FIEBRE TIFOIDEA

DR. MANUEL TICONA RENDÓN

 DEFINICIÓN

 Fiebre Entérica, denominada mas comúnmente Fiebre Tifoidea

 Enfermedad infectocontagiosa con compromiso sistémico y de origen
enteral

Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
 DEFINICIÓN

 Es una enfermedad general caracterizada por fiebre y dolor abdominal y

producida por la diseminación de S. typhi o S. paratyphi.
 Al principio se denominó fiebre tifoidea por su similitud clínica con el tifus.
 Sin embargo, a principios del siglo xix, la fiebre tifoidea se definió como una
enfermedad singular desde el punto de vista anatomopatológico y que se distingue
por la hipertrofia de las placas de Peyer y de los ganglios linfáticos
mesentéricos.
 Dada la localización anatómica de la infección, en 1869 se propuso el término
fiebre entérica para distinguir la fiebre tifoidea del tifus.
 Sin embargo, hoy en día se utilizan ambos términos de manera indistinta.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 19°Ed. 2015

 EPIDEMIOLOGIA

Harrison, Principios de Medicina Interna, 19°Ed. 2015

 EPIDEMIOLOGIA

 En 1989, en China y en el sureste asiático, aparecieron cepas de S. typhi

resistentes a múltiples fármacos (MDR, multidrug-resistant) y se han
diseminado de manera amplia; éstas contienen plásmidos que codifican la
resistencia al cloranfenicol, la ampicilina y el trimetoprim, antibióticos usados
desde hace mucho para el tratamiento de la fiebre intestinal o entérica.
 Recientemente surgieron cepas de S. typhi y S. paratyphi que producen
lactamasas β de espectro extendido, principalmente en la India y Nepal.

Harrison, Principios de Medicina Interna, 19°Ed. 2015

 EPIDEMIOLOGIA

 La resistencia a las quinolonas adquirida de forma cromosómica en S. Typhi se ha

descrito en varias partes de Asia y puede deberse al uso amplio e indiscriminado
de estos fármacos.

Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

 ETIOLOGÍA

 Fiebre tifoidea
 Salmonella Typhi

 Fiebre paratfoidea
 Salmonella Paratyphi A
 Salmonella Paratyphi B (Schotmuelleri)
 Salmonella Paratyphi C (Hirscfeldi)

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MODO DE
TRANSMISIÓN
 INGESTIÓN DE ALIMENTOS O AGUA CONTAMINADA POR HECES HUMANAS
DE PORTADORES O ENFERMOS

 Brotes por agua contaminada debido a saneamiento deficiente

 Transmisión fecal-oral directa por mala higiene personal
 Ingestión de alimentos

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 TRANSMISIÓN CONGÉNITA

 Por infección transplacentaria del feto de una madre con bacteremia

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 TRANSMISIÓN INTRAPARTO

 Por vía fecal-oral a partir de una madre portadora

Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
 PORTADOR CRÓNICO

 Individuo que excreta S. Typhi tres meses después de la infección o mas tarde,
suelen ser eliminadores al cabo de un año.

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ETIOPATOGENI
A
  Los experimentos con voluntarios humanos han establecido que la dosis
infecciosa es de unos 105-109 microorganismos.

Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

  Tras la ingestión se cree que las bacterias invaden el organismo a través de la
mucosa intestinal en el íleon terminal, posiblemente a través de células
especializadas que detectan antígenos, denominadas células M, situadas sobre los
tejidos linfoides asociados al intestino.
 S. Typhi atraviesa la mucosa intestinal tras adherirse a las microvellosidades por
un mecanismo intrincado en el que interviene la ondulación de la membrana.

Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

  Después de atravesar la mucosa intestinal, S. Typhi entra en el sistema
linfoide mesentérico y después llega al torrente sanguíneo a través de los
linfáticos.
Esta bacteriemia inicial suele ser asintomática y los hemocultivos ser negativos.

Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

  La bacteria transmitida por la sangre se disemina por todo el organismo y se cree
que coloniza los órganos del sistema reticuloendotelial, donde puede
replicarse en el interior de los macrófagos.
 Después de un período de replicación bacteriana S. Typhi vuelve a diseminarse por
la sangre provocando una bacteriemia secundaria, lo que coincide con la aparición de
síntomas clínicos y marca el final del periodo de incubación.

Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición

DIAGNOSTIC
O
 CLÍNICA

 Periodo de incubación 7-14 días (3 a30) dependiendo de la magnitud del

inoculo
 Las manifestaciones clínicas dependen de la edad

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Nelson, Tratado de Pediatría, 18va Edición
 ESCOLAR Y ADOLESCENTE

PRIMERA
SEMANA
 Comienzo insidioso (2do a 3er día) fiebre, malestar, anorexia,
mialgias, cefalea, palidez, dolor abdominal.
 Diarrea (consistencia de puré) al inicio, luego estreñimiento
 Tos y epistaxis
 Letargia
 Fiebre: asciende en escalera, se hace continua y en una
semana llega a 40°C
 Nauseas y vómitos poco frecuentes. Sugieren complicación
(sobre todo si aparecen en el 2do o 3ra semana)

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 ESCOLAR Y ADOLESCENTE

SEGUNDA Y TERCERA SEMANA

 Fiebre elevada, continua
 Mayor intensidad de fatiga, anorexia, tos
 Letargia, desorientación. Puede haber delirio y estupor
 Bradicardia relativa
 Hepatomegalia, esplenomegalia
 Distención abdominal con dolor difuso a la palpación
 Roseola tífica (en el 50% hacia el 7 a 10 día)
 Lengua saburral con la punta y/o bordes rojos
 Auscultación del torax: roncus y estertores dispersos

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 LACTANTES Y NIÑOS PEQUEÑOS (<5AÑOS)

 En este grupo es rara la fiebre tifoidea

 Inicio leve (dificulta el diagnostico)
 Fiebre ligera
 Malestar
 Diarrea (mas frecuente)
 Signos y síntomas de vías respiratorias inferiores
 Puede haber clínica de sepsis

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 RECIÉN NACIDOS

 Inicio habitual en los 3 días siguientes al parto

 Vómitos, diarrea, distensión abdominal
 Temperatura variable que puede llegar a 40.5°C
 Convulsiones
 Hepatomegalia, ictericia, anorexia, perdida de peso muy llamativa

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LABORATORI
O
 CULTIVO

 Hemocultivo:
 (+) en el 70 a 90% en la 1ra semana
 (+) en el 30 a 40% en la 3ra semana

 Mielocultivo:
 (+) en el 85 a 90% en la 1ra semana

 Coprocultivo:
 (+) en la 2da a 3ra semana (tomar en cuenta estado de portador)

 Urocultivo:
 (+) en la 2da semana

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 SEROLOGÍA
 Reacción de Widal: solicitar a partir de la 2da
semana
 Mide anticuerpos contra Ag. O y H
 Títulos O: 1/320 o mayor
 De valor limitado por que tiene muchos falsos (+) y
(-)

 Reacción de Luis Castañeda*, mayor a 90% a

partir del 5to día

*Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de
Salud.
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
 HEMOGRAMA

 Anemia normocitica, normocromica

 Leucopenia en general no menor de 2500/mm
 Neutrofilia con desvió izquierdo
 Aneosinofilia
 Trombocitopenia
 Leucocitosis en abscesos piógenos (20000-25000/mm)
 VES aumentada

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 PROTEÍNA C REACTIVA

 Mayor a 40mg/dl

Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
 OTROS EXÁMENES

 Pruebas de función hepática, FRECUENTEMENTE

ALTERADAS
 Proteinuria, frecuente
 Leucocitos y sangre en heces, frecuente

Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
 EN ETAPAS INICIALES

Se la conoce como la gran simuladora por lo que se debe diferenciar de

muchas entidades*
 Gastroenteritis
 Síndrome viral
 Bronquitis, Bronconeumonía

*Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
 ESTADIOS POSTERIORES

 Sepsis por otros gérmenes

 Infecciones por microorganismos intracelulares: TB, brucelosis, tularemia,
leptospirosis, rikettsiosis, etc.
 Infecciones virales: mononucleosis, hepatitis anicterica
 Tumores malignos: leucemia, linfomas

Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
COMPLICACIONE
S
  Hemorragia intestinal  Necrosis mortal de la medula ósea
 Perforación intestinal  Pielonefritis
 Miocarditis toxica  Síndrome nefrótico
 Hepatitis y colecistitis  Parotiditis
 Sepsis  Orquitis
 Pancreatitis  Linfadenitis supurativa
 Neumonía  Osteomielitis
 Neurológicas: meningitis, hipertensión  Artritis séptica
intracraneal, trombosis cerebral, ataxia
cerebelosa aguda, corea, afasia, sordera,
psicosis, mielitis transversa

Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
CRITERIOS DE
HOSPITALIZACIÓN
  Imposibilidad de recibir terapia ambulatoria

 Estado tífico
 Sospecha de perforación y/o enterorragia
 Complicaciones

Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
TRATAMIENT
O
 TRATAMIENTO GENERAL

 Si existen vómitos o diarrea se controlara el estado

hidroelectrolítico administrándose soluciones adecuadas
por VO y EV
 Se recomienda reposo hasta ceder la fiebre
 Dieta blanda rica en proteínas y se evitaran laxantes y
enemas por riesgo de desencadenar perforación intestinal

Texto de la catedra de Pediatría, UMSA 7ma Edición, 2016

 TRATAMIENTO ESPECIFICO

 Cloranfenicol
 50mg/kg/dia VO o 75mg/kg/dia IV en 4 a 6 dosis
 No previene las complicaciones ni evita recaídas ni el estado de portador
 Cotrimoxazol
 50/10mg/kg/dia VO en 2 dosis
 Con estos fármacos debe ser por 14 días o 5 a 7 días mas después de la
desaparición de la fiebre
 Existen informes de tasas crecientes de resistencia

Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
 Cuando no es posible utilizar los fármacos de primera línea las alternativas son:
1. Ampicilina:
 Niños: 50 a 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 14 días

2. Amoxicilina:
 Niños: 50 a 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 14 días

3. Trimetroprim – Sulfametoxazol:
 Niños: 4 a 10 mg/Kg/día (en base a trimetroprim) VO c/12 h por 14 días

Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos
 Las CEFALOSPORINAS de tercera generación están indicadas en los siguientes
casos:
 Falla al tratamiento ambulatorio inicial
 Resistencia a fármacos de primera línea
 Imposibilidad para administrar los antimicrobianos por vía oral
 Fiebre tifoidea complicada
 Recaída de la enfermedad

Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos
 Cefotaxima:
 Niños: 40 a 80 mg/Kg/día IV c/8 h por 14 a 21 días

Ceftriaxona:
 Niños: 50 a 75 mg/Kg/día IV o IM c/12 a 24 h por 14 a 21 días

Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos
 PARA EL TRATAMIENTO DE ERRADICACIÓN DEL ESTADO
PORTADO
DE
R
1. Ciprofloxacina:
 Niños: 15 a 20 mg/Kg/día VO c/12 h por 28 días

2. Amoxicilina:
 Niños: 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 6 semanas

3. Trimetoprim – Sulfametoxazol (TMP/SMZ):

 Niños: 4 a 10 mg/Kg/día (TMP) VO c/12 h por 6 semanas

4. Ampicilina:
 Niños: 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 6 semanas

Guía de Referencia Rápida, Diagnóstico y Tratamiento para la Fiebre Tifoidea, Gobierno federal, Estados Unidos Mexicanos
 EN CASOS DE SHOCK O TOXEMIA PROFUNDA

 Embotamiento, estupor
 Dexametasona
 Dosis inicial: 3mg/kg
 Luego: 1mg/kg cada 6 horas, por 48 horas
 No aumenta la incidencia de complicaciones si el tratamiento antibiótico es
adecuado

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 TRATAMIENTO DE SOSTÉN

 Reposo
 Alimentación completa
 Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico
 Ante hemorragia intensa y grave, TRANSFUSIÓN DE SANGRE
 Ante perforación intestinal, CIRUGÍA y antibióticos de amplio espectro

Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
VACUNA
S
 PARENTERAL (GÉRMENES INACTIVADOS)

 Eficacia del 51 al 76%

 Para niños a partir de los 6 meses
 Dosis:
 2 dosis por VSC, separados por 4 semanas o mas
 Niños de 6 meses a 10 años: 0.25ml
 Niños de 10 años y mayores: 0.5ml
 Efectos adversos: fiebre, reacciones locales, cefalea

Protocolos de atención hospitalaria, Pediatría Tomo II, Hospital la Paz, 3ra Ed. 2015
 ORAL (GÉRMENES VIVOS ATENUADOS DE LA CEPA TY21A)

 Eficacia del 67 al 82%

 No se recomienda en menores de 6 años
 Contraindicaciones en personas son síndromes de inmunodeficiencia
 Dosis:
 4 capsulas (con revestimiento entérico) en días alternos
 Efectos adversos raros

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CRITERIOS DE
ALTA
  Remisión de síntomas generales
 48 HORAS SIN FIEBRE
 Condiciones familiares que permitan completar el tratamiento en domicilio

Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
PREVENCIÓ
N
  Dotación de servicios básicos (agua potable y alcantarillado)

 Educación sanitaria a la población (manejo de alimentos)

 Implementación y refuerzo de las medidas básicas como LAVADO DE
MANOS antes y después de preparar los alimentos y comer
 Vacuna a mayores de 2 años: Typhi Vi vía SC/IM cada 4 años (no es rutinario)

Normas de diagnostico y tratamiento, servicio de pediatría, Hospital Materno Infantil, Caja Nacional de Salud.
Gracias
…