TIPOS DE DOCUMENTOS
CONCEPTOS GENERALES
DOCUMENTO: Es todo objeto que ofrece información. Si la información que ofrece es sanitaria
se llamará documento sanitario.
DOCUMENTACIÓN: Recogida y tratamiento de información registrada, de forma continua
sistemática y que permita su almacenamiento, recuperación, utilización y trasmisión.
INFORMACIÓN CLÍNICA: Informe detallado del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de un
paciente.
MEDIO DE SOPORTE: Material del que está constituido el documento (papel, Rx,
electrocardiograma…)
SISTEMA DE REGISTRO: Método que se aplica al soporte para fijar la información( tinta,
grabador sobre CD…)
IMPORTANCIA DE LA DOCUMENTACIÓN SANITARIA
La historia clínica tiene un doble función:
Permite a los profesionales contar con todos los datos del
paciente, de su enfermedad, de los estudios e intervenciones
realizadas, tratamientos instituidos, etc. Con el fin de brindar la
mejor asistencia médica al paciente.
Es un elemento probatorio de primera magnitud en un juicio
por responsabilidad profesional. La historia clínica completa
constituye la mejor prueba con que cuenta el médico para
demostrar la correcta atención brindada al paciente.
INTRAHOSPITALARI
CLÍNICA A
SANITARIA
TIPOS DE EXTRAHOSPITALARI
NO CLÍNICA
DOCUMENTACIÓN A
NO SANITARIA
INTERCENTROS
TIPOS DE DOCUMENTACIÓN
DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA: no tiene relación directa
con la atención a los pacientes.
DOCUMENTACIÓN SANITARIA: conjuntos de documentos
generados durante la atención al paciente y las gestiones
administrativas.
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA: relación directa con la
atención sanitaria.
DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA: documentos de gestión y
administración de la asistencia.
DOCUMENTACIÓN SANITARIA NO CLÍNICA
Es un conjunto de documentos administrativos necesarios para la
gestión, organización y coordinación de recursos del centro sanitario.
Documentación intrahospitalaria
Documentación extrahospitalaria
Documentación intercentros
DOCUMENTOS INTRAHOSPITALARIOS
Son aquellos que circulan entre los profesionales que
trabajan en el mismo hospital por la prestación a los
pacientes de servicios de carácter no asistencial y para la
comunicación entre ellos.
Planilla de turnos.
Petición de lencería y lavandería.
Petición de material de esterilización
PLANILLA DE TURNOS
Documento elaborado por la dirección de la enfermería que recoge
los días y los turnos de trabajo de los empleados.
PETICIÓN DE LAVANDERÍA Y LENCERÍA
LENCERIA Y LAVANDERIA ENFERMERIA (Hace el pedido) LAVANDERIA LENCERIA
(Organiza y manda el
pedido al servicio)
EL TCAE (Lo recibe y ordena en el servicio)
PETICIÓN DE MATERIAL DE ESTERILIZACIÓN
ENFERMERIA MATERIAL ESTERILIZADO ESTERILIZACIÓN ENCARGADO ESTERILIZACIÓN
(Manda material y
hace pedido) (Recibe el material y organiza y
manda el pedido.)
EL SUPERVISOR TCAE
(Comprueba y firmas las entregas y recepciones) (Controla entregas y existencias e informa al supervisor)
DOCUMENTOS EXTRAHOSPITALARIOS
Son documentos en los que emisor o receptor o ambos no son
trabajadores del hospital y se originan como consecuencia del
tratamiento y estancia del paciente en el centro , movimiento de
pacientes, reclamaciones, etc.
Tarjeta sanitaria
Receta médica
TARJETA SANITARIA INDIVIDUAL
Documento administrativo que identifica individual a los usuarios ante el
SNS (cualquiera que sea su edad)
La emite el Servicio de Salud de la CCAA.
Contenido: administración sanitaria que la emite, identificación del titular,
código de identificación personal que facilita el acceso a la información
clínica del titular.
RECETA MÉDICA
Documento normalizado válido en todo el territorio nacional por el cual los
médicos prescriben la medicación al paciente para su dispensación por las
farmacias.
Contenido: datos del paciente, datos del médico, datos del medicamento y
volante de instrucciones para el paciente.
Actualmente se ha pasado de la receta en papel a la receta electrónica.
DOCUMENTOS INTERCENTROS
Facilitan la comunicación entre centros relacionados.
Impreso de derivación o solicitud de consulta especializada
Documento que utiliza el médico de atención primaria para
solicitar una consulta especializada para el paciente.
El paciente entrega el volante al personal administrativo del
centro de salud para que tramite esta consulta.
Hoja de interconsulta
Documento clínico por el que el médico responsable de un
paciente ingresado en el hospital solicita el servicio de otro
especialista del mismo hospital.
INFORMACIÓN,
DATOS Y
DOCUMENTACIÓN
CONCEPTOS
DATO
(Expresión abstracta de un fenómeno
real formulado como tal)
INFORMACIÓN
(Conjunto de datos organizados que
nos permite adquirir o aplicar un
conocimiento)
CONOCIMIENTO
(Saber que se obtiene a través del
tratamiento adecuado de la
información, surge de los datos)
CLASIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
SEGÚN LA SEGÚN EL SEGÚN EL
UTILIDAD CONTENIDO DESTINATARIO
Información Información Información
pública periodística universal
Información Información Información
privada cultural particular
Información
Información
tecnológica y
concreta
profesional
Información
empresaria e
institucional
REQUISITOS DE LA INFORMACIÓN
OPORTUNIDAD CONFIDENCIALIDAD
UNIFORMIDAD
VALIDEZ PERTINENCIA
OTROS TIPOS DE DOCUMENTACIÓN
DOCUMENTACIÓN GENERAL
Y ESPECIALIZADA
DOCUMENTACIÓN
RELACIONADA CON LA
GESTIÓN ADMINISTRATIVA
DOCUMENTACIÓN MÉDICA
Medico sanitaria
Médico asistencial
Medico científica
PARTES DE LA DOCUMENTACIÓN
DOCUMENTACIÓN DOCUMENTACIÓN DOCUMENTACIÓN
DESCRIPTIVA NORMATIVA TECNOLÓGICA
(Documentagrafía) (Documentanomía) (Documentotecnia)
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS DOCUMENTOS
EXTERNAS INTERNAS
CLASE ENTIDAD O PERSONA
IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA- DESTINATARIO
TIPO
MOTIVO DEL DOCUMENTO
FORMATO
LUGAR DE EMISIÓN
FORMA
FECHA Y HORA
FIRMA
TIPOS DE CLASIFICACIÓN DE DOCUMENTOS
SEGÚN CONTENIDO SEGÚN SOPORTE SEGÚN DIFUSIÓN SEGÚN APARICIÓN EN EL TIEMPO
Primario Papel (textuales/icónicos) Editados Periódicos
Secundario Películas No editados No periódicos
Terciario Magnéticos
Electrónicos
LA
DOCUMENTACIÓN
NO SANITARIA
ESTRUCTURA DE LOS DOCUMENTOS
• Por lo general se estructuran en:
1) Cabecera (superior)
2) Cuerpo (central)
3) Pie (inferior)
• En especial los documentos sanitarios tienen la siguiente estructura:
1) Cabecera
• Identificación del centro.
• Identificación del paciente.
2) Cuerpo
• Servicio de referencia.
• Asunto.
3) Pie
• Lugar, fecha y hora.
• Firma.
EJEMPLOS DE DOCUMENTOS
CARTA COMERCIAL AGENDA DE CITAS PEDIDOS ALBARÁN FACTURA
FIN
