FISTULAS
ENTEROCUTANEAS
DR. EDWARD RAMIREZ ALVIZURI
INTRODUCCIÓN
FISTULA (LATIN fistula, tubo) COMUNICACIÓN
ANORMAL ENTRE DOS ÓRGANOS CON
RECUBRIMIENTO EPITELIAL
FISTULA DE TUBO DIGESTIVO
INTERNAS EXTERNAS
COLECISTO DUODENALES, RECTOVAGINALES
FISTULAS ENTEROCUTANEAS
SAMPERIO , FISIOPATOLOGÍA QUIRÚRGICA DEL APARATO DIGESTIVO TERCERA EDICIÓN
INTRODUCCIÓN
EN LA ACTUALIDAD CON LOS AVANCES DE
MANEJO PARAQUIRÚRGICO (PRE QX):
EL CUIDADO INTENSIVO EN LA ALIMENTACIÓN
(NPT)
MANEJO DEL ESTADO HIDROELECTROLÍTICO
CUIDADO DE LA SEPSIS
FINALMENTE LA REPARACION DE LA FÍSTULA
SEA QX, (HICIERON = MORTALIDAD
DISMINUYERA)
MORTALIDAD MUNDIAL 6-20 %
Managing Enteric fistulas, j am coll surg vol 209-2009
ANTECEDENTES
LILLIENTHAL EN 1901 Y VON CACKOVIC 1907
REPORTARON SU EXPERIENCIA EN EL MANEJO DE LAS
FÍSTULAS ENTEROCUTANEAS = RESULTADOS FATALES.
20 AÑOS DESPUES SE REPORTARON = MORTALIDAD 81%.
1931 BOHRER Y MILICI REPORTARON UN MANEJO
CONSERVADOR EN LOS CASOS AGUDOS Y CIRUGIA EN LOS
CASOS CRÓNICOS . INTRODUCIENDO EL TERMINO DE
«MANTENER EL BHE»
1964 CHAPMAN PUBLICÓ CUATRO PRINCIPIOS
CARDINALES (CORRECCIÓN DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR, DRENAJE DE ABSCESOS, CONTROL DE
GASTOS DE LA FÍSTULA Y PROTECCIÓN DE LA PIEL)
DUDRICK INTRODUJO EL TERMINO DE LA NUTRICIÓN
PARENTERAL
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ETIOLOGÍA
POSTOPERATORIA: 85-90%, “dehiscencia de
anastomosis” o lesiones intestinales
inadvertidas.
ESPONTANEA: 10%.- “congénitas”, defectos
del cierre del tubo digestivo, enfermedad de
Crohn , enfermedad diverticular y tuberculosis
intestinal.
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CAUSAS DE FÍSTULA ENTEROCUTANEA
IATROGENICA: Post Qx, drenaje percutáneo
crónico.
TRAUMA, CUERPO EXTRAÑO, ENFERMEDAD DE
CROHN.
ENFERMEDAD INFECCIOSA: TBC ,
Actinomycosis
CÁNCER.
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CLASIFICACIONES
1. CLASIFICACIÓN ANATÓMICA
2. CLASIFICACIÓN ORGÁNICA
3. CLASIFICACIÓN FISIOLÓGICA
4. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA
5. CLASIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
Concenso Mexicano en las fistulas del Aparato Digestivo Cirujano General vol 22 Num 3 2000
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA
Clasificación de Sitges-Serra
SITGES-SERRA MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE ENTEROCUTANEOUS FISTULA BR J SURG 9182
CLASIFICACIÓN FISIOLÓGICA
SE CLASIFICAN EN:
FISTULAS DE GASTO ALTO: MAS DE 500 ML
FISTULAS DE GASTO MODERADO: 200-500 CC
FISTULAS DE GASTO BAJO: MENOS DE 200 ML
BERRY FISCHER CLASSIFICATION ANDA PATHOPSHYSIOLOGY OF ENTEROCUTANEUS FISTULAS SURG CLIN NORTH AM 1996
CLASIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
CLASISFICACIÓN DE SITGES-SERRA
SITGES-SERRA MANAGEMENT OF POSTOPERATIVE ENTEROCUTANEOUS FISTULA BR J SURG 9182
ETIOLÓGICO
75-85 % DE LAS FÍSTULAS SON
POSOPERATORIA (en cirugía de urgencia,
ulcera pépticas, enterotomía) suele suceder a
los 5-7 días del Post Qx.
15-25% FISTULAS ESPONTANEAS, gran
dificultad diagnostica ([Link]
Intestinal, Radiación, Diverticulítis,
apendicitis , NM)
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MEDIDAS QUE DISMINUYEN EL RIESGO
DE FORMACIÓN DE FISTULAS
Uso de intestino sano en las anastomosis
Profilaxis ATB
Anastomosis sin tensión
Hemostasia correcta
Cierre adecuado de pared abdominal
Establecimiento de un buen estado
nutricional en el Pre Operatorio.
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CICATRIZACIÓN INTESTINAL
Momento crítico para la cicatrización o cierre de
una anastomosis = 5-7 días del P.O.
2 días Post Qx = inicia la síntesis de colágeno
5-6 cicatriz débil: aparece fibrina en los bordes
7 días, herida más fuerte q el tejido circundante
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Fisiopatología FISTULAS GASTRICAS
CAUSA: IATROGÉNICA EN 85%, resto por
radiación, isquemia y lesión maligna
5-10% fuga anastomótica de resección de
cáncer gástrico, NM residual en la línea de
sutura= >mortalidad 50 a 70%
85% de los casos se expresa con la presencia
de un absceso
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FISTULAS DUODENALES
85% Post Qx ( resección gástrica, duodenal,
cirugía de vías biliares, riñón, hemicolon
derecho)
15% traumatismo, ulceras perforadas ,
cáncer.
Mortalidad del 30%
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FISTULAS DE INTESTINO DELGADO
70 A 90% complicaciones quirúrgica
(dehiscencia , anastomosis, enterotomía)
En casos de fistulas múltiples, realizar
resección en tanto no produzca síndrome de
intestino corto
10-15% Espontanea, 5-50% Crohn, 2-15%
cáncer, 3-6% ulcera péptica,
Enf. De Crhon, inflamación transmural,
adherencias, microperforaciones, absceso
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FISTULAS COLOCUTÁNEAS.
CAUSAS: “ESPONTANEA”, diverticulítis, cáncer,
apendicitis Post Qx.
Fistula por radiación
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TRATAMIENTO GENERAL
LA MORTALIDAD AUMENTA:
Deshidratación, DHE, Sepsis, desnutrición
ETAPAS:
1. Estabilización e investigación etiológica
2. tratamiento y cuidados definitivos.
TORZANI Y COLS (Tareas para la estabilización)
1. NPO
2. Sonda Nasoyeyunal
3. Ranitidina o omeprazol
4. Adecuada curación herida Qx
5. Tratar sepsis, drenaje de absceso –cirugía
6. Corregir líquidos y electrolitos
7. ATB
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CONTROL DE LA SEPSIS
CONTROLADA = cierre espontaneo 40% en un
mes
Paciente con sepsis= cierre espontaneo 6% =
mortalidad 85%
Infección local = formación de absceso=
invasión a órgano vecino = fistula
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CONTROL DE LA FISTULA Y
CUIDADOS DE LA PIEL
OBJETIVO: Conservar la integridad de la piel y
frenar el drenaje de material por la fistula
VALORACION Y PLAN: origen de la fistula,
naturaleza del material drenado, estado de la
piel, localización de la abertura de la fistula.
BOLSAS
BARRERAS CUTANEAS (polvos, pastas, líquidos,
pomadas, cremas)
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MANEJO DEFINITIVO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1. REFUNCIONALIZACIÓN DEL SEGMENTO
INTESTINAL
2. RESECCIÓN DE LA FISTULA CON ENTERO
ENTERO ANASTOMOSIS
3. CIERRE DE PARED ABDOMINAL.
Suk hwan Lee, Surgical Mangement of enterocutaneous Fistula, korean journal of radiology vol 13, 2012
MANEJO DEFINITVO
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
CIRUGIA 6-8HRS. CUMPLIR CIERTOS
REQUISITOS.
INCISION EN TERRITORIO VIRGEN.
NO USAR CAUTERIO,
ASEGURARSE DE QUE NO HAYA PUNTOS DE
OBSTRUCCION DISTAL A LA FISTULA
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Tratamiento quirúrgico
Tratamiento con presión negativa y exclusión de
secreciones con sonda de Foley en yeyuno proximal; se
deja la herida y el abdomen en vacío.
Reintervención a través de la misma herida
quirúrgica.
Cierre de pared con material sintético, biológico o
tejidos propios del paciente (separación de
componentes)
The American Journal of Surgery, Vol 197, No 1, January 2009
GRACIAS
