ARDS

MR1 LOYOLA ALVA LUZ MARGARETH

 1

2015 presión de distensión

2016 poder de ventilación
2011 Criterios de mecanica
Berlin
1988 Dreufuss D. soler P. Barotrauma

1994 consenso americano

europeo
1979 zapol y colaboradores. ECMO

1960 Ashbaugh

Bases fisiopatológicas de medicina critica, sebastian Ugarte ubiergo, alvaro ardilla otero, Carmelo dueñas,
pag,443
 2

Fisiologia

 Neumocito tipo I

 Neumocito tipo II

 Macrofagos

 Surfactante

Bases fisiopatológicas de medicina critica, sebastian Ugarte ubiergo, alvaro ardilla otero, Carmelo dueñas,
pag,443
 3

FISIOLOGIA RESPIRATORIA

Capilares apicales Capilares Capilares basales

mediales

+ ventiladdos = ventilados - Ventilados

- perfundidos = perfundido - + perfundidas

Va/Q >1 VA/Q = 1 - VA/Q <1

 4
Distensibilidad

Fuerzas d elasticidad
Fuerzas elásticas del producidas por tensión
tejido pulmonar superficial del liquido
que tapiza el alveolo

LA PRESION INTRAPLEURAL EN EL
VERTICE PULMONARES MAS
NEGATIVA EN RELACION CON LA
BASE POR LO TANTO SE EXPANDE
MENOS QUE EL VERTICE.

Bases fisiopatológicas de medicina critica, sebastian Ugarte ubiergo, alvaro ardilla otero, Carmelo dueñas,
pag,443
 5

Etiologia

Factores directos de daño Factores indirectos de daño

Neumonia grave Sepsis y shock septico (sin foco pulmonar)
Contusión pulmonar Shock hipovolémico y politransfusiones
Quemadura de vía aérea Pancreatitis aguda grave
Aspiración gástrica masiva Gran quemado
Contusión pulmonar

Bases fisiopatológicas de medicina critica, sebastian Ugarte ubiergo, alvaro ardilla otero, Carmelo dueñas,
pag,443
 6

Fisiopatologia
 Fase exudativa: es la fase incial hay
hipoxemia y rx torax con infiltrado
bilateral.
Desde el punto mecanico hay reducción de
la distensibilidad pulmonar

NECROSIS Y APOPTOSIS DE NEUMOCITO

TIPO I, PUEBLAN LAS PAREDES
ALVEOLARES LOS MACROFAGOS Y
NEUTROFILOS
Bases fisiopatológicas de medicina critica, sebastian Ugarte ubiergo, alvaro ardilla otero, Carmelo dueñas,
pag,443
 7

 Fase proliferativa:
 Requerimiento de O2 disminuye y edema se
resuelve.
 Distensibilidad
 Espacio muerto alveolar necesitando
incremento de vol min
 Rx no hay variaciones.
 Alveolo recubierto de neumocitos tipo II
 Proliferacion de fibroblastos en el insterticio y
fibrosis insterticial a las 36 hr.

Bases fisiopatológicas de medicina critica, sebastian Ugarte ubiergo, alvaro ardilla otero, Carmelo dueñas,
pag,443
 8

 Fase proliferativa:
 Son en algunos pacientes que pasan a fase
proliferativa desarrollando Sd. De alveolitis
fibrosante que puede ser atenuando por VM.
 Falla respiratoria prolongada avanza a fibrosis
pulmonar progresiva en pacientes con VM en al
menos 10 días . Mal pronostico.

Bases fisiopatológicas de medicina critica, sebastian Ugarte ubiergo, alvaro ardilla otero, Carmelo dueñas,
pag,443
 9

Criterios diagnósticos
BERLIN
Menos de 7 días de evolución o síntomas
Tiempo
respiratorios nuevos o empeoramiento.
Opacidades bilaterales, no explicadas
Imágenes torácicas completamente por derrame, colapso
lobar/pulmonar o nódulos.
Insuficiencia respiratoria no completamente
Origen del edema explicada por insuficiencia cardíaca o exceso
de volemización.
Incluye PEEP ≥ 5cmH2O o CPAP ≥5cmH2O
Oxigenacion PaO2/FiO2
(puede incluir VMNI)
Leve 200 mmHg < PaO2/ FiO2 ≤ 300mmHg
Moderado 100 mmHg < PaO2/ FiO2 ≤ 200mmHg
Grave PaO2/ FiO2 ≤ 100mmHg
 10

Mouret HUEG et al. Criterios de Berlín vs Kigali para diagnóstico de SIRA

 11

Mouret HUEG et al. Criterios de Berlín vs Kigali para diagnóstico de SIRA

 12

DAÑO INDUCIDO POR EL VENTILADOR

MECANICO
 Se relaciona a la respuesta inflamatoria sistémica y desarrollo Sd. Disfucion organica
multiple.
 Ashbaugh propuso como PEEP una estrategia terapéutica.
 Actualmente se sabe que VILI se relaciona a dos fenómenos:
 Al final de la inspiración vincula un aplicación de PEEP insuficiente.
 Presion o volumen corriente elevado capaz de inducir a sobresitesion alveolar.

Estrés mecánico, donde las principales estructuras blanco son las fibroesqueleticas
pulmonares.
Bases fisiopatológicas de medicina critica, sebastian Ugarte ubiergo, alvaro ardilla otero, Carmelo dueñas,
pag,443
 13

Comportamiento de fibroesqueleto pulmonar

 Estas están constituidas por fibras extensibles

(elastina) y fibrsa inextensibles (colágeno).
 La forma y disposición celuar dependerá de lso
cambios que sufra.
 El FEP responde a incremento tensión interna y el
sentido opuesto a la presión aplicada por el
ventilador.
 Sin embrago la verdadera responsable de la
distensión es la presión transpulmonar.

PTP= PM - PPL
Bases fisiopatológicas de medicina critica, sebastian Ugarte ubiergo, alvaro ardilla otero, Carmelo dueñas,
pag,443
 14

Conceptos

VT/ BABY LUNG

• Tensión mecánica • DAÑO MECANICO = 1 ( IGUAL A
• VT/ BABY LUNG • ASOCIADO A PTP.
TENSION
CORRESPONDE A LA
PRESION.
• BABY LUNG SUPLICA
SU TAMAÑO.
DPE EN SDRA es
DISTENSIBILID similar a la de un pulmón
Strain o elongacion AD PULMONAR sano ( PTP 12.5) que es
ESPECIFICA umbral seguro a la VM

Bases fisiopatológicas de medicina critica, sebastian Ugarte ubiergo, alvaro ardilla otero, Carmelo dueñas,
pag,443
 15

Distribución morfológica y comportamiento

mecanico gaseometrico

 Difuso Lobar Parches

Bases fisiopatológicas de medicina critica, sebastian Ugarte ubiergo, alvaro ardilla otero, Carmelo dueñas,
pag,443
 16

 Difuso : PEEP: 10 cm H2O , para reclutamiento marcado.

 Lobar: PEEP fue incapaz de reclutar, sobredistencion de áreas aireadas.
 No presenta reducción marcada de la capacidad funcional residual de lobulos superiores.
 Reduccion del volumen pulmonar espiratoria final de los lobulos inferiores.
 lobar: no se asociaso a atelectasia inflamatoria pero si atelectasias compresión, apertura
pulmonar supera a 30 cm H2O.
 Cabe destacar el uso de reclutamiento con ARDS lobar después de 24 a 48 hr hay mas
riesgos que beneficios, al igual en ancianos, enefermedades crónicas pulmonares y
inestabilidad pulmonar.

Bases fisiopatológicas de medicina critica, sebastian Ugarte ubiergo, alvaro ardilla otero, Carmelo dueñas,
pag,443
 17

manejo

 Reclutamiento anatómico:
 Reduccion de masa de teijdo pulmonar colapsado.
 Reclutamiento funcional: disminución del cortocircuito intrapulmonar, apartir del
contenido arterial y sat venosa oxigeno.

 El desplazamiento de la difusión es causante de la disociación entre ganancia de aireación

inducida por PEEP y la contribución en la región extraexpandida.
 Reclutamiento pulmonar máximo y nivel de PEEP optimo atenuaría esta disoacion.
 MRP requiere de una evaluación hemodinámica constante

Bases fisiopatológicas de medicina critica, sebastian Ugarte ubiergo, alvaro ardilla otero, Carmelo dueñas,
pag,443
 18

Papazian et al. Ann. Intensive Care (2019) 9:69

 19

Ventilación mecánica invasiva en posición

prono

 Una de las estrategias que disminuyeron la mortalidad del paciente con SDRA y P/F
menor de 150, se trata del uso de la ventilación mecánica invasiva con posición prono.
 Al colocar el paciente en posición prono el corazón descansa sobre el esternón lo que
quita peso a los pulmones ganando capacidad para la expansión pulmonar, y el
posicionamiento en prono ayuda a la remoción de las expectoraciones mejorando aún más
el intercambio gaseoso.

Síndrome de distrés respiratorio agudo: Abordaje basado en evidencia Orlando Rubén Pérez Nietoa , Eder Iván
Zamarrón Lópezb , Raúl Soriano Orozcoc , Manuel Alberto Guerrero Gutiérrezd , Luis Antonio Morgado Villaseñore
 20

Síndrome de distrés respiratorio agudo: Abordaje basado en evidencia Orlando Rubén Pérez Nietoa , Eder Iván
Zamarrón Lópezb , Raúl Soriano Orozcoc , Manuel Alberto Guerrero Gutiérrezd , Luis Antonio Morgado Villaseñore
 21

Manejo integral

Síndrome de distrés respiratorio agudo: Abordaje basado en evidencia Orlando Rubén Pérez Nietoa , Eder Iván
Zamarrón Lópezb , Raúl Soriano Orozcoc , Manuel Alberto Guerrero Gutiérrezd , Luis Antonio Morgado Villaseñore
 22

Terapias no recomendadas

Síndrome de distrés respiratorio agudo: Abordaje basado en evidencia Orlando Rubén Pérez Nietoa , Eder Iván
Zamarrón Lópezb , Raúl Soriano Orozcoc , Manuel Alberto Guerrero Gutiérrezd , Luis Antonio Morgado Villaseñore
 23

SDRA en paciente obeso

 Caracterizado por un volumen pulmonar al final de la espiración disminuido, aumento de

posibilidad de cierre de la vía aérea y formación de atelectasias, así como alteraciones de
la mecánica pulmonar y ventilatoria
Presión meseta ajustada para obesidad= Pr meseta + (Presión intraabdominal – 13) /2.
 La meta en paciente obeso con SDRA es presión meseta ajustada < 27 cmH2O
 la meta de presión de distensión en este tipo de pacientes debe ser < 17 cm H2O

Síndrome de distrés respiratorio agudo: Abordaje basado en evidencia Orlando Rubén Pérez Nietoa , Eder Iván
Zamarrón Lópezb , Raúl Soriano Orozcoc , Manuel Alberto Guerrero Gutiérrezd , Luis Antonio Morgado Villaseñore
 24

Las metas ventilatorias generales en paciente obeso con SDRA son las
siguientes:

1. Programar modo controlado por volumen.

2. Vt 4 a 6 ml/kg de peso predicho.
3. PEEP de 8 cmH2O para IMC de 30 a 40 y 10 cmH2O para IMC
>40.
4. Si no es suficiente, usar tabla de PEEP bajo / FiO2 del grupo
ARDSnetwork.
5. FiO2 mínimo necesario para SaO2 de 88 a 92% o paO2 de 55 a 80
mmHg.
Síndrome de distrés respiratorio agudo: Abordaje basado en evidencia Orlando Rubén Pérez Nietoa , Eder Iván
Zamarrón Lópezb , Raúl Soriano Orozcoc , Manuel Alberto Guerrero Gutiérrezd , Luis Antonio Morgado Villaseñore
 25

6. Ante un paciente hipoxémico, es preferible incrementar FiO2 a incrementar PEEP.

7. FR con relación I:E de 1 a 2 que garantice un volumen minuto suficiente para un pH >7.25,
evitar atrapamiento aéreo.
8. Metas de presiones: Presión de distensión < 17, PM ajustada <27, PM + ( AIP- 13) /2
9.- Poder mecanico menor de 17- 20 j/min
10:- posición prono si Pa O2 / Fio2<150
11.- maniobras de reclutamiento de rescate ante riesgo de muerte o falla organica por
hipoxemia.

Síndrome de distrés respiratorio agudo: Abordaje basado en evidencia Orlando Rubén Pérez Nietoa , Eder Iván
Zamarrón Lópezb , Raúl Soriano Orozcoc , Manuel Alberto Guerrero Gutiérrezd , Luis Antonio Morgado Villaseñore
 26

Caso clinico

  Paciente con antecedentes de linfoma con respuesta

metabólica completa. Acude al Servicio de Urgencias
por fiebre y cuadro infeccioso de origen urinario,
objetivándose una neutropenia severa de origen
central (agranulocitosis). Radiografía posteroanterior
al ingreso: se aprecia una discreta elongación aórtica
sin otros hallazgos relevantes
 27

Caso clinico

 Inicia disnea necesitando oxígeno a

alto flujo. Se realiza radiografía
portátil. Se aprecia un infiltrado
alveolar en base pulmonar derecha.
Catéter venoso central con extremo
distal en vena cava superio
 28

 Mismo paciente. A las 24 horas

empeora clínicamente y precisa
intubación (se identifica el tubo
endotraqueal con extremo
proyectado entre tercer y cuarto
arcos costales derechos). Aparecen
opacidades difusas y parcheadas
por ambos hemitórax, de
predominio periférico y en
campos medios e inferiores
 29

 Aplicar criterios de berlin

 Manejo incial de ARDS
 30

CONCLUCIONES

 Tiene elevada mortalidad, que supone una emergencia médica siendo éste el motivo por el
cual, a pesar de que los criterios diagnósticos son en su mayoría clínicos, el radiólogo
debe estar familiarizado con los hallazgos por imagen.
 Establecer de forma precoz el diagnóstico de sospecha así como disponer de los
conocimientos necesarios para realizar un correcto diagnóstico diferencial, resulta
imprescindible en estos casos donde el estado clínico del paciente es crítico; así como
saber la evolución natural de la enfermedad y las posibles complicaciones que pueden
darse.