Malaria
La malaria del italiano medieval mal aire o paludismo del término latino palus: ciénaga o pantano y de
-ismo acción o proceso patológico
Etiología
La enfermedad puede ser causada por una o por varias de las diferentes especies del genero Plasmodium:
Falciparum
Vivax
Malariae
Ovale
Knowlesi
Los vectores de esta enfermedad son diversas especies del mosquito del género Anopheles
Sólo las hembras de este mosquito son las que se alimentan de sangre para poder madurar los huevos; los
machos no pican y no pueden transmitir enfermedades
Malaria
Ciclos vitales
El huésped definitivo es la hembra del género Anopheles en la cual se realiza el ciclo sexual que
produce los esporozoítos infectantes para el humano donde se realiza el ciclo asexual
Ambos ciclos son semejantes para las cuatro especies consideradas como específicas del ser
humano
Malaria
Ciclos vitales
Ciclo sexual
Se inicia con la ingestión microgametocitos y macrogametocitos maduros circulantes
en la sangre y que la hembra del mosquito extrae durante la picadura
El microgametocito pocos minutos después de estar en el estómago del mosquito se
transforma por división en varios microgametos flagelados que fertilizan al
macrogameto
Forman el cigoto que es una célula alargada y móvil llamada oocineto que penetra
activamente en la pared del estómago
Malaria
Ciclos vitales
Ciclo sexual
Un proceso de división nuclear y vacuolización lo transforma en una estructura globular
llamada ooquiste
Al romperse libera centenares de esporozoítos móviles que invaden los tejidos del
mosquito, en particular las glándulas salivales ,en donde permanecen hasta ser inoculados
al ser humano
El ciclo sexual dura 21 días para la especie malariae y de 10 a 16 días en las demás especies
Malaria
Ciclo asexual
Fase exoeritrocítica
Los esporozoítos inoculados en el humano parasitan a las células parenquimatosas
del hígado en donde se realiza la primera parte del ciclo asexual llamada
esquizogonia exoeritrocítica
Por divisiones sucesivas el esquizonte produce merozoítos en número de:
10,000 a 15,000 para P. vivax al cabo de 8 a 13 días
Malaria
Ciclo asexual
Fase exoeritrocítica
30,000 a 40,000 para P. falciparum en 5 a 7 días
Solo 2000 para P. malariae después de 13 a 17 días
Estos merozoitos son infectantes solo para los glóbulos rojos en los que se realiza la fase
eritrocítica
Malaria
Ciclo asexual
Fase eritrocítica
El merozoíto invasor se convierte en trofozoíto ,consume hemoglobina, crece y
cuando su cromatina se divide produce un esquizonte
En lapsos de 72 horas para P. malariae y 48 horas para las otras especies, aparecen
de 8 a 16 merozoítos que se liberan al destruir al eritrocito hospedante
Pueden penetrar a otros glóbulos rojos e iniciar un nuevo ciclo de esquizogonia
eritrocítica
Malaria
Ciclo asexual
Fase eritrocítica
Durante el curso de la infección eritrocítica, algunos merozoítos procedentes del hígado se
transforman en trofozoítos ,pero su cromatina no se divide y se convierten en formas
sexuadas:
-Microgametocitos
-Macrogametocitos
Estas no sufren transformación ulterior mientras permanecen en la circulación sanguínea del
hombre y son las que inician el ciclo sexual cuando son ingeridas por la hembra del mosquito
Malaria
Epidemiología
La malaria causa unos 400–900 millones de casos de fiebre y aproximadamente 2-
3 millones de muertes anuales, lo que representa una muerte cada 15 segundos
La mayor parte de la carga de morbilidad se registra en el África, al sur del Sahara
La gran mayoría de los casos ocurre en niños menores de 5 años
Las mujeres embarazadas son también especialmente vulnerables
Malaria
Epidemiología
A pesar de los esfuerzos por reducir la transmisión e incrementar el tratamiento, ha
habido muy poco cambio en las zonas que se encuentran en riesgo de la enfermedad
desde 1992
Las estadísticas precisas se desconocen porque muchos casos ocurren en áreas
rurales, donde las personas no tienen acceso a hospitales o a recursos para
garantizar cuidados de salud
También es posible la infección por contacto con hemoderivados de pacientes
enfermos
Malaria
Epidemiología
En zonas endémicas se han creado estrategias para protegerse de la infección
Algunas mutaciones en los genes de la Hb confieren resistencia a la malaria
Las personas heterocigotos para el rasgo de células falciformes (HbS) presentan
protección frente a P. falciparum, ya que el parásito crece mal debido a las bajas
concentraciones de oxígeno
Malaria
Epidemiología
La HbC reduce la proliferación parasitaria
La negatividad para el antígeno Duffy protege de la infección por P. vivax, ya
que necesita unirse a este Ag para introducirse en el hematíe
El déficit G6PD provoca hemólisis debido al estrés oxidativo y está asociada
al efecto protector de la malaria por P. falciparum
Malaria
Patogenia
Los merozoítos de la esquizogonia exoeritrocítica tienen requerimientos muy específicos en la
superficie de los glóbulos rojos
Una vez lograda la penetración, los merozoítos para continuar el desarrollo, se deben
transformar en trofozoítos y para ello necesitan metabolizar la hemoglobina
La edad del eritrocito es crucial:
P. vivax prefiere eritrocitos jóvenes y reticulocitos
P. malariae tiene predilección por las formas seniles
P. falciparum puede infectar a hematíes de todas las edades
Malaria
Patogenia
La clase de hemoglobina es importante ,ya que la hemoglobina AS en heterocigotos
de la anemia falciforme impide la parasitemia por P. falciparum
Se considera causante de la selección genética por supervivencia evolutiva del gen S
de la hemoglobina en las poblaciones residentes donde el paludismo por falciparum
es endémico
Los plasmodios provocan una respuesta inmunitaria humoral muy enérgica con
niveles de inmunoglobulinas séricas muy elevados
Malaria
Patogenia
Los anticuerpos protectores son antimerozoítos
Impiden la invasión de otros eritrocitos, no requieren del complemento y favorecen la
fagocitosis de eritrocitos secuestrados por el bazo y otros órganos con células fagocíticas
No se han demostrado anticuerpos antiesporozoítos o antigametocitos
El paludismo produce un estado de inmunodepresión con base en el timo, que se expresa
como menor respuesta humoral por procesamiento inadecuado del antígeno y mayor
sensibilidad a las endotoxinas por menor capacidad de las células fagocíticas
Malaria
Patogenia
El paludismo es mas grave en esplenectomizados
En las formas de P. vivax y P. ovale, los merozoitos hepáticos pueden quedar en estado
latente (hipnozoítos), facilitando recaídas
Malaria
Anatomía patológica
La mayoría de los casos estudiados post mortem se deben a P. falciparum
En estos casos se encuentran lesiones cerebrales ocasionadas por la trombosis capilar de
eritrocitos parasitados y de fagocitos cargados de pigmentos hematínicos( hemozoina )
Se producen hemorragias en la sustancia blanca vecina y hay reacción glial
El bazo esta muy crecido y se registran rupturas en casos crónicos; hay disminución en el
tamaño de los folículos e hiperplasia reticular y depósito de pigmento
Malaria
Anatomía patológica
En el hígado las células de Kupffer están hiperactivas con gran cantidad de pigmentos
oscuros
La destrucción de grandes cantidades de eritrocitos y la consecuente liberación de
hemoglobina producen insuficiencia renal que provoca:
Degeneración del epitelio tubular
Cilindros de hemoglobina
Material eosinófilo en los túbulos colectores
Malaria
Manifestaciones clínicas
El periodo de incubación varia entre 7 y 20 días
En el paludismo postransfusional el tiempo de incubación es muy variable y depende:
Del estadio evolutivo del parásito
De la magnitud de la parasitemia
De los anticuerpos presentes en el donador y el receptor
Antes del episodio febril característico puede presentarse pródromos consistentes:
Cefalea
Anorexia
Mialgias
Vomito
Fiebre sin escalofrío
Malaria
Manifestaciones clínicas
En el paludismo por vivax, malariae y ovale el acceso febril palúdico es de inicio súbito
con escalofrío intenso de 30 a 60 minutos de duración
Al cabo de los cuales se llega a la fase febril con elevación rápida de la temperatura
hasta 40°C o 41°C
Luego de una o dos horas de fiebre aparece la fase de sudoración que puede prolongarse
por dos o tres horas al cabo de las cuales el paciente duerme y cuando se despierta se
siente cansado
Malaria
Manifestaciones clínicas
En el acceso palúdico por falciparum el principio puede ser insidioso con cefalea y
trastornos gastrointestinales
La elevación térmica es más prolongada, la sudoración no es muy marcada y la
sensación de bienestar posterior al acceso no es notoria, hay postración ,al igual que
tendencia al delirio
La periodicidad clásica de la fiebre es de 48 horas para vivax y ovale, de 72 horas
para malariae y variable en el falciparum
Malaria
Manifestaciones clínicas
A la exploración clínica se encuentra palidez proporcional a la intensidad y duración de los
accesos
Esplenomegalia congestiva que aparece poco después del inicio de los episodios febriles
Es frecuente encontrar hepatomegalia dolorosa a la palpación profunda y ocasionalmente
en casos no complicados aparece ictericia moderada y coluria
Malaria
Complicaciones
Paludismo cerebral
Es una complicación casi exclusiva de P. falciparum
Se presenta con fiebre que puede alcanzar hasta 42°C,trastornos de la conciencia,
convulsiones y el curso casi siempre es fulminante y mortal
Es frecuente en niños de edad preescolar y excepcional en desnutridos graves
Lo habitual es que haya complicación renal con insuficiencia aguda
Malaria
Complicaciones
Fiebre de aguas negras
Recibe este nombre por la orina de color rojo oscuro o negro como resultado de la
hemolisis masiva
Hay insuficiencia renal por:
Hemoglobinemia
Hemoglobinuria
También se presenta fiebre, ictericia y postración profunda
Se asocia siempre a P. falciparum
La mortalidad oscila entre 25% y 50% y en los que se recuperan hay tendencia a
recurrencias
Malaria
Complicaciones
Síndrome nefrótico
Se ha encontrado que por P. malariae una proporción pequeña de pacientes desarrolla una
nefropatía con edema y proteinuria no selectiva que no responde satisfactoriamente al
tratamiento antipalúdico
El estudio inmunohistológico de las biopsias renales revela complejos antígeno anticuerpo
depositados en el endotelio glomerular
El cuadro difiere de la nefritis transitoria de todas las variedades de paludismo en la que
puede haber complejos a base de IgM y respuesta favorable al tratamiento específico
Malaria
Complicaciones
Síndrome de esplenomegalia tropical
En adultos con paludismo crónico o repetido se observa ocasionalmente esplenomegalia importante
con elevación policlonal acentuada de la IgM sérica, linfocitosis generalizada, respuesta positiva al
tratamiento antipalúdico y autoanticuerpos diversos(factor reumatoide, anticuerpos heterófilos,
crioproteínas)
Hipoglucemia
Causada por el consumo de glucosa por parte del huésped y parásito, y fallo en la
gluconeogénesis hepática
Resulta particularmente grave en niños y embarazadas
Puede ser agravada por la quinina y la quinidina, que estimulan la secreción de insulina
Malaria
Diagnóstico
Se utilizan la microscopía y las pruebas rápidas de detección de Ag en sangre para obtener los resultados
en menos de una hora
Microscopía
Se realiza mediante:
--La gota gruesa: es una técnica de referencia que requiere microscopistas expertos
Es la técnica más difundida
Permite el examen de una mayor cantidad de sangre en menos tiempo
Se pone una gota en el centro de la lámina y se hacen movimientos envolventes para romper los
hematíes y que permita observar los parásitos
Malaria
Diagnóstico
--Extensión de sangre periférica
Es más lento que la gota gruesa, no se rompen los hematíes, por lo que los parásitos no cambian la
morfología y es más fácil identificarlos
Puede utilizarse sangre venosa anticoagulada recogida en tubos con EDTA
Serología
La inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el inmunoensayo enzimático (ELISA) se emplean sobre todo en
estudios epidemiológicos
Malaria
Tratamiento
Es importante mencionar que los esquemas antipalúdicos varían de país a país, debido a que se
basan en estudios de resistencia a antimaláricos que se realizan de manera periódica, generalmente
de acuerdo a un protocolo establecido por la agencia local del la Organización Mundial de la Salud
Se han observado resistencias de los parásitos a varios antipalúdicos
Las tasas de resistencia aumentan a medida que el uso de nuevos antipalúdicos también aumenta
La microscopía es el único método fiable para controlar la eficacia del tratamiento
Malaria
Tratamiento
Algunos de los fármacos que pueden emplearse en el tratamiento son:
Primaquina:
Es una 8-aminoquinoleina,esquizonticida hemático débil, pero muy activa como
esquizonticida tisular para P. vivax, falciparum, ovale y malariae
Tiene acción potente frente a las formas intrahepáticas llamadas hipnozoítos de P.
vivax y P. ovale
Se puede emplear como profiláctico, pero se debe descartar la existencia de un
déficit de glucosa -6-P- deshidrogenasa, ya que produce anemias hemolíticas graves
en estos casos
Malaria
Tratamiento
Cloroquina:
Es una 4-aminoquinoleina,esquizonticida hemático eficaz, es gametocida contra P. vivax, malariae y ovale
La cloroquina es el fármaco de elección para el tratamiento de la infección por P. vivax junto con Primaquina
Atavacuona:
posee efecto sinérgico con proguanil frente a P. falciparum. Inhibe el transporte electrónico mitocondrial del
protozoo
Derivados de artemisinina:
presentan acción esquizonticida sanguínea rápida
Debido a su corta vida media se deben usar en combinación con otro antimalárico para evitar
recrudescencias
Malaria
Lumefantrine:
Presentan acción esquizonticida sanguínea de larga vida media
Se usa en combinación con Artemeter para el tratamiento de malaria por P. falciparum
Quinina:
Presenta actividad esquizonticida hemática, forma complejos con hemo que resultan
tóxicos para el parásito
Se usa en áreas palúdicas con resistencia de P. falciparum. Se le debe asociar un segundo
fármaco como clindamicina o doxiciclina
Si hay resistencias suele utilizarse atavacuona- proguanil y en la malaria grave producida
por P. falciparum se emplea quinina + doxiciclina y artemeter (artemisina )
