MANEJO DE VIA

AEREA Y
VENTILACION
Dr Jorge Coronado Guzmán
_ La prevención de la hipoxemia requiere
una vía aérea permeable y segura, así
como una ventilación adecuada.
_ Estas constituyen la prioridad de
tratamiento frente al manejo de todos los
demás problemas.
 OBJETIVOS
 Identificar las situaciones clínicas en las cuales es posible que ocurra un compromiso de
la vía aérea.
 Reconocer los signos y síntomas de obstrucción aguda de la vía aérea.
 Reconocer el compromiso ventilatorio y los signos de ventilación inadecuada.
 Describir las técnicas para establecer y mantener una vía aérea permeable.
 Describir las técnicas para confirmar una ventilación y oxigenación adecuadas, incluyendo
oximetría de pulso y monitorización del co2 al final de la espiración.
 Definir el concepto de vía aérea definitiva.
 Listar las indicaciones para la intubación de secuencia rápida.
 Describir los pasos necesarios para mantener la oxigenación antes, durante y después de
establecer una vía aérea definitiva.
 El suministro insuficiente de sangre oxigenada al cerebro
y otras estructuras vitales es la causa más rápida de muerte
en los pacientes traumatizados. La prevención de la
hipoxemia requiere una vía aérea permeable y segura, así
como una ventilación adecuada.

 A todos los pacientes traumatizados se les debe

administrar oxígeno suplementario.
 Las muertes tempranas prevenibles por problemas con la vía aérea son
el resultado de:
• No reconocer la necesidad de intervenir sobre la vía aérea.
• Incapacidad de establecer una vía aérea.
• Incapacidad de reconocer la necesidad de contar con un plan alternativo para asegurar la
vía aérea en caso de presentarse intentos fallidos de intubación.
• No reconocer que un dispositivo de vía aérea esté mal colocado.
• Desplazamiento de una vía aérea colocada previamente.
• No reconocer la necesidad de ventilación.
• Aspiración de contenido gástrico.

La vía aérea y la ventilación son las primeras prioridades.

VIA AEREA
¿cómo sé si la vía aérea es adecuada?

 Los primeros pasos para identificar y tratar un

compromiso mortal de la vía aérea son reconocer
los problemas relacionados con el trauma
maxilofacial, cervical y laríngeo, e identificar
signo de obstrucción de la vía aérea.
 RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA
 El compromiso de la vía aérea puede ser súbito y completo, insidioso y
parcial, y/o progresivo y recurrente.
 La taquipnea, puede ser un signo temprano de compromiso de la vía aérea.
Por tal motivo la evaluación y la reevaluación frecuente de la permeabilidad
de la vía aérea y de una ventilación apropiada.
 Durante la evaluación inicial de la vía aérea, el "paciente que habla" da la
seguridad de que la vía aérea está permeable.
 Por eso, la maniobra temprana más importante es hablar con el paciente e
inducir su respuesta verbal. la ventilación está conservada y la perfusión
cerebral es adecuada.
 Una respuesta inadecuada sugieren alteración del estado de conciencia,
compromiso de la vía aérea.
 Los pacientes con alteración del nivel de conciencia con frecuencia,
requieren una vía aérea definitiva. La vía aérea definitiva es un tubo
ubicado en la tráquea, con el balón inflado por debajo de las
cuerdas vocales, conectado a un sistema de ventilación con
oxígeno y asegurado en su lugar para evitar ser desplazado.
 Los pacientes inconscientes que tienen trastornos de la conciencia por
alcohol y/o por drogas.
 El objetivo de la intubación endotraqueal es proveer una vía aérea segura,
suministrar oxígeno suplementario, mantener la ventilación y prevenir la
aspiración.
 Mantener la oxigenación adecuada son pasos
críticos en el tratamiento del paciente traumatizado,
 En los pacientes traumatizados es importante
anticipar la posibilidad de vómito. Por tanto, se
debe succionar y rotar de inmediato al paciente
lateralmente.
 PELIGROS LATENTES

La aspiración es un riesgo en los pacientes
traumatizados. Un equipo de succión que
funcione debe estar disponible
inmediatamente para ayudar a los médicos a
asegurar que la vía aérea sea permeable en
todos los pacientes traumatizados.
 Trauma Maxilofacial
 Requiere un manejo agresivo, pero cuidadoso, de la vía aérea. El ejemplo del
mecanismo es el paciente sin cinturón de seguridad.
 El trauma de la parte media de la cara puede producir fracturas y
luxaciones que comprometen la nasofaringe y la orofaringe. Las
fracturas faciales pueden asociarse a hemorragias, a aumento de las
secreciones y a desprendimiento de piezas dentarias.
 Las fracturas de la mandíbula, que comprometen en forma bilateral el cuerpo
mandibular pueden causar la pérdida del soporte normal de la vía aérea.
 Los pacientes que se rehúsan a permanecer acostados pueden estar
experimentando dificultades para mantener su vía aérea o para manejar las
secreciones.
 Trauma del Cuello
 Las heridas penetrantes de cuello pueden causar lesión
vascular con un hematoma importante, que puede ocasionar
desplazamiento y obstrucción de la vía aérea. Puede ser
necesaria una vía aérea quirúrgica de emergencia.

 Si se sospecha un compromiso de la vía aérea, debe

establecerse una vía aérea definitiva.
 Trauma Laríngeo
es una lesión poco frecuente, se puede presentar con obstrucción aguda de la vía
aérea. Los tres signos clínicos característicos de esta lesión son:
1. Ronquera
2. Enfisema subcutáneo
3. Fractura palpable
_ La obstrucción completa de la vía aérea o la dificultad respiratoria grave
ameritan un intento de intubación.
_Si la intubación fracasa, está indicada la traqueostomía de emergencia,
seguida de la reparación quirúrgica de la lesión.
_Aunque la cricotiroidotomía quirúrgica no es el procedimiento de elección para
esta situación, puede ser una alternativa.
 A menudo, estas lesiones se asocian con traumas del
esófago, la arteria carótida o la vena yugular. La
respiración ruidosa indica obstrucción parcial, que puede
convertirse en una obstrucción total. La ausencia de
respiración sugiere una obstrucción completa.
 Un esfuerzo ventilatorio laborioso puede ser el único indicio
de obstrucción de la vía aérea o de una lesión
traqueobronquial.
 SIGNOS OBJETIVOS DE OBSTRUCCIÓN
DE LA VÍA AÉREA
 Varios signos objetivos de obstrucción de la vía aérea pueden identificarse siguiendo estos
pasos:
1. Observe si el paciente se encuentra agitado o estuporoso. La agitación sugiere hipoxia, y la
depresión del sensorio, hipercapnia. La cianosis indica hipoxemia y se identifica mediante la
inspección de los lechos ungueales y de la piel alrededor de la boca. La cianosis es un hallazgo
tardío de la hipoxia.
2. Ausculte para identificar ruidos anormales. Una respiración ruidosa indica una obstrucción
respiratoria.
3. Localice la tráquea por palpación y rápidamente determine si está en la línea media.
4. Evalúe el comportamiento del paciente. Los pacientes abusivos y beligerantes pueden estar con
hipoxia y no debería creerse que estén intoxicados.
 Ventilación
 Asegurar una vía aérea permeable es un paso importante para proveer
oxígeno al paciente. El médico debe buscar cualquier signo objetivo de
ventilación deficiente.

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA

 La ventilación puede estar comprometida por obstrucción de la vía aérea, alteración de la mecánica
ventilatoria y/o por depresión del sistema nervioso central (SNC). Si la respiración no mejora al
permeabilizar la vía aérea, deben buscarse y tratarse otras etiologías.
 El trauma sobre el tórax, con fracturas costales, causa dolor, lo cual produce una ventilación rápida,
superficial e hipoxemia.
 Las lesiones intracraneales pueden causar patrones respiratorios anormales.
 Las lesiones de la médula espinal cervical pueden provocar respiración diafragmática.
 La sección completa de la médula espinal con conservación del nervio frénico (C3 y C4) provoca
respiración abdominal y parálisis de los músculos intercostales.
 SIGNOS OBJETIVOS DE
VENTILACIÓN INADECUADA
¿Cómo sé si la ventilación es adecuada?
 Varios signos objetivos:
1. Observe si existe asimetría en los movimientos de inspiración y espiración del tórax. un
tórax inestable.
2. Ausculte la entrada de aire en ambos lados del tórax. La disminución o ausencia de los
sonidos respiratorios en uno o ambos hemitórax debe alertar. Preste atención a la frecuencia
respiratoria, su aumento puede indicar insuficiencia respiratoria.
3. Utilice el oxímetro de pulso. Proporciona información acerca de la saturación de oxígeno y
de la perfusión periférica,
 Manejo de la Vía Aérea
¿cómo manejo la vía aérea de un paciente traumatizado?

 La evaluación de la permeabilidad de la vía aérea y la ventilación

adecuada deben ser realizadas en forma rápida y precisa.
 Si se sospecha e identifica un problema, de inmediato deben
tomarse medidas para mejorar la oxigenación.
 Estas medidas incluyen las técnicas de mantenimiento de la vía
aérea, medidas para lograr la vía aérea definitiva (incluyendo la vía
aérea quirúrgica).
 es importante mantener la protección de la columna cervical en todos los
pacientes, en especial en quienes se sabe que presentan una lesión cervical
inestable y en quienes aún no se ha completado la evaluación
 La protección de la médula espinal debe ser mantenida hasta que se
haya excluido una posible lesión medular por medio clínico y de
estudios radiográficos .
 Debe administrarse oxígeno a alto flujo antes e inmediatamente después
de que se hayan realizado las medidas de manejo de la vía aérea.
 Los pacientes con traumatismos faciales pueden tener fracturas
asociadas de la lámina cribiforme.
 Los pacientes que tienen puesto un casco y requieren el
manejo de la vía aérea deben tener su cabeza y cuello
mantenido en posición neutra.
 Procedimiento requiere de dos personas: uno mantiene la
alineación y la inmovilización de la cabeza y el cuello
desde abajo.
 Luego, la estabilización en línea se restablece desde arriba.
 En los pacientes con lesión de columna cervical conocida,
es necesario cortar el casco con una sierra para yesos.
PREDECIR UNA VÍA AÉREA DIFÍCIL
¿cómo puedo predecir una vía aérea potencialmente difícil?

 Para predecir el grado de complejidad, es importante evaluar la vía aérea

del paciente antes de intentar la intubación. Los factores que pueden
predecir la dificultad son: lesión de la columna cervical, artritis severa
de la columna cervical, trauma maxilofacial o mandibular importante,
limitación de la apertura bucal, obesidad y variaciones anatómicas.
Ejemplo prognatismo y un cuello corto y musculoso.
 La nemotecnia LIMOM es útil como recordatorio de una intubación
difícil. Varios componentes de LIMOM son muy útiles en trauma. (boca o
mandíbula pequeña, mordida alterada o trauma facial).
 Evaluación LIMOM para intubación
difícil
L = Lesión externa: : identifique la presencia de lesiones externas, que dificulten la
intubación o la ventilación.
I = Investigue con la regla del 3-3-2: es necesario investigar las siguientes relaciones :
• La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser de al menos de 3 dedos de ancho
{3)
• La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser de al menos de 3 dedos de ancho (3)
• La distancia entre la escotadura tiroidea y el piso de la boca debe ser de al menos de 2 dedos
de ancho (2)
M = Mallampati: la hipofaringe debe ser visualizada adecuadamente.
O = Obstrucción: cualquier alteración que pueda causar obstrucción de la vía aérea hará que
la laringoscopia y la ventilación sean difíciles
M = Movilidad del Cuello
CLASIFICACION DE MALLAMPATI
ESQUEMA
DE
DECISIÓN
DE VÍA
AÉREA
 TÉCNICAS DE MANTENIMIENTO DE LA
VÍA AÉREA
 En los pacientes que tienen depresión del estado de conciencia, la lengua
puede desplazarse hacia atrás y obstruir la hipofaringe.
 Puede ser corregida fácilmente con elevación del mentón y de la
mandíbula.
 Luego puede ser mantenida con una cánula oro o nasofaríngea.
 Las maniobras para establecer una vía aérea pueden producir o agravar
una lesión de la columna cervical, por lo que es imprescindible la
alineación y la inmovilización del cuello durante estos procedimientos.
Maniobra de Elevación del Mentón

 Los dedos de una mano se colocan por debajo de la

mandíbula, se aplica tracción suavemente hacia arriba.
 El pulgar de la misma mano deprime suavemente el
labio inferior y lo presiona hacia abajo para abrir la
boca. No debe hiperextender el cuello.
 Esta maniobra es útil en víctimas de trauma porque puede
prevenir convertir una fractura cervical sin lesión medular en
una con lesión.
Maniobra de Levantamiento
Mandibular

 Se realiza tomando los ángulos del maxilar inferior

con una mano en cada lado y desplazándolo hacia
adelante.
 Se debe tener cuidado y evitar extender el cuello.
 Cánula Orofaríngea
 Se inserta dentro de la boca por detrás de la lengua. Utilizar un
bajalenguas para deprimir la lengua e insertar la cánula por detrás.
 Este dispositivo NO debe ser usado en pacientes conscientes, puede
inducir reflejo nauseoso, vómito y bronco aspiración.
 Técnica alternativa es insertar la cánula con su concavidad hacia arriba
hasta que se encuentra el paladar blando. Se hace una rotación de 180º,
y deslizando la cánula por encima y detrás de la lengua.
 No debe utilizarse en niños debido a que la rotación de la cánula
puede lesionar la boca y la faringe.
Cánula Nasofaríngea
 Se inserta a través de uno de los orificios nasales y se
pasa suavemente hacia la orofaringe posterior. Bien
lubricada.
 Si durante la inserción de la cánula se encuentra con
una dificultad al paso, se la debe retirar e intentar por el
otro lado. Este procedimiento no debe intentarse en
pacientes con sospecha de fractura de la lámina
cribiforme.
Equipos Extraglótico y
Supraglótico
 Se emplean en pacientes, en los cuales la intubación no
ha sido posible o es poco factible: máscara laríngea,
tubo esofágico multifenestrado y el tubo laríngeo.
 Máscara Laríngea (ML)
 En los pacientes con vía aérea difícil, si han fallado en intubación
endotraqueal.
 la ML no es una vía aérea definitiva y la colocación correcta de este
aparato es difícil si no se cuenta con el entrenamiento apropiado

Tubo Laríngeo
 Es un dispositivo extraglótico para proveer una ventilación satisfactoria.
 NO es una vía aérea definitiva.
 Se coloca sin visualización directa de la glotis.
Máscara
Laríngea
Tubo
Laríngeo.
Tubo Esofágico Multilumen

 Es utilizado por personal prehospitalario para

obtener una vía aérea cuando no es posible
realizar una vía aérea definitiva.
 Uno de los puertos comunica con el esófago y el
otro con la vía aérea.
 VÍAS AÉREAS
 Una vía aérea definitiva requiere de un tubo colocado en la
tráquea, con el balón inflado por debajo de las cuerdas vocales,
conectado a un sistema de ventilación enriquecido con oxígeno y
asegurado con cinta.
 Hay tres tipos de vía aérea definitiva: intubación orotraqueal,
intubación nasotraqueal y la vía aérea quirúrgica
(cricotiroidotomía o traqueostomía). La decisión de establecer
una vía aérea definitiva está basada en los hallazgos clínicos e
incluye los siguientes: 1.- PROBLEMAS EN LA VIA AEREA. 2.-
PROBLEMAS RESPIRATORIOS. 3.- PROBELMAS
NEUROLOGICOS.
 • Problemas en la vía aérea.- Imposibilidad de mantener la
vía aérea permeable. ejemplo: posterior a una lesión por inhalación,
fracturas faciales, hematoma retrofaríngeo.
 • Problemas respiratorios.- Imposibilidad de mantener una
oxigenación adecuada con suplemento de oxígeno de máscara y bolsa
de ventilación y presencia de apnea.
 • Problemas neurológicos- Trauma craneoencefálico cerrado
que necesita ventilación asistida (Escala de Coma de Glasgow de
puntuación de 8 o menos), necesidad de proteger la vía aérea inferior
de aspiración de sangre o vómito.
 Intubación Endotraqueal
 Es importante establecer la presencia o ausencia de una fractura de la
columna cervical, la obtención de radiografías cervicales no debe impedir
o retrasar el establecimiento de la vía aérea cuando está claramente
indicada.
 El paciente que tiene GCS de 8 o menos requiere una intubación
precoz.
 Una radiografía de columna cervical lateral normal NO excluye la
posibilidad de una lesión de columna.
 El factor más importante en la elección de intubación orotraqueal o
nasotraqueal es la experiencia del médico.
 Si el paciente está en apnea, está indicada la intubación orotraqueal.
 La intubación nasotraqueal a ciegas requiere que el paciente esté
respirando espontáneamente.
 Las fracturas faciales, en el seno frontal, en la base del cráneo y en la
lámina cribiforme contraindicaciones relativas. Son signos de estas lesiones:
fractura nasal, presencia de ojos de mapache signo de Battle y
posible pérdida de líquido cetalorraquideo (rinorrea, otorrea).
 Una intubación orotraqueal, es necesario utilizar la técnica con dos personas,
manteniendo la alineación y la inmovilización de la columna.
¿cómo sé si el tubo está en el lugar
correcto?
 Luego de la laringoscopia directa y la inserción del tubo endotraqueal, se
infla el balón y se inicia la ventilación asistida.
 AUSCULATCION
 Uso de un detector de dióxido de carbono (capnógrafo).
 Una vez que se ha corroborado la posición correcta del tubo, este se fija
en su lugar. Cada vez que el paciente es movilizado, se debe reevaluar
por medio de la auscultación de ambos campos pulmonares.
Guía de Intubación Orotraqueal

 Una vez se confirma su posición, el extremo proximal es

lubricado y un tubo traqueal de 6,0 cm de diámetro interno o
mayor se pasa sobre la GEB hasta sobrepasar las cuerdas
vocales.
 La GEB se retira y la posición del tubo se confirma con la
auscultación.
Intubación de Secuencia Rápida

 En pacientes traumatizados, es potencialmente peligroso el uso de

anestésicos, sedantes o bloqueantes neuromusculares para
realizar la intubación.
 Es importante conocer su farmacología, estar entrenado en estas
técnicas de intubación y ser capaz de realizar una vía aérea quirúrgica
si fuera necesario.
 El requerimiento del acceso urgente a la vía aérea se establece en la
revisión primaria, no se necesita sedantes.
 La técnica de (ISR) es la siguiente:
1. Tenga un plan en la eventualidad de que fallara; tal plan debe incluir la posibilidad de
realizar una vía aérea quirúrgica. Debe saber dónde está ubicado su equipo de vía aérea difícil.
2. Compruebe que estén listas la aspiración y la habilidad de dar ventilación de presión
positiva.
3. Preoxigene al paciente con oxígeno al 100%.
4. Aplique presión sobre el cartílago cricoides.
5. Administre un medicamento inductor.
6. Administre 1 a 2 mg/kg de succinilcolina intravenosa (dosis habitual: 100 mg).
7. Luego de que el paciente se haya relajado, intube por vía orotraqueal.
8. Infle el balón y confirme la posición correcta del tubo al auscultar el tórax y determine la
presencia de co2 en el aire espirado.
9. Retire la presión sobre el cricoides.
1O. Ventile al paciente.
 La complicación más peligrosa de usar sedantes y agentes
bloqueantes neuromusculares es la imposibilidad de establecer
una vía aérea.
 Si la intubación endotraqueal no tiene éxito, el paciente debe ser
ventilado con un dispositivo de máscara y bolsa de ventilación hasta
que se resuelva la parálisis, y por ello no se suelen utilizar drogas de
efecto prolongado.
 El tiopental y los sedantes, son peligrosos en los pacientes
traumatizados con hipovolemia. Para reducir la ansiedad en
pacientes relajados, se recomiendan pequeñas dosis de diazepam o
de midazolam. El flumazenil debe estar disponible para poder
revertir los efectos.
 Vía Aérea Quirúrgica
 La imposibilidad de intubar la tráquea es una indicación clara
para un plan alternativo.
 Se debe hacer una vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía o
traqueostomía) cuando hay obstrucción de la vía aérea por
edema de glotis, fractura de laringe o hemorragia
orofaríngea grave.
 Una cricotiroidotomía es preferible a una traqueostomía porque
es más fácil de hacer, produce menor sangrado y requiere
menos tiempo.
 Cricotiroidotomía con Aguja
 La inserción de una aguja a través de la membrana
cricotiroidea o en la tráquea es útil en una situación de
emergencia, para proveer oxígeno por un corto tiempo.
 Insertando un catéter de plástico de buen calibre (12 a 14 para
adultos y 16 a 18 en niños) a través de la membrana
cricotiroidea. Se conecta con oxigeno a 15 l/min.
 Con esta técnica se puede mantener una y en pacientes
coxigenación adecuada solo entre 30 y 45 minutos, on función
pulmonar normal.
 Cricotiroidotomía Quirúrgica
 Se realiza haciendo una incisión en la piel que se extiende a través de la
membrana cricotiroidea. Para dilatar la apertura insertar una pinza
hemostática curva y se coloca un tubo endotraqueal pequeño .

 En los últimos años se han publicado trabajos proponiendo la

TRAQUEOSTOMÍA PERCUTÁNEA como una alternativa a la
traqueostomía abierta. NO es seguro en situaciones de urgencia de trauma,
porque el cuello debe ser hiperextendido para realizar el procedimiento de
forma segura.
Manejo de la Oxigenación
¿cómo sé si la oxigenación es adecuada?

 La mejor manera de administrar oxígeno con el aire inspirado es a

través de una máscara facial con reservorio que se adapte bien a
la cara con un flujo de al menos 11L/min.
 Se debe usar oximetría de pulso todo el tiempo.
 La oximetría de pulso es un método no invasivo para medir
continuamente la saturación de oxígeno.
 Una saturación del 95% o más, es una fuerte evidencia de oxigenación
aceptable.
Manejo de la Ventilación
¿cómo sé si la ventilación es adecuada?

 Se puede conseguir una ventilación adecuada por medio de

dispositivos de bolsa-máscara. Con una persona es menos
eficaz que la que se hace con dos personas, en las que ambas
manos pueden usarse para asegurar un buen sello.
 El paciente debe ser ventilado periódicamente entre los
intentos de intubación. El médico debe tomar una respiración
profunda y retener el aire cuando se hace el primer intento.
Cuando el médico tiene que respirar, se suspende el
procedimiento y se ventila al paciente.