MALNUTRICIÓN
SUBNUTRICIÓN
Dr. Gerardo González Góngora
INTRODUCCIÓN
En 1960 se estima que, en el mundo, 300 millones
de niños estaban afectos de mal/subnutrición.
En los 80 esta cifra se había reducido a la mitad.
En el 2000 las cifras de la OMS son de 150
millones, ello implica una reducción por el
incremento poblacional de los países en desarrollo.
INTRODUCCIÓN
Esta cifra es importante desde el enfoque
global de la salud ya que, en países
desarrollados, toda la malnutrición crónica
pediátrica es inferior al 1%.
La disminución de la pobreza gracias al
desarrollo de los países más poblados (China e
india) ha mejorado las tasas de frecuencia y
también las de mortalidad infantil.
INTRODUCCIÓN
La OMS define la malnutrición como el
desequilibrio entre el aporte de nutrientes y
energía y los requerimientos corporales para
vivir, crecer y realizar funciones específicas.
INTRODUCCIÓN
Sus dos formas mejor conocidas son el marasmo y el
kwashiorkor.
El marasmo supone una ingesta insuficiente de
proteínas y de energía,
En el kwashiorkor el aporte de calorías es suficiente,
pero no el de proteínas, por ello estos pacientes
desarrollan edema además de otros signos clínicos
peculiares.
INTRODUCCIÓN
El término de Kwashiorkor-marasmatico
comparte hallazgos de ambas situaciones.
Por el contrario, la subnutrición es
cuantitativamente menos importante pero la
forma más frecuente en los países
desarrollados y a la que se dedica una parte en
este tema.
INTRODUCCIÓN-conceptos
El término talla baja de origen nutricional
(stunting) tiene interés ya que, en países
occidentalizados, se observan tallas inferiores a
la talla objetivo como consecuencia de una
nutrición subóptima.
En clínica, el término “estancamiento ponderal”
para referirse a los estados de su nutrición va
ganando terreno por ser menos peyorativo.
VALORACIÓN CLÍNICA DE LOS
ESTADOS DE MALNUTRICIÓN
En la valoración del estado nutricional, los
métodos deben ser cuantitativos e inicialmente
sencillos para poder ser aplicados a cualquier
población infantil.
El más utilizado como screening es el peso por
debajo del percentil 3 referido a su edad y
género (de manera poco precisa indicará la
malnutrición crónica)
INTRODUCCIÓN-conceptos
El índice de masa corporal (IMC), muy
informativo para el adulto, es decir, una vez
que el crecimiento ha terminado.
En la etapa pediátrica y de la adolescencia con
velocidades de crecimiento tan variables (4-5,5
cm/año), es preciso referir los a cifras medias
propias de la edad y género.
INTRODUCCIÓN-cifras
El índice de masa corporal relativo (IMCr), es
menos erróneo a la hora de plasmar el grado de
malnutrición ya que, al incorporar la talla y
referir este cociente al del percentil 50 de la
población según la fórmula (kg/m2/kg
p50/m2p50) x 100, identifica con precisión
los casos de malnutrición aguda.
INTRODUCCIÓN
En estos casos, y antes de calificar esta disminución
detalla como nutricional, debe conocerse:
el estado neonatal (pequeños edad gestacional)
talla objetivo
tallas previas especialmente en los dos primeros
años de vida
valorar causas genéticas y médicas de talla corta.
INTRODUCCIÓN
En general, se aceptan como subnutrición las
cifras de 85-90% y de malnutrición cuando
están por debajo del 85%.
El repetido z-score: z= (kg paciente – kg
media)/ desviación estándar del peso para esa
edad, sólo se fundamenta en el peso (o en la
talla) referidos a la edad y género.
CAUSAS
En los países desarrollados, las cantidades
inadecuadas de alimento o el deficiente estado
sanitario son causas raras de malnutrición.
Por el contrario, las enfermedades y especialmente
las crónicas, tienen un papel más importante
puesto que comportan anorexia, requerimientos
calóricas más elevados (infecciones, fiebre) o
dificultan las funciones digestivas y absortivas.
CAUSAS
En la práctica estas situaciones están
representadas por las siguientes afecciones:
• Fibrosis quística,
• Insuficiencia renal crónica,
• Cáncer y su terapia (quimio, radioterapia),
• Cardiopatías congénitas y enfermedades neurológicas
(parálisis cerebral) y musculares.
CAUSAS
Menos frecuentes, pero con potencial
malnutrición, son:
• intoxicación por plomo,
• Grandes quemaduras,
• Infección por VIH,
• Y los trastornos de la conducta alimentaria
Especialmente las formas anoréxicas.
CAUSAS
Por último, deben incluirse:
alergias alimentarias múltiples (y también las
dislipemias) ya que en ocasiones suscitan
importantes restricciones dietéticas,
innecesarias y propiciadas por un afán
preventivo excesivo, que conducen a
subnutrición crónica.
CAUSAS
Tener en cuenta:
la prematuridad
niños pequeños para la edad gestacional
si son simétricos (peso, talla y perímetro cefálico,
todos ellos reducidos), ya que éstos tendrán peor
recuperación del crecimiento a pesar de una
nutrición correcta e incluso suplementada.
CAUSAS
Por el contrario, el asimétrico (peso disminuido con
mantenimiento de la talla y perímetro cefálico) responden
mejor a estas prácticas nutriciones.
El pre término adecuado para la edad gestacional también es
candidato a sufrir malnutrición posteriormente y de forma
precoz como consecuencia de complicaciones propias:
broncodisplasia,
intestino corto posquirúrgico
aversión oral
CAUSAS
Otro grupo de interés en la génesis de
malnutrición son las anomalías congénitas como:
• la hendidura palatina
• síndromes genéticos
en algunos de los cuales la talla corta forma
parte de los mismos y en la cual debe
descartarse el stunting.
CAUSAS
Características familiares y ambientales que
favorecen su aparición y a tener en cuenta
clínicamente:
• Pobreza,
• Conceptos erróneos acerca de la nutrición y salud (temor
a la obesidad, utilización excesiva de sumos, bebidas
tonificantes vs. Leche)
• ,pautas alimentarias erráticas,
• Conductas familiares anormales (adicciones, violencia).
CAUSAS
Este bloque de factores es conocido también como
malnutrición (y stunting) psicosocial, equivalente a
una buena medida al síndrome de carencia afectiva,
negligencia que, al no llegar al grado de maltrato, se
mantiene durante más tiempo.
En ocasiones esto se descubre porque la familia
describe a los niños como temperamentales, con
alteraciones del sueño y, en definitiva siendo difícil
de criar.
CAUSAS
En los países en desarrollo, además existe la deficiencia
alimentaria como denominador común y hay que añadir
otros factores sociales, como son:
• pobreza,
• ignorancia,
• explosión demográfica,
• mala vivienda,
• falta de higiene,
• infraestructura sanitaria poco desarrollada,
• escaso poder adquisitivo familiar
• difícil acceso a la asistencia primaria.
CAUSAS
Éstos factores son más importantes que el
propio déficit energético proteico,.
El abandono precoz de la lactancia materna.
FISIOPATOLOGÍA
La malnutrición afecta prácticamente a todos
los órganos y sistemas, especialmente si está
en una fase de crecimiento.
Las proteínas deben proveer de aminoácidos
(esenciales) para la síntesis proteica.
FISIOPATOLOGÍA
La energía es fundamental para todas las
funciones bioquímicas y fisiológicas del
organismo.
Además del aspecto energético, debe tenerse
en cuenta el adecuado aporte de los
micronutrientes.
FISIOPATOLOGÍA
Las consecuencias dirigido patológicas de la
reducción energética depende en de cuatro
factores principales:
• El tipo de restricción energética,
• La edad a la que se produce y su duración,
• El estado nutricional previo
• Existencia o no de infecciones de repetición y
crónicas.
FISIOPATOLOGÍA
Las experiencias animales con restricciones
alimentarias los estudios en niños más nutridos
han permitido demostrar cómo inicialmente se
produce una depleción de los depósitos grasos
y, ulteriormente, de los de glucógeno.
FISIOPATOLOGÍA
Los cambios hormonales son:
Elevación del cortisol
Disminución de la insulinemia
Resistencia periférica a la misma
Elevación del GH
Aumento de producción de aldosterona.
El importante hecho de la menor síntesis de ATP en este
último contexto conlleva una menor función de la bomba
de sodio y el consistente incremento del Na intracelular.
FISIOPATOLOGÍA
Ese tipo de adaptaciones permiten una
supervivencia hasta la restauración del aporte
energético, a expensas de:
Reducción de la actividad,
Disminución de la velocidad de crecimiento
Cambio en la composición corporal
Fundamentalmente con un incremento
extracelular del agua corporal.
FISIOPATOLOGÍA
En la malnutrición grave
• Disminución de la hipersensibilidad retardada,
• Disminución de linfocitos,
• Disminución de IgAs,
• Disminución de la fagocitosis.
Con una reducción de la actividad del complemento y de
determinadas citocinas Proinflamatorias (IL-1, IL-6,
TNFs).
FISIOPATOLOGÍA
El hecho de encontrar elevados los reactantes
de fase aguda (proteína C reactiva, alfa 1 AT)
en el Kwashiorkor parece que está más
relacionado (marcado isotópico) con una ley
notificación en el catabolismo de las mismas y
no con una producción hepática incrementada.
FISIOPATOLOGÍA
Conviene mencionar el daño oxidativo causado por
radicales libres.
En casos carenciales importantes puede existir un déficit
de antioxidantes directos (vitamina E), de Cu o Zn
(cofactores de la superóxido dismutasa), de Se
(glutatión peroxidasa) y de catalasa.
La disminución plasmática de en metionina precursor de
la cisteina y, por tanto, del glutatión, es un hallazgo
habitual en la malnutrición calórico proteica .
CLÍNICA
La Anamnesis y exploración clínica son
fundamentales, ya que las pruebas de laboratorio
aportan escasos en el diagnóstico de malnutrición.
En la Anamnesis se debe obtener la historia materna:
estado de nutrición (kg/m2), hábitos durante el
embarazo (alimentarios, posibles adicciones,
infecciones), tipo de parto y estado neonatal,
especialmente si existe retraso del crecimiento
intrauterino.
CLÍNICA
De capital importancia es la historia somatométrica
que debe incluir peso y talla paternos y de los hermanos
implica anotar los datos previos del niño, ya que
marcarán el comienzo y evolución de mal/subnutrición
indicada por una menor ganancia de peso y de
crecimiento.
La historia nutricional es el siguiente punto ineludible:
probablemente lo más fidedigno es el recuerdo absoluto
de lo ingerido en las últimas 24 horas.
CLÍNICA
Es preciso conocer si el niño tiene hambre. Los datos relativos a las costumbres
alimentarias familiares y el ambiente son muy importantes en los casos de
subnutrición.
El siguiente es el de la situación social: edad y ocupación de los padres, estrés
familiar y economía del hogar.
coexistencia de enfermedades orgánicas mediante la presencia de otros signos y
síntomas como:
• anorexia y cambian el estado mental,
• la presencia de disfagia y vómitos,
• el carácter y número de deposiciones,
• fiebre recurrente,
• síndrome miccional-poliuria
• nivel de actividad y mantenimiento del mismo en ausencia de fatiga.
CLÍNICA
Valorar la posible existencia de alergia alimentaria,
La exploración clínica debe ir precedida de unas
mediciones somatométricas lo más precisas
Los niños genéticamente bajos (variantes normales
de talla corta) por lo general mantienen un peso
normal para su talla (IMCr 90-110%) e incluso
suelen tener un perímetro cefálico en el mismo
percentil.
CLÍNICA
Cuando existe subnutrición (y stunting) primero se produce una caída en
la curva del peso y, más tarde, de la talla; por ello se requieren
observaciones prolongadas con intervalos de meses.
La exploración completa por aparatos y sistemas
Además estos datos, cuantificables y clínicos, suelen presentar déficit en
la interacción madre hijo con menor contacto visual, físico o verbal.
La aparición de déficit e higiene, eritema del pañal o deficiente cuidado de
la boca, implicaría la situación de abandono o negligencia.
Otros signos y hallazgos que deben buscarse siempre son los consecuentes
a la deficiencia de micronutrientes
SIGNOS Y SÍNTOMAS EN RELACIÓN CON LA
DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES
Hierro Cansancio, anemia, disminución función
cognitiva, cefalea, glositis, cambios
ungueales
Yodo Bocio, retraso del neurodesarrollo
Vitamina D Menor crecimiento, raquitismo sutil,
hipocalcemia.
Vitamina A Hemeralopia, xeroftalmia, menor
crecimiento, cambios en el cabello.
Folato Glositis, anemia macro/mormocítica,
defectos del tubo neural.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Inicialmente pueden limitarse al:
• hemonograma completo,
• PCR,
• albúmina,
• fosfatasa alcalina,
• análisis de orina y urocultivo.
Los clásicos marcadores de malnutrición (IGF 1, pre-
albúmina, RBP, prueba de respuesta inmune, niveles de
aminoácidos, de ácidos grasos esenciales, de vitaminas y
de elementos traza) se encuentran alterados sólo en el 1%
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Los casos afectos de malnutrición importantes
son, además, tributarios de estudios:
• endocrinológicos,
• hepáticos,
• cardiológicos
• y, especialmente, gastrointestinales por las
implicaciones terapéuticas y pronósticas que puedan
tener.
MARASMO y KWASHIORKOR
Son los dos síndromes representativos de malnutrición
calórico proteica grave
El marasmo está producido por un déficit energético
global, y se da entre los 6-18 meses de edad coincidiendo
con una insuficiencia de la lactancia materna, uso de
fórmulas o leche muy diluida, todo ello en un marco de
infecciones frecuentes.
Está caracterizado por la pérdida de peso, del tejido graso
subcutáneo con mejillas hundidas y cara de viejo.
Sintomatología de marasmo
A B A- Resalte de relieves óseos
B- Facies senil
C- Nalgas arrugadas en “bolsa
de tabaco”
C
MARASMO
Si la situación se mantiene en el tiempo
aparece la devastación de músculos, con
hipotonía y flacidez, la detención del
crecimiento.
Suele existir estreñimiento, pero con episodios
diarreicos de difícil tratamiento.
KWASHIORKOR
En el kwashiorkor existe un aporte energético
en el límite, pero con una carencia proteica
predominante, por lo tanto se suele dar entre
los 18 meses y los 5 años.
El signo que lo define en la presencia de
edema con fóvea inicialmente en miembros
inferiores .
PRONÓSTICO
En los casos de malnutrición intensa (IMCr <70 o peso
60-70% del correspondiente a la edad) la muerte
acontece en la mitad de los pacientes con edades
inferiores a 5años.
Incluso cuando esta reducción es del 80% el riesgo de
muerte superior al de la población normal.
Estas cifras no son de aplicación al mundo
occidentalizado, donde la muerte por esta causa suele ser
excepcional.
PRONÓSTICO
Los chicos con malnutrición crónica, incluso cuando ésta
está resuelta, manifiestan alteraciones conductuales tales
como irritabilidad, apatía, ansiedad y déficit de atención.
Ello implica una reducción en la función cognitiva,
inferior en unos 10 puntos, con relación a niños
normonutridos del mismo entorno.
Del mismo modo persistirá, más allá de la adolescencia,
un déficit de peso y talla y de la masa muscular.
TRATAMIENTO
MALNUTRICIÓN SECUNDARIA O PRIMARIA
En la secundaria, el tratamiento de la enfermedad subyacente
es el primer paso y el más importante
En los casos de malnutrición primaria por ingesta inadecuada
energía y/o proteínas la terapéutica nutricional es lo primordial.
Se debe tener en cuenta la asociación de malnutrición y
permanencia hospitalaria incluso en el mundo desarrollado; los
criterios de hospitalización son los siguientes:
TRATAMIENTO
Malnutrición grave y aguda (IMCr < 80%),
Deshidratación concomitante,
Circunstancias familiares adversas,
Y el fracaso de la terapéutica ambulatoria
TRATAMIENTO
MALNUTRICIÓN MODERADA
La más frecuente. En ella, el incremento de la ingesta
energética se puede conseguir con alimentos más
calóricos y con suplementos nutricionales.
Con esto se consigue aumentar el aporte de
macronutrientes fundamentales.
En el caso de los lactantes basta con que la fórmula tenga
una concentración correcta.
TRATAMIENTO
En niños el aporte calórico
puede seguir la sencilla regla
de:
• Kcal/dia=talla(cm) x 15 a
cubrir en régimen de cuatro
comidas por día, las cuales
pueden enriquecerse con
aceite, mantequilla, leche
entera y quesos.
TRATAMIENTO
Desde el punto de vista medicamentoso se de administrar
un polivitamínico que además contenga microminerales,
especialmente hierro y zinc.
En el niño que no tiene hambre la administración de
ciproheptadina puede resultar útil aunque con un efecto
poco duradero.
En casos extremos de caquexia puede administrarse
megestrol, si bien en general no está autorizado para la
edad pediátrica.
TRATAMIENTO
La industria farmacéutica, a través de la rama de
nutrición clínica, ofrece módulos para enriquecer la
dieta
Existen otra gama de suplementos que poseen los
tres principios inmediatos, macro y micro minerales
con alta densidad energética (1.5 kcal/mL) y que,
por su palatabilidad, pueden reemplazar alguna de
las comidas más ligeras del día.
TRATAMIENTO
Dentro del tratamiento, los aspectos sociales y
económicos tienen una implicación
fundamental.
Otro factor también a tener en cuenta es la
modificación de la conducta con respecto a la
alimentación en principales comidas evitando
distracciones (TV) y golosinas o snacks entre
las mismas.
TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN
GRAVE
Al hablar de pronóstico se advirtió, que en
niños menores de cinco años, la mitad de las
muertes se asocian a la malnutrición grave.
La OMS, en 1999, publicó un manual para el
manejo de la malnutrición grave a fin de ser
aplicado a un gran número de niños, incluso en
condiciones hospitalarias poco favorables.
TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN
GRAVE, FASES
Establece varias fases:
Inicial o fase aguda (2-10 días):
En ésta se instaura la rehidratación preferentemente oral (Na, 45 mmol/L:
K, 40 mmol/L).
• Se instaura el tratamiento de la hipoglucemia y de las infecciones e
infestaciones si existiesen.
• Se inicia la terapia dietética; la fórmula “F75” (75 kcal/kg y 1g/kg/día de
proteínas) propuesta por la WHO no ha sido bien probada y, en caso de
marasmo, la utilización de una fórmula convencional rinde buenos
resultados;
TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN
GRAVE , FASES
En cualquier caso la densidad calórica debe estar entre 75-100
kcal/dl y no exceder nunca las 100 kcal/kg/día.
Si el niño estaba alimentado con lactancia materna, ésta debe
mantenerse, pero siempre con la certeza de que necesitará
aportes adicionales, en la línea expuesta.
TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN
GRAVE, FASES
Segunda fase o de rehabilitación (2-6 sem):
• En ella el niño incrementa la ingesta dietética y aumentar de peso, y
se supone
• Lo pasaría en el hospital.
• En ella se complementarían los tratamientos de la fase aguda y se
establecerá una dieta (fórmula “F100” o convencional) que se
incrementa en 25 kcal/ kg/día hasta una buena tolerancia siempre
inferior a 150 kcal/kg/día y ya 4 g/kg/día de proteínas y evitar el
refeeding syndrome que puede conducir a la muerte por
insuficiencia cardiaca
TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN
GRAVE, FASES
Tercera fase o de seguimiento:
• Implica devolver el niño a su entorno familiar, que se
supone mejorado, al menos educacional mente y
establece un seguimiento ambulatorio.
• Este plan, ampliamente difundido en el mundo en
desarrollo, no ha cubierto, al menos inicialmente, las
expectativas aún auguradas.
TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN
GRAVE
En primer lugar, tener en cuenta la adaptación
reductiva que afecta a cada célula, órgano y sistema
y que supone incapacidad ante un sobre aporte de
líquidos, sodio, proteínas y energía.
En segundo lugar, propiciar la rotura del ciclo
diarrea-malnutrición-diarrea: en el mundo en
desarrollo todavía se sigue recomendando y
utilizando períodos de dieta absoluta o “hídrica” (te,
soluciones orales).
TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN
GRAVE
En tercer lugar
La lucha contra situaciones clínicas concretas, como la
hipoglucemia en relación con las dietas y esperas antes de
iniciar el tratamiento o el control de la hipotermia, a la cual
tienden estos niños por su mayor superficie en relación con
el peso y por la aparición del panículo adiposo
Debe comprobarse la temperatura, especialmente durante
la noche, toda vez que la alimentación en ese momento
suele distanciarse).
TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN
GRAVE
La evolución mortal en síndrome de realimentación se debe al
agotamiento anatomofuncional de las paredes musculares
cardíacas y a la insuficiencia del riñón para excretar el exceso
de fluidos y de Na.
Ambas circunstancias llevan a la sobrecarga circulatoria, que se
ve agravada por la menor conservación de energía de las células
cardiacas al estar disminuidas las bombas de Na.K.
Por ello la administración de fluidos, especialmente por vía EV,
debe estar correctamente planificada y monitoreada durante
toda su aplicación.
TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN
GRAVE
Estas circunstancias, aunque van mejorando,
resultan todavía posibles determinados
hospitales o salas pediátricas de países donde
la malnutrición es habitual y ello compromete
el resultado terapéutico de los planes de
tratamiento.
PREVENCIÓN
Prevención de la malnutrición en la etapa
pediátrica comienza con la nutrición prenatal, la
promoción de la lactancia materna, y control de
la alimentación a partir del segundo año de vida.
En los países en desarrollo, esto resulta más
complicado incluso en situaciones en que
acciones de apoyo nutricional son ofrecidas por
otros países.
PREVENCIÓN
En ocasiones la malnutrición pediátrica es sólo secundaria a
fallos del sistema de salud lo que cuesta ser reconocido por sus
responsables.
De aquí la importancia de la implicación política en la
prevención, la cadena preventiva con sus niveles nacional-
comunidad-familia-niño, debe ser función ante (como lo fue con
la administración de vitamina A en la india)
con programas concretos, no sólo nutricionales, sino también de
prevención de infecciones y mejora de la higiene; otra cosa es
que estos tengan la prioridad que requieren.
