TERAPIA DE REMPLAZO
RENAL PEDIATRICA
PRESENTADO POR:
Maira mercedes Cedeño obregón
Daniela contreras becerra
Olga amezquita Valderrama
ENFERMERIA IV SEMESTRE
DOCENTE: YANETH XIMENA VARGAS ÁLVAREZ
Cuidado de Enfermería en Atención Infantil
INTRODUCCION
• La enfermedad renal crónica no es una entidad común de la población
pediátrica, la incidencia es variable, las principales causas son:
• HIPOPLASIA RENAL
• DISPLASIA RENAL
MALFORMACIONES RENALES CONGENITAS • UROPATIA OBSTRUCTIVA
• REFLUJO VESICO-URETRAL
GLOMERULOPATIAS PRIMARIAS Y
• GLOMERULONEFRITIS F Y S
SECUNDARIAS. • G. RAPIDAMENTE PROGRESIVA
• NEFROPATIA LUPICA
INDICACIONES PARA DIALISIS EN NIÑOS
• En lactantes y preescolares esta relacionado con su velocidad de
CARACTERISTICAS crecimiento que con las cifras de azoados.
CLINICAS
• Estado nutricional, y neurofisiológico.
• Deterioro del desempeño escolar en escolares- adolescentes en etapa
predialitica.
• Síndrome urémico
• Hipervolemia, HTA refractaria, inestabilidad cardiovascular.
INDICACIONES PARA DIALISIS EN NIÑOS
• Depuración de creatinina renal en < 15 cc/minuto
CARACTERISTICAS
BIOQUIMICAS
• KT/V de urea semana <2
• Alteraciones electrolíticas
• Hiperfosfatemia, hipercalcemia.
• Acidosis metabólica refractaria al tratamiento
MODALIDADES DE TERAPIA RENAL :
Diálisis peritoneal:
La diálisis peritoneal (DP) es una técnica sencilla, segura y de
fácil aprendizaje para el tratamiento de la enfermedad renal
crónica (ERC) a cualquier edad.
Hemodiálisis:
La hemodiálisis es un tratamiento de reemplazo imprescindible
en un porcentaje variable de niños con enfermedad renal
termina
2
CLINICA DAVILA TRRC UPC PED
Terapia de reemplazo renal
Alternativa en el manejo integral en el paciente
Pediátrico
DIALISIS PERITONEAL
La diálisis peritoneal consiste en la infusión de una solución
en la cavidad peritoneal. Tras un periodo de intercambio,
se produce la transferencia de agua y solutos entre la
sangre y la solución de diálisis. Se realizará entonces el
drenaje del fluido parcialmente equilibrado y la repetición
de este proceso conseguirá remover el exceso de líquido y
aclarar los productos de desecho y toxinas acumulados en
el organismo, así como acercar los niveles de electrolitos a
la normalidad.
CLINICA DAVILA TRRC UPC PED
Peritoneodiálisis
MANUAL
AUTOMATIZADA
AGUDA
CRONICA
VENTAJAS DE LA DIALISIS
PERITONEAL.
SON NUMEROSOS LOS ASPECTOS DIFERENCIALES QUE SEPARAN LA HD
DE LA DP
TRES ASPECTOS FUNDAMENTALES QUE MARCAN DIFERENCIAS
EN ESTE COMIENZO DE LA DIALISIS
LAS INFECCIONES
LA DIURESIS RESIDUAL
LA SUPERVIVENCIA
INDICACIONES.
• Lactantes y niños pequeños y con dificultad de acceso vascular.
• Pacientes con domicilio distante al centro de hemodiálisis.
• Inestabilidad hemodinámica y cardiovascular.
• Cualquier niño o adolescente que elija la técnica, tras haber informado a la familia de las ventajas e
inconvenientes de cada modalidad de diálisis.
CONTRAINDICACIONES
• Lactantes y niños pequeños y con dificultad de acceso vascular.
• Pacientes con domicilio distante al centro de hemodiálisis.
• Inestabilidad hemodinámica y cardiovascular.
• Cualquier niño o adolescente que elija la técnica, tras haber informado a la
familia de las ventajas e inconvenientes de cada modalidad de diálisis.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA DP
ONFALOCELE
GASTROSQUISIS
EXTROFIA VESICAL
HERNIA DIAFRAGMATICA
CAVIDAD PERITONEAL OBLITERADA
FALLA DE MEMBRANA PERITONEAL
SITUACIONES DE RIESGO
Social.
Podríamos hablar de situaciones de riesgo, que no de contraindicaciones,
en caso de inmigrantes con recursos escasos y ausencia de motivación
familiar. En estos casos, valorar con cautela la utilización de la DP crónica.
Ostomías.
La presencia de ostomías (gastrostomía, ureterostomía y colostomía) no
suponen una contraindicación, aunque si dificultades añadidas.
Derivación ventrículo-peritoneal.
En general se asume que un cuerpo extraño en la cavidad peritoneal
podría suponer una contraindicación para una DP segura y eficaz.
COMPLICACIONES :
Mal
posiciones
Extrusión
Infecciosas
No
Atrapamiento
del catéter Infecciosa
s
Peritonitis Fuga
Inicial
Fuga Tardía
COMPONENTES CLAVE:
• 1) CATÉTER
• 2) DIALIZADO
• 3) DIALIZADOR (MEMBRANA SEMIPERMEABLE)
1. Catéter
• Catéter de tenckhoff (cola de cochino): tubo de silicona con múltiples
orificios distales. 3 porciones: intraperitoneal, intramural, y externo.
[Link] : SOLUCIÓN DE DIÁLISIS:
Glucosa:
1.5% (1.5g x cada 100ml): AMARILLA
2.5% (2.5g x cada 100ml): VERDE
4.25:% (4.25g x cada 100ml): ROJA
Icodextrina 7.5%
• La de 1,5% es aprox. un líquido neutral, es usada
en los pacientes para la eliminación de desechos
más que en la regulación de fluidos.
• Concentraciones más altas conducen a mayor
retiro de agua y desechos en la cavidad abdominal,
aumentando tanto el intercambio temprano como
la eficacia del intercambio
3. DIALIZADOR (PERITONEO)
• Cavidad peritoneal: espacio entre el PParietal Y
PVisceral. Presenta 10 ml de líquido. Puede acumular
grandes volúmenes.
• Membrana peritoneal: membrana serosa, formada
por una capa simple de células mesoteliales con
microvellosidades que aumentan el área de
superficie. 1-2 m2
HEMODIALISIS
Es un método terapéutico de sustitución
renal, que consiste en un circuito
extracorpóreo que incluye un filtro, un
sistema de líneas para la extracción de
desechos metabólicos, agua, y reemplazo
de buffers como el bicarbonato con el fin
de mantener la vida.
HEMODIALISIS
• La HD se prefiere como técnica de
depuración crónica en niños con
malformaciones que afecten la pared
abdominal o requieran derivaciones
intestinales o cirugía abdominal reiterada.
• Además esta indicada siempre que exista
incapacidad difusiva o de ultrafiltración del
peritoneo.
Hemofiltración
PRESCRIPCION DE HD EN PEDIATRIA
Es conveniente calcular el flujo adecuado
FLUJO SANGUINEO que permite aclaramiento de ureas
adecuadas
FS: 2.5 X PESO CORPORAL+100
- En escolares se conviene dializar 3-4 veces /
semana.
- En lactantes precisan 4-6 veces/ semana
- La heparinización se logra administrando 50-
70 U/Kg de heparina en bolo al inicio de la
diálisis.
PRESCRIPCION DE LA HD EN
PEDIATRIA.
El dializador y las líneas deben elegirse para el volumen
extracorpóreo no supere de 8ml/Kg de peso.
Normalmente se requiere líneas pediátricas, las líneas
neonatales y pediátricas tienen un volumen de 20-80 ml
Superficie del dializador en 0,8-1.
Monitorización estrecha de ultrafiltracion.
CONTRAINDICACIONES HEMODIALISIS PEDIATRICA.
ADSOLUTAS RELATIVAS
Pacientes muy pequeños. Hipertensión mal controlada.
Falta de acceso vascular Cardiomiopatía hipertensiva.
Contraindicaciones para anticoagulación. Lejanía a centros pediátricos de HD
Inestabilidad cardiovascular.
Elementos de la hemodiálisis
1. El Filtro
2. El acceso Vascular
1. Permanente
1. FAV
2. Injertos
3. Catéter permanente
2. Transitorios
3. El dispositivo controlador
4. Las líneas de conexión
CATETERES VENOSOS CENTRALES
Catéteres con manguito de dracon.
Se implanta de forma tunelizada.
La longitud varia según la vena, se necesitan
El manguito queda anclado, evita longitudes de 20-24 cm para YID, de 25cm o
desplazamiento, infecciones, barrera mas para YII y de 25-35cm para los femorales
antibacteriana.
ACCESO VASCULAR TRR
Acceso yugular-
femoral-
subclavio
CVC 2 lúmenes
Calibre de baja trombogenicidad,
según peso del paciente
Flexible, rígido, no colapsable
CLINICA DAVILA TRRC UPC PED
ACCESO VASCULAR PARA TRR
JOCATH
N° 7 French: 5-15 kg
N° 9 French: 15-25
kg
N° 11 French: > 25
kg HEMOCATH
ACCESO VASCULAR PARA TRR
TRRC PRISMAFLEX
Flexibilidad
Seguridad
Facilidad de
SET TRR PRISMAFLEX
Línea de
Dialisis
Línea Línea
entrada sustitución
Codificación
colores
Línea
Línea infusión
retorno PBP
Línea
efluente
SET TRRC
PRISMAFLEX
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Cuidados de Enfermería del paciente
pediátrico con TRR
ANTES
• Información a la familia
• Preparar unidad del paciente
• Instalación catéter HF
• Reunir material HFVVC
• Configuración, Carga del set , y
Cebado
Cuidados de Enfermería del paciente
pediátrico con TRR
CONEXION:
• Valorar signos Hipo o Hipervolemia
• Reponer Volumen o Hemoderivados en caso necesario
• Observar presencia de burbujas en líneas
• Observar presiones SET (P° entrada, salida, PTM)
• Observar hemodinamia
• Registrar en Hoja de Hídrico goteo de
Balance Anticoagulación
• Conectar línea calentador
sangre
Cuidados de Enfermería del paciente
pediátrico con TRR
DURANTE HEMOFILTRACION
• Monitorización hemodinámica continua
• CSV horario
• Control horario de presiones set (Entrada,
salida,
PTM)
• Balance Prismaflex Horario (UF)
• Valorar signos deshidratación o
hiperhidratación durante terapia
• Cambiar soluciones cuando se requiera
Cuidados de Enfermería del paciente
pediátrico con TRR
DURANTE HEMOFILTRACION
• Realizar cuidados Catéter de HF
• Realizar cuidados de otros accesos
venosos y arteriales
• Cuidados VMI si procede.
• Mantener sedación y/o sedo paralización si se
requiere
• Prevención UPP si procede
• Registros en hoja de enfermería
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MATERIALES HF
• Soluciones de Cebado: SF + Heparina
• Solución de Dializante: S Dianeal
• Solución Reemplazo o reposición:
Prismasol
• Solución PBP: SF 1 L
• Kit Prismaflex: HF 20, ST 60, M100
• Guantes estéril, mascarilla: Conexión
• Gasas
• Kit curación
• Llaves tres pasos
• Tapones antireflujo
CLINICA DAVILA TRRC UPC PED
ETAPAS HEMOFILTRACION CON
PRISMAFLEX
1. CONFIGURACION:
• Seleccionar paciente
• Introducir información del paciente
• Seleccionar terapia requerida
• Cargar set y conectar soluciones
• Cebar set
• Ajustar cámara venosa
ETAPAS HEMOFILTRACION
CON PRISMAFLEX
2. INICIO DEL TRATAMIENTO:
• Introducir
ajustes
prescritos
• Revisar/
confirmar ajustes
• Conectar al
ETAPAS HEMOFILTRACION CON
PRISMAFLEX
3. INICIO DEL TRATAMIENTO:
• Monitorizar presiones y flujos
• Cambiar bolsas
• Ajustar cámara venosa en caso necesario
• Cambiar set en caso necesario
ETAPAS HEMOFILTRACION CON
PRISMAFLEX
4. FIN DEL TRATAMIENTO:
• Devolver sangre al paciente si desea
• Desconectar al paciente
• Usar information historica
Cuidados de Enfermería del
paciente pediátrico con TRR
POST HEMOFILTRACION
• Retornar sangre al paciente de acuerdo al tipo de
set.
• Heparinizar cada lumen del catéter.
• Uso del catéter exclusivo para HF.
• Retirar catéter cuando ya no se requiera.
• Uso tapones antireflujo.
• Protección catéter.
PRESIONES Y
ALARMAS
Presión de entrada
Presión de retorno
Presión de filtro
Presión de efluente
Presión de caída de
filtro Presión
transmembrana
Aire en el circuito
VALORES NORMALES DE PRESION
PROGRAMACION DE FLUJOS
Proporciona 4 terapias de reemplazo renal:
• Ultrafiltración lenta continua: Proporciona extracción
SCUF de líquido al paciente mediante UF
• Hemofiltración continua veno-venosa: Aclara solutos
mediante convección. Puede extraer liquido al paciente si se
CCVH desea
• Hemodiálisis continua veno-venosa: Aclara solutos
CVVHD por difusión. Puede extraer líquido al paciente si se desea
• Hemodiafiltración continua veno-venosa: Aclara solutos por
CVVHDF convección y por difusión. Puede extraer líquido si se desea
TIPOS DE MEMBRANAS HFVVC
PAES: Aumenta
filtración, no
AN69: Combina presenta adsorción y
difusión/convección/
tiene un bajo filtrado
adsorción para moléculas de
alto PM.
AN69 ST: Permite
reducir dosis
Heparina, conserva
propiedades AN69
(evita activación fase
de contacto inicial y
formación trombina)
CLINICA DAVILA TRRC UPC PED
TIPOS DE FILTROS DE USO PEDIATRICO
FILTROS HF 20 ST 60 M 100
Membrana PAES AN69 ST AN 69
Peso > 8 KG > 11 KG > 30 KG
Volumen SET 60 mL 93 mL 152 mL
Volume SF 500mL + SF 1000mL + SF 1000mL +
n 2500UI 5000UI 5000UI
cebado Heparina Heparina Heparina
CLINICA DAVILA TRRC UPC PED
VIDA MEDIA DEL FILTRO
48-72 hrs
Sepsis: no superar las 12hrs de
uso Depuración renal: 24 hrs.
Eliminación de liquido hasta 72 hrs.
LÍQUIDO PARA HEMODIÁLISIS
• solución electrolítica de composición similar a la del plasma normal, en la
que no existe ninguna de las sustancias que se acumulan en el organismo
en la insuficiencia renal, tales como urea, creatinina, ácido úrico y fosfatos.
Composición de un líquido de hemodiálisis.
• Sodio136 - 146 mEq/l
• Potasio0 - 3 mEq/l
• Cloro96 - 115 mEq/l
• Amortiguador (acetato o bicarbonato)35 - 40 mEq/l
• Magnesio1 - 1,5 mEq/l
• Calcio2,5 - 3,25 mEq/l (5 - 6,5 mg/dl)
• Glucosa200 - 250 mg/dl
• Al mismo tiempo es importante que el líquido esté a una temperatura adecuada,
generalmente 37ºC, para evitar así pérdidas o ganancias de calor en el paciente
TPE (Intercambio Plasmático
Terapéutico)
CLINICA DAVILA TRRC UPC PED
TPE (Intercambio
Plasmático Terapéutico)
Técnica de depuración extracorpórea que realiza recambio
plasmático a través de un filtro de gran permeabilidad con
poros de 0.3 a 0.6 micrones, los cuales permiten la salida
de todo el plasma, para ser posteriormente sustituido por
albumina al 5% o plasma fresco.
CLINICA DAVILA TRRC UPC PED
CRITERIOS DE INDICACION TPE
Aloanticuerpos.
Autoanticuerpos.
Inmunocomplejos.
Mediadores inflamatorios.
Toxinas exógenas.
Proteínas monoclonales.
Componente plasmático
que se produce en
exceso.
ENFERMEDADES CON INDICACION DE TPE
SD de Guillén barre
SHU grave
Lupus
Post transplante renal
Enfermedades autoinmunes:
Encefalopatía autoinmune
con anticuerpos
VOLUMEN DE RECAMBIO TPE
Fórmula de Kaplan:
Volumen plasmático (Lt) = 0,07 x Peso x (1 – Hcto)
MATERIALES TPE
Acceso Vascular: Filtros:
Catéter tunelizado TPE 1000 - TPE 2000
Anticoagulación: Solución de Reemplazo:
Heparina ALBUMINA 5% - PFC
MATERIALES
TPE
• Catéter Jocath
• Unidad de control Prismaflex
• SET Prismaflex: TPE 1000 / TPE 2000
• Heparina para sellar catéter 25.000UI/5mL
• Equipo de curación
• Tegaderm para CVC
• Soluciones:
• PBP Suero Fisiológico 1000cc
• Sustitución PFC o Albúmina 5%
• Cebado Suero 5000UI
Fisiológico + Heparina/Lt
TPE (Intercambio Plasmático
Terapéutico)
OBJETIVOS
TPE
Eliminar o remover
partículas de gran
peso molecular,
patógenos
Disminuir inmunocomplejos
circulantes u otros que
intervienen en la respuesta
inmune patológica
TPE (Intercambio Plasmático
Terapéutico)
Depende de 3 ajustes
Hematocrito previo
Volumen total
sustituido
Volumen del
recipiente de
sustitución
TPE (Intercambio Plasmático
Terapéutico)
Acceso vascular N° de Hematocrito
recambios inicial
Solución de
Anticoagulación
reemplazo
CUIDADOS DE ENFERMERIA
TPE
Introducción parámetros
Monitorización hemodinámica continua, CSV c/ 1 hr.
Registrar (en ingresos) PBP, Heparina (no está
cuantificada en balance de PRISMAFLEX)
Observar e interpretación de presiones en monitor
de equipo PRISSMAFLEX
Cuidados de Catéter Venoso
Atención alarmas
CONCLUSION:
• Las opciones de tratamiento en los niños ERC difieren un poco, en el
caso del niño, el TRANSPLANTE es la mejor opción de tratamiento.
• La segunda opción transitoria debe ser la que proporcione mejor
calidad de vida, en la actualidad de DP desplazado a la HD
Alonso Melgar A, Fijo López-Viota J. Hemodiálisis pediátrica.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:403-20
