompañado en la toma de decisiones.
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
• En la RMP, la actitud asumida por el médico al
aproximarse al paciente, está condicionada por el
modelo teórico en el cual haya sido entrenado, aunque
en la mayoría de los casos este modelo no se haya
hecho explícito durante su formación.
• En esta relación es fundamental que el médico conozca
sus rasgos de carácter, sus limitaciones, su nivel de
información y hasta qué punto puede manejar una
situación determinada y cuándo necesita recurrir a otro
colega.

Por otra parte, la expresión clínica de una enfermedad

no se repite con exactitud en cada paciente; a pesar
de que los seres humanos no difieren en su constitución
orgánica, la personalidad de cada individuo es única e
irrepetible. De esta contradicción dialéctica surge el viejo
aforismo: no existen enfermedades, sino enfermos.
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

• Como persona que es, también el médico está

sometido a diferentes momentos y procesos
evolutivos, partiendo de su propia idiosincrasia.
• De ahí que en la interacción entre médico y paciente
se hayan podido definir históricamente diferentes
modelos de relación, que aún hoy y en determinadas
circunstancias pueden continuar teniendo su propia
validez (Emanuel y Emanuel,1992).
 MODELOS DE RELACIÓN MÉDICO
PACIENTE
• El médico toma las decisiones en nombre de paciente; aún hoy se reconoce la vigencia de un
determinado paternalismo débil, en el que el médico, o las instituciones, toman decisiones por los
Modelo
Paternalista pacientes incapaces de hacerlo en el momento de la atención.

• Se desarrolló en respuesta al auge inicial del autonomismo, dejando al paciente sólo en la

gestión de la información y la toma de decisiones; hay pacientes, sin embargo, que prefieren
Modelo
Informativo esa soledad, y en esa soledad toman sus decisiones.

• El médico apoya el proceso de toma de decisión desde una escucha asertiva y

Modelo acompañante, pero procurando no influir en la decisión final.
Interpretativo:

• Se establece un auténtico diálogo entre médico y paciente que pretende servir de cauce para
que este último llegue a la decisión que considere más adecuada en un clima de encuentro y
Modelo
Deliberativo colaboración, en un proceso que hoy se conoce como toma compartida de decisiones.
 RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

• Será toda una habilidad del médico sintonizar

con el paciente y adoptar el estilo más
adecuado de relación para llevar a mejor
puerto el proceso terapéutico con el paciente.
• Aunque, tendrá que atenerse a unos mínimos
claramente establecidos por la ley (derecho
del paciente a la intimidad, a la información
clínica, al consentimiento informado y a la
planificación anticipada de su atención).
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

• La RMP, debe ser una relación de compromiso,

basada en la confianza y la empatía y que transmita
seguridad, pero también debe ser una relación
amistosa, alineada con la atención afectiva - efectiva
que es la forma de cuidar y curar al paciente como
persona.
• La RMP ha evolucionado a lo largo de la historia,
buscando en su ideal, el beneficio del paciente, desde
una perspectiva paternalista (“todo por el paciente,
pero sin el paciente”) hacia una más participativa, que
se cimienta en el ejercicio de la autonomía en la toma
de decisiones por parte del paciente.
 RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
• Esta evolución ha conducido a una RMP más humana, pero ésta no ha sido un proceso
intrínseco que se haya producido en el seno de la profesión, sino que ha precisado de los
procesos sociales para llevar al empoderamiento de los pacientes, que han dejado de ser
sujetos pasivos del proceso salud-enfermedad.

Por ello, es evidente, la necesidad de

colaborar con los pacientes para continuar
promoviendo una RMP de calidad, y con
las administraciones públicas e
instituciones sanitarias, para que esa RMP
sea el núcleo fundamental de una
asistencia sanitaria centrada en la
persona, de alcance universal y
funcionamiento eficiente.
 PELÍCULA: “ El Señor Doctor”

• ¿Le parece correcta la relación médico paciente

entre el protagonista Salvador Medina, y sus
pacientes?
• ¿Le parece que existía una gran diferencia entre la
forma en la que el Dr. Villanueva y Dr. Medina se
relacionaban con sus pacientes?
• Según lo revisado en la clase, que modelo de
relación médico paciente cree que siguió para
manejar el caso del paciente Beto?
• ¿Cree que fue correcta la decisión del Dr. Salvador,
en cuanto al manejo del paciente Beto?
• ¿Cuál es su opinión acerca de la actitud del padre
de Beto?

[Link]
HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA

• La historia clínica es uno de los

elementos más importantes de la
relación entre médico y paciente.
• La historia clínica es una de las
formas de registro del acto médico,
las características de la historia
clínica son, que su práctica es
obligatoria, que es irreemplazable,
que es privada y que pertenece al
paciente.
IMPORTANCIA Y REPERCUSIONES
DE LA HISTORIA CLÍNICA

Constituye el
Intenta encuadrar Posee un
registro de varios Orienta el
el problema del contenido científico
hechos de la vida tratamiento.
paciente. de investigación.
de un ser humano.

Constituye
Tiene
Adquiere carácter importante
implicaciones
docente. elemento
médico-legales.
administrativo.
COMPONENTES DE LA
HISTORIA CLÍNICA
1. ANAMNESIS
- FILIACIÓN
- ENFERMEDAD ACTUAL
- ANTECEDENTES:
+ PERSONALES: FISIOLOGICOS Y PATOLÓGICOS, HABITOS NOCIVOS
+ FAMILIARES
2. EXAMEN FÍSICO
- E. F. GENERAL
- FUNCIONES VITALES
- E. F. POR APARATOS Y SISTEMAS
3. DIAGNÓSTICO
4. PLAN DE TRABAJO
5. EVÓLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
6. ALTA DEL PACIENTE
7. EPICRISIS
 HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS
• Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad
y los antecedentes del paciente. Es obligatorio que la realice el clínico a cargo ya que
constituye la base real de la relación con el paciente.

1. FILIACIÓN  Se colocan los datos que identifican al

paciente: nombre, edad, estado civil, nacionalidad,
ocupación, domicilio y persona responsable en caso
necesario.

2. MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION  Tiene

como finalidad dar una orientación hacia el aparato o
sistema afectado y la evolución del padecimiento, y
para ello se deben consignar los síntomas o signos y
su cronología.
HISTORIA CLÍNICA: ANAMNÉSIS
3. ENFERMEDAD ACTUAL
• Se toma nota de los datos en forma cronológica,
dejando que el enfermo exponga libremente, sin
interrupciones, los acontecimientos tal cual los ha
vivido, luego se realiza un interrogatorio dirigido
con el fin de ordenar y completar la exposición.
• No hay que limitar las referencias a los síntomas
o signos, sino que se debe describir todo lo
vinculado con la enfermedad, como: los médicos
que atendieron al paciente, las medidas
diagnosticas que se instrumentaron, los
tratamientos indicados y cumplidos, su resultado
y las modificaciones en la calidad de vida que
provoco la enfermedad.
HISTORIA CLÍNICA: ANAMNÉSIS

• SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

 SIGNOS  Manifestaciones objetivas,
físicas o químicas, que se reconocen al
examinar al enfermo.

 SINTOMAS  Son los trastornos

subjetivos (molestias, dolor, etc.), que el
paciente experimenta y el médico no
suele percibir o le es difícil comprobar y a
cuyo conocimiento llega sobre todo por
medio del interrogatorio.
HISTORIA CLÍNICA: ANAMNÉSIS

4. ANTECEDENTES:
• PERSONALES
 Fisiológicos  (prenatales, natales, postnatales
(crecimiento y desarrollo), inmunizaciones.
 Patológicos enfermedades (hospitalizaciones)
La anamnesis debe ser cuidadosa y repetida, para
establecer la posibilidad de enfermedades, preguntar
por consultas médicas y hospitalizaciones.
Para evitar omisiones, establecer un orden:
Enfermedades de la infancia, Enfermedades
actuales, antecedentes alérgicos, quirúrgicos y
traumáticos.
• FAMILIARES
HISTORIA CLÍNICA: EXAMEN FÍSICO

• Permite identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo.

• Para ello, nos valemos de la información que podemos lograr a través de nuestros sentidos:
la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato.
• Las etapas clásicas efectuar el examen físico son: inspección, palpación, percusión y la
auscultación.
FUNCIONES BIOLOGICAS

APETITO
SED
SUEÑO
ORINA
DEPOSICIONES
SUDOR
PESO
FUNCIONES VITALES

TEMPERATURA

FRECUENCIA
CARDIACA

FRECUENCIA
RESPIRATORIA

PRESIÓN
ARTERIAL
FUNCIONES VITALES