GUIA APTA

PROPUESTA PARA EL MANEJO

DEL PACIENTE EN FISIOTERAPIA
IRIS ZARAMA TOBAR
Fisioterapeuta U De Cauca
Esp. Fisioterapia Cardiopulmonar U De Valle
Mg en Salud Publica U Javeriana
S
 Que es la Guía APTA ?

 Tratado en que se dan preceptos para encaminar, dirigir

tratamiento o situaciones
 PROPUESTA APTA
Guía para la práctica fisioterapéutica 1992

Volumen 1 --- publicado en agosto 1995 en la revista

Physical Therapy.

Volumen 2 – Descripciones de Patrones de práctica preferidos.

Desde 4 paneles: cardiopulmonar, neuromuscular,
integumentario y musculo esquelético.

1996 los patrones preferidos por mas de 600 revisores

 1997: volumen 1 y 2 se convierte en parte 1 y 2 de la
GUIA APTA, publica en la Physical Therapy
 1998 La guía es publicada en CD-ROOM.

 APTA desarrolla la guía basada en la documentación de

formas para el uso en la practica clínica.
 Comienza el trabajo sobre un instrumento de medida de
satisfacción paciente/cliente
 2002- versión APTA
 PROPUESTA APTA

2002 APTA puso en marcha “la

evidencia”

Desarrollar una base de datos acerca de

las intervenciones en fisioterapia y la
práctica basada en la evidencia.
 PROPOSITOS DE LA GUIA
Describir la práctica FT. En general, usando como base el modelo
de discapacidad.

Describir los roles del FT; en cuidado 1,2,3 en prevención de la

enfermedad y promoción de la salud.

Describir los ámbitos en los cuales practican los fisioterapeutas.

Estandarizar terminología.

Definir test y medidas y las intervenciones en FT.

 PROPOSITOS DE LA GUIA

Definir los patrones preferidos

Aumentar la calidad

Aumentar logros positivos

Aumentar la satisfacción

Disminuir la improvisación

Promover la reducción de costos

Emitir un juicio clínico

 ELEMENTOS DEL MANEJO PACIENTE/CLIENTE

3. DIAGNOSTICO

2. EVALUACION 4 .PRONOSTICO

1. EXAMEN 5. INTERVENCION

REEVALUACION
 Examinación obtener la
historia clínica , realizar
una revisan por sistemas,
seleccionar y administrar
test y medidas para
recoger datos del paciente

Reevaluación incluye el Evaluación juicio clínico

impacto de la basado en los datos
intervención recogidos durante la
fisioterapéutica examinación

diagnostico, integrar y
Intervención propósito e
evaluar datos de la
interacción de la practica
examinación para
fisioterapéutica con el
describir la condición del
paciente
paciente

Pronostico incluye el plan

de cuido, termina el nivel
optimo de progreso que
puede ser alcanzado y la
totalidad del tiempo para
alcanzar el nivel
 1. EXAMEN
 Debe preceder cualquier intervención.
 Encaminado a la impresión diagnóstica o a la
remisión.
 Tiene 3 componentes:

EXAMEN

HISTORIA DEL REVISION POR

PACIENTE TEST Y MEDIDAS
SISTEMAS
 HISTORIA DEL PACIENTE
HISTORIA MEDICA/QUIRURGICA

DATOS DEMOGRAFICOS

CONDICION ACTUAL,
HISTORIA SOCIAL PRINCIPALES QUEJAS

OFICIO/TRABAJO ESTADO FUNCIONAL Y

(EMPLEO/COLEGIO/OCIO) NIVEL DE ACTIVIDAD

MEDICAMENTOS
CRECIMIENTO Y DESARROLLO

MEDIOAMBIENTE DONDE VIVE OTROS TEST CLINICOS

ESTADO GENERAL DE SALUD

(REPORTE PROPIO, FAMILIAR Y CUIDADOR)
 REVISION POR SISTEMAS

Es un exámen limitado de:

1. El estado anatómico y fisiológico de los sistemas

cardiovascular pulmonar , tegumentario, musculo
esquelético y neuromuscular.

2. De las habilidades comunicativas, afecto,

cognición, lenguaje y formas de aprendizaje del
paciente.
 Musculoesqueletico: Estado
general de simetría: bípedo,
Cardiopulmonar: FC,FR,PA,
sedente, actividad especifica,
Edema, SPO2,MV.
rango grueso de movimiento,
fuerza, talla y peso

Neuromuscular:
Tegumentario: integridad, movimientos gruesos
color cicatrices, presencia de (balance, marcha,
escaras, textura locomoción, transferencia,
transición,) Función motora

Comunicación, afecto,
cognición, lenguaje y estilo
de aprendizaje
 REVISION POR SISTEMAS
Sistema cardiovascular pulmonar

ITEM ALTERADO NO ALTERADO

FRECUENCIA X
CARDIACA
FRECUENCIA X
RESPIRATORIA
TENSION ARTERIAL X
EDEMA X
T° X
Sat. De O2 x
SISTEMA TEGUMENTARIO
ITEM ALTERADO NO ALTERADO

ESTADO DE LA x
INTEGRIDAD

CONTINUIDAD DEL X
COLOR DE LA PIEL
HALLAZGOS x
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

ITEM ALTERADO NO
ALTERADO

SIMETRIA X

RANGO GRUESO DE X
MOVIMIENTO
RANGO GRUESO DE FUERZA X

ESTATURA X

PESO X
SISTEMA NEUROMUSCULAR
ITEM ALTERADO NO ALTERADO
MARCHA X

LOCOMOCION X

BALANCE X

FUNCION MOTORA X
COMUNICACIÓN, AFECTO Y COGNICION

ITEM ALTREADO NO ALTERADO

Comunicación
Orientación (3
esferas)
Respuestas
emocionales
Cómo aprende mejor el paciente: (visual, por demostración,
oral)

Necesidades de educación(programa de ejercicios, uso de

equipos)
 TEST Y MEDIDAS
1. Medios de recolección de datos acerca del paciente.

2. El Ft. Determina las necesidades del usuario, genera hipótesis

diagnósticas que deben ser profundizadas posteriormente mediante la
selección de test y medidas específicos.

3. Deben generar datos precisos para hacer una inferencia correcta el estado
del paciente.

4. Varían de acuerdo a la edad del paciente, la severidad del problema.

 VALIDEZ DE LAS
MEDICIONES

Grado de confianza que se puede tener de la medición.

Es el grado en el cual la evidencia y al teoría soportan

las interpretaciones obtenidas de los resultados de las
pruebas.
 Categorías de medición

La APTA plantea 24 Categorías de medición para cada

patrón de practica preferido, que deberán ser
seleccionados de acuerdo a las características del
paciente y que ayudarán a identificar las alteraciones y
las limitaciones funcionales así como las necesidades y
barreras existentes. Cada categoría de medición plantea
su definición, y propone una serie de test y medidas a
utilizar para identificar la presencia o no de
deficiencias.
Categorías de medición
Categorías de medición
Categorías de medición
Categorías de medición
Categorías de medición
Categorías de medición
Categorías de medición
Categorías de medición
Categorías de medición
Categorías de medición
Categorías de medición
Categorías de medición
Categorías de medición
Categorías de medición
Categorías de medición
 2. EVALUACION

 Consiste en hacer juicios clínicos, basados en

los datos recolectados a partir del examen.
 Sintetizan todo lo del examen, para establecer
el diagnóstico, el pronóstico y el plan de
cuidado.
Revela la cronicidad o severidad del problema actual
Compromiso multisistémico y la relación entre ellos
Presencia de condiciones pre-existentes (comorbilidad),
estabilidad de la condición.
Severidad, progresión o complejidad de: deficiencias,
limitaciones funcionales y discapacidad, medio ambiente,
destino de posible remisión y soporte social.
 3. DIAGNOSTICO

 Se hace para identificar el impacto de una

enfermedad sobre la función a nivel del sistema
relacionados con el movimiento y a nivel de la
totalidad de la persona.
 La asignación del diagnóstico dentro de un patrón
preferido es una decisión a la que se llega como
resultado de un proceso sistemático.
 Se utiliza el esquema de patrones para completar
un proceso diagnostico.
 3. DIAGNOSTICO

Organización tanto del proceso como el resultado de

la evaluación del examen, dentro de categorías,
síndromes o grupos o conjuntos definidos para
ayudar a determinar el pronóstico y las estrategias
más apropiadas de intervención.

Puede estar orientado mediante la selección de uno o mas

patrones de practica preferidos
 SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

A: Prevención primaria/reducción de riesgo de desmineralización ósea.

B: Deficiencia de postura

C: Deficiencia de desempeño muscular

D: Deficiencia de movilidad articular, función motora, desempeño muscular y rango

de movimiento asociado con disfunción del tejido conectivo.

E: Deficiencia de movilidad articular, función motora, desempeño muscular y rango

de movimiento asociado con inflamación localizada.

F: Deficiencia de movilidad articular, función motora, desempeño muscular, rango

de movimiento e integridad refleja asociado con desordenes espinales.
 SISTEMA MUSCULOESQUELETICO

G: Deficiencia de movilidad articular, desempeño muscular y rango de

movimiento asociado con fractura.

H: Deficiencia de movilidad articular, función motora, desempeño muscular

y rango de movimiento asociado con artroplastia.

I: Deficiencia de movilidad articular, función motora, desempeño muscular y

rango de movimiento asociado con cirugía ósea o de tejido blando.

J: Deficiencia de función motora, desempeño muscular, rango de

movimiento y marcha, locomoción y balance asociado con amputación.
 SISTEMA INTEGUMENTARIO
A: Prevención primaria/Reducción de riesgo de desordenes integumentarios.

B: Deficiencia de integridad integumentaria asociada con compromiso

superficial de la piel.

C: Deficiencia de integridad integumentaria asociada con compromiso parcial

de dermis y formación de cicatriz.

D: Deficiencia de integridad integumentaria asociada con compromiso total

de dermis y formación de cicatriz

E: Deficiencia de integridad integumentaria asociada con compromiso de piel

que se extiende a fascia, músculo, o hueso con formación de cicatriz.
 SISTEMA NEUROMUSCULAR

A: Prevención primaria/Reducción de riesgo de pérdida de balance y caídas.

B: Deficiencia del desarrollo neuromotor.

C: Deficiencia de la función motora e integridad sensorial asociada con desordenes no

progresivos del S.N.C. – origen congénito o adquirido en la infancia o niñez.

D: Deficiencia de la función motora e integridad sensorial asociada con desordenes

progresivos del S.N.C. – adquiridos en la adolescencia o adultez.

E: Deficiencia de la función motora e integridad sensorial asociada con desordenes

progresivos del S.N.C.
 SISTEMA NEUROMUSCULAR

F: Deficiencia de la integridad de nervio periférico y desempeño

muscular asociado con lesión del nervio periférico.

G: Deficiencia de la función motora e integridad sensorial asociado con

polineuropatías agudas o crónicas.

H: Deficiencia de la función motora, integridad de nervio periférico e

integridad sensorial asociada con desordenes no progresivos de la
medula espinal.

I: Deficiencia de despertar (alerta), rango de movimiento y función

motora asociado con coma, cerca al coma o estado vegetativo.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
A: Prevención primaria/reducción de riesgos de desordenes
cardiovasculares/pulmonares.

B: Deficiencia de la capacidad aeróbica/resistencia asociada con

desacondicionamiento.

C: Deficiencia de la ventilación, respiración/intercambio gaseoso y capacidad

aeróbica/resistencia asociada con disfunción de permeabilidad de vía aérea.

D: Deficiencia de la capacidad aeróbica/ resistencia asociada con disfunción

o falla Cardiopulmonar
 SISTEMA CARDIOVASCULAR
E: Deficiencia de la ventilación y respiración/intercambio gaseoso asociado
con falla ventilatoria.

F: Deficiencia de la ventilación y respiración/intercambio gaseoso asociado

con falla respiratoria.

G: Deficiencia de la ventilación , respiración/intercambio gaseoso y

capacidad aeróbica/resistencia asociado con falla respiratoria en el neonato.

H: Deficiencia de circulación y medidas antropométricas asociado con

desordenes del sistema linfático.
 4. PRONOSTICO

Se refiere a la predicción del nivel óptimo de mejoría en

la función y la cantidad de tiempo necesario para
alcanzar este nivel.

Logros esperados, intervenciones, duración, frecuencia

En este nivel es donde el fisioterapeuta formula el plan

de cuidados.
 5. REEVALUACION

 Terminado el tratamiento se realiza para evaluar el impacto del

tratamiento

 Proceso mediante el cual se realizan las pruebas seleccionadas

y medidas después del examen inicial para para evaluar el
progreso y modificar o redireccionar la intervención.
GRACIAS
 EJEMPLO DE CASO
CLINICO BASADO EN
APTA

S
Caso Clínico

S
 Motivo de Consulta

3 Abril 2011

 HPACP tórax izquierdo → HSJD

 Toracostomía → Drena 1000cc

 Paciente se retira el tubo por crisis de ansiedad.

 Firma acta voluntaria

 Ingreso al HUV

13 Abril 2011

 Ingresa al HUV remitido de HSJD

 Dx. Hemotorax Cuagulado

 Evoluciona con SIRS

 Sugiere Toracotomía de limpieza

13 abril 11. Buena Calidad Técnica. Nivel hidroaereo, borramiento de ángulo
costodiafragmático. Tráquea levemente desviada al lado derecho.
 Evolución HUV

16 Abril 2011

 Diagnostican Empiema

 Programan Toracotomía de limpieza

 Evolución HUV

19 Abril 2011
 El paciente nuevamente se retira el tubo.

 Paciente firma ACTA VOLUNTARIA antes de cirugía.

 Reingreso HUV

24 Abril 2011

 Evoluciona en casa con fiebre y disnea.

 Leucocitosis

 Inician manejo antibiótico (Cefepime - Clindamicina)

 Programan para Toracotomía de Limpieza
 Evolución HUV

25 Abril 2011

 Toracotomía de limpieza izquierda

Drenaje de colección pleural.

Decorticación Pulmonar

Toracotomía de drenaje cerrado

 Evolución HUV

25 Abril 2011

 Toracotomía de limpieza izquierda

 Drenan 300 cc líquido purulento

 Pulmón izquierdo atrapado por completo

 Abundantes coágulos fétidos

 Cultivo de líquido
 Evolución HUV

25 Abril 2011

 Toracotomía de limpieza izquierda

2 sellos de tórax (anterior y posterior)

 Evolución HUV

26 Abril 2011

 Sello anterior: drena 150 cc

 Sello posterior: drena 250 cc

26 abril 2011. Placa de tórax inclinada y rotada. Persiste borramiento de ángulo
costodiafragmático, leve desviación de tráquea, sin embargo más
reexpansión respecto a la placa anterior.
 Evolución HUV

28 Abril 2011

 Evoluciona sin SIRS.

 Retiran sello anterior por escasa producción (50cc en 24h)

30 abril 2011: Placa mal penetrada, rotada e inclinada, no colimada. Persiste borramiento
de ángulo costodiafragmático. Engrosamiento de pleural. No cambios en la reexpansión
pulmonar. Velamiento campo pulmonar izquierdo.
 Valoración
Fisioterapéutica
Modelo APTA
2 Mayo 2011

S
Examinación
Revisión Historia Clínica
Revisión por Sistemas
Test y Medidas

S
 2 Mayo 2011

Revisión Historia Clínica

 Edad: 23 años.

 Sexo: Masculino.

 Estado Civil: Soltero

 Origen y Procedencia: Cali / Valle

 Ocupación: Cesante

 Escolaridad: 8 Bachillerato
 2 Mayo 2011

Anamnesis
Percepción del estado general:
Percibe su salud como buena.
Función Física:
No refiere hábitos de realizar ejercicio físico
Función Psicológica:
Refiere abandono de madre y padre, tía lo crió. Sin embargo
no se siente de la familia, inicia consumo de psicoactivos hace
8 años. Y heroína hace 3 años.
Rol Social:
Hijo. En ocasiones habitante de la calle.
 2 Mayo 2011

Anamnesis
Función Social:
Poco activo, diariamente se inyecta heroína, por lo que permanece
poco tiempo consiente y orientado en sus 3 esferas.
Hábitos Sociales (Salud):
No se cuida en su alimentación, come poco, prefiere conseguir
dinero para su adicción.
Historia Familiar:
No conoce ni padre ni a madre, su tía es la familiar mas cercana. Es
soltero y no tiene hijos.
Historia Medica Quirúrgica:
Niega antecedentes.
 2 Mayo 2011

Anamnesis
 Hospitalizaciones Previas: Niega

 Antecedentes Patológicos: Niega

 Medicamentos: antibióticos, analgésicos, anticoagulantes y

ansiolíticos.
 2 Mayo 2011

Exámenes Complementarios
28 Abril 2011

 VIH, Serología, Hepatitis A y Hepatitis B: NEGATIVO

29 abril 2011

 Antibiograma líquido pleural: POSITIVO para Estafilococo

Dnasa.

Ordenadas Basiloscopias seriada: No toman prueba.

 2 Mayo 2011

Reporte Médico
Se encuentra en el 8vo día de manejo antibiotico, el día
de ayer pico febril 38º C,

Sudoración abundante.

Tubo de tórax no productivo en las últimas 24 horas

 2 Mayo 2011

Revisión por Sistemas

S
 2 Mayo 2011

Sistema CardioPulmonar

 FC: 89 lpm

 FR: 32 rpm

 TA: 130/70 mm Hg

 SaO2: 90%

 Patrón respiratorio: costodiafragmático, superficial,

asimétrico, rítmico y rápido.
 Tos - disnea

FIO2: 21%
 2 Mayo 2011

Sistema CardioPulmonar
 Drenaje torácico con pleuroevac en malas
condiciones.

 Tres cámaras: recolección, sello y la

reguladora de succión ocupadas por
líquido serohemático.

 Niveles de agua muy por encima de los

valores normalmente ajustados.
 2 Mayo 2011

Sist. Músculo Esquelético

 Talla: 176 cm.

 Peso: ?

 Paciente muy delgado.

 Evidente pérdida del trofismo

muscular.
 AMA y fuerza funcional disminuida
en hombro izquierdo por dolor.
 2 Mayo 2011

Sistema Neuromuscular

 Movimientos gruesos coordinados.

 Funcional en actividades de
autocuidado.
 Dolor a la movilización hombro
izquierdo calificado como 6/10
EVA
 2 Mayo 2011

Sistema Integumentario
 Integridad de la piel interrumpida por
toracostomía.

 Cicatriz de toracotomía anterior izquierda, y

2 toracotomías previas cubiertas por
apósitos.

 Cicatriz normotrofica aún con puntos en

región escapular izquierda y cuello por 5
HPAC.
 2 Mayo 2011

Comunicación, Cognición y Lenguaje

 Alerta, consciente y orientado.

 Poco comunicativo.

 Poco colaborador.

 Lenguaje claro.
 2 Mayo 2011

Test y Medidas
Categorías:
Ventilación
Capacidad Aeróbica
Dolor
Postura
Integridad Articular y Movilidad
Desempeño Muscular

S
 2 Mayo 2011

Ventilación
Medidas
 Auscultación:

Murmullo vesicular presente en ápices, ↓ base derecha, abolido

en base izquierda.

Roncus apicales.

Egofonía en base izquierda.

 Palpación:

Frémito táctil ausente en base izquierda

 2 Mayo 2011

Ventilación
Medidas
Medición de Expansibilidad:

 Cirtometría:

Apical: 1,5 cm.

Basal: No medible por grandes apositos.

 Chest Caliper: No Medible.

 2 Mayo 2011

Ventilación
Medidas
Medición de Disnea

 Esacala de Borg Modificada

En reposo: 3/10 (moderada)

 2 Mayo 2011

Capacidad Aeróbica
Medidas
Actividad: Transición de supino a sedente

 Cambios en los signos vitales:

FC basal: 89 lpm FC final: 96 lpm

FR basal: 32 rpm FR final: 36 rpm
SaO2 basal: 90%SaO2 final: 90%
Borg inicial: 0/10 Borg final: 1/10
 2 Mayo 2011

Dolor
Medida
Percepción del dolor

 Escala Visual Análoga:

Reposo:_____________________ 3/10

Últimos grados de flexión y abducción de hombro

derecho:______________ 6/10

 Localización: herida de toracotomía izquierda

 2 Mayo 2011

Postura
Medidas
Observación en Sedente:

Plano frontal: depresión de hombro izquierdo

Plano lateral: ↑ cifosis, pronación de hombros y cabeza

adelantada.
 2 Mayo 2011

Integridad Articular y Movilidad

Test
Goniometría:

Flexión de hombro izq. 110°

Abducción de hombro izq. 100°

 2 Mayo 2011

Desempeño Muscular
Test
Escala de fuerza muscular MRC:

Flexión de hombro izq. 3/5

Abducción de hombro izq. 3/5

3: Contracción muscular suficiente para mover una articulación contra la

gravedad, pero no contra resistencia.
 2 Mayo 2011

Evaluación

S
 2 Mayo 2011

Paciente en el 10mo día de hospitalización, por ocupación

infecciosa en cavidad pleural, heroino dependiente y nulas
actitudes de autocuidado.

En el momento sistema de drenaje en mal funcionamiento que

junto a la ocupación pleural y al síndrome de abstinencia le
generan incrementos de su sintomatología respiratoria y por
consiguiente deficiencia en la ventilación y compromiso de su
capacidad aeróbica.

Gran compromiso en la función psicológica, que dificulta la

intervención.
 2 Mayo 2011

Diagnóstico

S
 2 Mayo 2011

Cardiopulmonar

Patrón E: Deficiencia en la ventilación, respiración en

intercambio de gases asociado a la disfunción o falla de la
bomba ventilatoria.

Patrón B: Deficiencia en la capacidad aeróbica asociada con

desacondicionamiento.
 2 Mayo 2011

Musculoesquelético:

Patrón D: Deficiencia en la movilidad articular en la función

motora, en el desempeño muscular y en el rango de
movimientos asociados con la disfunción del tejido
conectivo.

Patrón B: Deficiencia en la Postura

 Integumentario

 Patrón C: deficiencia en la integridad integumentaria

asociada con compromiso parcial de la piel y formación de
escara
 2 Mayo 2011

Pronóstico y Plan de
intervención

S
 2 Mayo 2011

Pronóstico
Con el plan de intervención, manejo médico y acompañamiento
por psicología, se espera que en aproximadamente 5 días logre
mejorar FR, patrón respiratorio, expansibilidad de
hemitorax izquierdo, AMA (10°) y fuerza (4/5) de hombro,
disminuir postura antalgica.

El paciente se apropiará de las herramientas necesarias para

continuar plan en casa.
 2 Mayo 2011

Objetivos

1. Mantener volúmenes y capacidades pulmonares → Mejorar.

2. Mejorar Capacidad Aeróbica

3. Mejorar AMA y fuerza funcional en hombro izquierdo

4. Mejorar postura

5. Educar con plan casero

 2 Mayo 2011

Plan de Intervención
 Cambio de sistema de drenaje.

 Patrón diafragmático (3 series de 5 rp. Intercalado durante

la sesión de terapia)

 Ejercicios de re expansión (PMR y kabath), decúbito

lateral y sedente. (3 series de 5 rp, en cada posición, 1 vez
por día, durante 5 días)
 2 Mayo 2011

Plan de Intervención

 Incentivo Respiratorio, decúbito lateral y sedente. (3 series de 10 rp,

3 veces por día, durante 5 días)

 Con soporte de oxígeno, en cama, transición de sedente a decúbito

lateral derecho. 3 series de 5 rp. Y transición de sedente a bípedo 3
series de 5rp.

 En sedente, técnica de Kabath sostener relajar: en hombro izq. D2

flexora y patrón extensor de tronco.
 2 Mayo 2011

Plan de Intervención

 Interconsulta con Psicológia

 Educar en ejercicios incentivo respiratorio y postura

adecuada para cuidado en casa.
Reevaluación
5 Mayo 2011

S
 5 Mayo 2011

Sistema CardioPulmonar
 FC: 89 lpm

 FR: 20 rpm

 TA: 110/70 mm Hg

 SaO2: 94%

 Patrón respiratorio: costodiafragmático, con mejoría en la amplitud y en la expansibilidad de himitorax izq.

 No SIRS

 Disnea: 0/10

 Murmullo vesicular presente en base izquierda, no sobreagregados. Frémito táctil presente, broncofonía en base izq.

 Tenía claro los ejercicios que realizaría en casa.

4 Mayo 2011. Buena calidad técnica, tráquea alineada, incremento de la expansión respecto
a la anterior, engrosamiento de la pleura.
Fue difícil realizar entrenamiento en capacidad aeróbica.
 5 Mayo 2011

Sist. Músculo Esquelético

 Flexión de hombro izq. 140°

Abducción de hombro izq. 130°

 Fuerza flexión: 4/5

Fuerza extensión: 4/5

 Postura en sedente, con mejoría en la cifosis y

pronación de hombro, aún con depresión de
hombro derecho.
Gracias