CASAE
Cap. 7 Elementos referentes al diseño y las aplicaciones del
extraoral
DRA. DELIA CAROLINA LIRA RANGEL
DR. ANTONIO MEDALLIN MORALES
MONTERREY, N.L. 05 SEPTIEMBRE 2020
Evolución de la tracción extraoral:
Su objetivo estaba limitado a la
retrusión de los dientes
anterosuperiores como un "aparato
externo" que estaba fijado al arco
vestibular tomado en bandas simples
o en otras formas de aditamento y los
ligaban a los dientes anteriores
El empleo de la
fuerza extraoral
tiene unos 100
años de
antigüedad.
Los "cascos"
se hacían de
cuero o de tiras
de género
En 1888, Angle, describió
su dispositivo extraoral. El perno servía como
Se soldaba un perno contrafuerte para que El empleo de este
Él recomendaba que se
largo sobre un arco E a una articulación a bolilla aparato estaba limitado
lo usara durante las
a la protrusión dentaria
nivel de la línea media, el fuera fijada sobre la horas del sueño. Durante
del maxilar superior en
que se apoyaba sobre las barra vestibular que él el día se empleaban
los pacientes a los que se
bandas de los incisivos activaba desde el casco o bandas elásticas para la
les había extraído los
centrales donde estaban la red tracción intramaxilar.
primeros premolares.
fijadas las aletas.
Para 1888, Goddard había descrito la conjunción de una colada de vulcanita para moldear
goma negra contra los dientes anteriores a la que se le fijaban los ganchos del casco
extraoral por medio de bandas elásticas. Éste fue el precursor de los extraorales tomados a
bandas de goma, que se usan a veces en la actualidad.
En 1898, Guilford habló de la tracción direccional activando tiras de goma del "casco" por encima o por
debajo de la oreja, y los diseños de sus extraorales de tiras de 2,5 mm eran notablemente similares a
muchos de los que usamos en la actualidad.
Él colocaba elementos metálicos en los dientes anteriores como agarres. Recomendaba que se los usara
desde el horario de finalización de la escuela hasta la mañana siguiente. Esto significaba alrededor de 16
horas y él aligeraba la fuerza y lo empleaba como contenedor hasta 1 año después de la corrección inicial.
Así, al cambiar de siglo, la fuerza extraoral era la principal
fuente de retrusión de los incisivos protruidos
La aplicación de la fuerza extraoral fue verificada por varios profesionales de la manera
siguiente:
1) Se había establecido que se la utilizara por la noche.
2) Se había establecido que podría lograrse anclaje a partir de un "casco o una "red" que tomara la
parte superior o posterior de la cabeza.
3) Sólo se sugería retruir los anteriores después de la extracción de los premolares superiores.
Para 1921, Case había extendido la aplicación del tratamiento extraoral. Angle, al mismo tiempo,
estaba observando más la tracción intraoral o intermaxilar (anclaje Baker) y la preservación de los
molares superiores. Case prosiguió hasta describir 3 aplicaciones distintas del extraoral, todas las
cuales empleaban "rizos de deslizamiento para la menor molestia posible" .
La primera fue la tracción direccional hacia arriba habitual según el eje mayor de los
dientes anterosuperiores, a continuación de la extracción de los premolares superiores.
La segunda era la unión a los dientes anteroinferiores, para ser utilizado en mordidas abiertas o estados
protrusivos, también después de extracciones de premolares inferiores. En la tercera, y aquí está la primera
mención concreta del movimiento distal de los molares superiores, la barra vestibular se extendía a los molares
y a todo el arco hacia atrás (de una manera muy parecida a la que Fisher mencionara más tarde).
Sin embargo, mientras tanto, Angle aparentemente había ganado. Durante los 15 años siguientes, se puso
un énfasis notable sobre la tracción intermaxilar, y el embandamiento total de los dientes. Cuando la
cefalometría comenzó a mostrar que el arco inferior no era estable, y cuando muchos hallaron una
frecuencia en la producción de las dentaduras protrusivas, una gran cantidad de profesionales se pasó a las
extracciones, siguiendo a Tweed en 1936.
Sin embargo, recién se estaba armando el escenario para otra aparición, y ésta fue la iniciada Por
Oppenheim de Viena, también en el año 1936.
Oppenheim había sido llamado para tratar a una actriz que rechazaba los aparatos visibles. Él
había colocado bandas molares y un arco de molar a molar y aplicó el casco. El resultado fue
tan recompensador que él siguió con este enfoque y lo llevó a los Estados Unidos. Al
presenciar esta demostración algunos miembros del grupo de la Universidad de Illinois
comenzaron a experimentar, aun en el Departamento de Graduados. Muchos lo ensayaron y
lo abandonaron, pero otros tuvieron éxito. Uno de los que lograron éxito fue Silas KloeInn.
Otro fue Buleah Nelson y el tercero fue William B. Downs. Este proceso fue dominado por
otros, pero pocos publicaron resultados durante el despertar de la popularidad de las
extracciones a comienzos de la década del 40. Kloehn siguió combinando el arco facial y el
extraoral por medio de una unión soldada haciendo removible la parte central del aparato
1. Muchos empleaban aún ¡atracción recta con casco, descrita por Kloehn, con arco facial
y un arco dentario de 0,11 mm, extendido hasta los tubos molares ubicados hacia oclusal
de los tubos para arco de canto.
2. Reconociendo la necesidad de tracción hacia abajo en los extremos de¡ arco externo, Ricketts
trabajando junto con Downs, aplicaron sólo la parte correspondiente a la tira para la nuca del extraoral
de Kloehn. Esto fue seguido por el diseño de Downs de una tira para la nuca totalmente elástica o el
anclaje cervical que sigue siendo de uso común en la actualidad. Mientras tanto, Kloehn también usaba
solamente la tira para la nuca.
3. Otros comenzaron a tomar la tracción extraoral de ganchos sobre los arcos de alambre
con los dientes anteriores embandados. Algunos se fijaban a la tira para la nuca, lo que
elongaba los dientes anteriores y cerraba la mordida en forma más marcada.
4. Otros prefirieron unir un arco dentario más pequeño al alambre del arco de canto en la zona de los
premolares y usaron el anclaje cervical o cefálico (Fisher, 1950) como muchos lo hacen hoy junto con un
embandamiento total.
5. Finalmente, se embandó todo el arco y se introdujo la "tracción alta" para intruir los incisivos
superiores (McCulloch, 1960).
Con el propósito de impedir la inclinación distal, el arco externo se extendió hacia arriba, hasta el nivel M trago de la
oreja. Esto también provocaba extrusión molar, lo que ayudaba a abrir la mordida. Sin embargo, se hizo un cambio
con respecto a esta ubicación del tubo. Reconociendo el problema de la extrusión molar, los tubos de 0,11 mm se
pasaron a una ubicación gingival y se hicieron topes por medio de dobleces en forma de bayoneta realizados con
alicate de 3 picos.
Para 1955, los arcos extraorales se hacían en forma comercial. Con el propósito de
aumentar la estabilidad e impedir la rotura, se introdujeron 2 errores. Uno, el arco
dentario se hizo demasiado inflexible o rígido. Dos, el arco dentario se doblaba con un
radio de curvatura demasiado pequeño para un arco normal. Evidentemente, fueron
diseñados por hombres disciplinados en el tratamiento con extracciones y la compresión
del arco.
La investigación clínica llevó a los tipos de extraorales de compresión y expansión para fines específicos (fig.
7-13 - Ricketts, 1954). Se observaron cambios en los arcos que no podían ser tomados en consideración en
forma adecuada, tales como el espaciamiento de los anterosuperiores y los aumentos de ancho en los
premolares. Sin embargo, entraron en ese momento en el cuadro otros factores biológicos. Para 1955, Ricketts
había re conocido el cambio del maxilar superior más allá de la apófisis alveolar y comenzó a incorporarlo en
los objetivos y en la proyección del plan del tratamiento.
El estudio cuidadoso de las radiografías frontales y laterales de la cabeza mostró estructuras que se
ensanchaban y, en algunos pacientes, una apertura de la sutura frontonasal que se notaba con el mero uso del
arco extraoral de Kloehn. Finalmente, se observó que la cavidad nasal se ensanchaba bajo la influencia del
anclaje cervical cuando los molares tenían la posibilidad de hacerlo y cuando no existía un arco continuo que
inhibiera la separación del maxilar superior. Además, la inclinación del paladar, hacia abajo y adelante,
rotaba hacia atrás el piso nasal. La zona anterior y la espina nasal se llevaban con ellas los tejidos blandos de
la nariz.
Con el propósito de ganar espacio para esta acción sobre el maxilar superior, comenzaron a sobreintruirse
deliberadamente los incisivos inferiores en muchos casos de sobremordida profunda. En este momento
Ricketts recomendó solamente 14 horas de uso durante las horas no escolares, y no se emplearon placas de
mordida.
Alrededor de la época en que se realizaron las observaciones arriba mencionadas, Schudy y otros reconocieron la
rotación indeseable de la mandíbula y se produjo un movimiento anti-Kioehn. Con el propósito de alentar el
crecimiento del mentón hacia adelante, la tira de la nuca fue reemplazada por una tracción oblicua hacia arriba por
encima del oído.
Esto ayudó a intruir los molares. Ricketts había ensayado este enfoque en unos pocos pacientes en 1956, pero
observó que la corrección de la Clase II no debía hacerse tan rápidamente y tal vez los pacientes no fueran buenos
ejemplos, que quizás la fuerza no había sido lo suficientemente intensa o lo suficientemente continua. De todos
modos, sus resultados no fueron impresionantes en la prevención del crecimiento de los patrones faciales
marcadamente alargados (durante un período de tiempo prolongado).
Sin embargo, Schudy, Root, Kuhn y Watson, todos ellos excelentes profesionales, así como otros, han encontrado
un buen éxito con la tracción oblicua. Un estudio realizado por Watson con análisis de computación de datos
Rocky Mountain fue significativamente notable. Ambos enfoques tendían a modificar el crecimiento del paladar.
Por lo tanto, fue necesario tomar varios factores en consideración
durante el diseño del nuevo extraoral de Ricketts. Estos rasgos y sus
usos se enumeran a continuación:
1. Las observaciones realizadas durante un período de dos décadas han llevado a la conclusión de que una
fuerza de 500 g en la tira para la nuca habrá de producir efectos ortopédicos. Esto significaba un arco
fuerte, no ablandado, para impedir la flexión o la rotura y se introdujo la soldadura con rayo láser con el
propósito de controlar las propiedades del alambre.
2. Cuanto más cerca del centroide de la raíz se aplica la fuerza, menor será la fuerza
extrusiva requerida. Esto significaba el mantenimiento del tubo del extraoral hacia
gingival.
3. El embandamiento de los dientes anteriores y la colocación de un arco continuo tiende a unir las dos
mitades del maxilar superior entre sí e impide la conveniente expansión permanente. Si se embandarán estos
dientes, no debería usarse el arco de alambre continuo, ya que el arco interno puede apoyarse por debajo de
las aletas incisales de los brackets. El arco interno se expande progresivamente, ya que es lo suficientemente
suave como para modificarse bajo tensión.
4. No se emplea una goma anterior adicional excepto en forma muy
limitada debido a la tendencia a adquirir posición de diente de conejo en
estas piezas, o para no arrojarlos innecesariamente hacia una
sobremordida. El arco interno se toma contra los dientes anteriores a
nivel del tercio gingival. Esto ayuda a mover todo el complejo del
maxilar superior.
Con el propósito de impedir el choque sobre los dientes anteriores, se
diseñó una cobertura plástica de la soldadura con láser (fig. 7-18), la
estética era también un problema y fue una de las razones para la
colocación de la cobertura plástica.
5. El arco interno se construyó a partir de un centro tallado que se afina de 0,13 mm hasta
0,11 mm. Esto aseguraba estabilidad de la zona dura y proveía la delicadeza y la
flexibilidad y la menor molestia posible para los molares.
6. Se requería rotación progresiva de los molares. El material del arco interno se hacía
dúctil y capaz de numerosos dobleces sin romperse.
7. El arco interno también puede servir como --- paragolpeslateral---. Esto significaba un mayor radio en la
curvatura anterior y también requería que se formaran bayonetas hacia adentro manteniendo así el arco
interno hacia afuera y liberando a los dientes posteriores del contacto con el carrillo o del labio para
permitir el desarrollo natural.
8. Se experimenta una amplia variación en el ancho del arco. Se hicieron dos diseños, uno
para los arcos primarios o permanentes pequeños con extracciones, y el otro para los arcos
normales y grandes.
9. El extraoral debe usarse 14 horas por día en las horas extraescolares, pero es permisible
cierto uso diurno. Esto habrá de permitir el rebote fisiológico durante las horas del día y
promoverá un menor daño a los dientes de anclaje.
10. El arco externo no debe molestar en la comisura labial. Esto implica hacer un pequeño
escalón labial en el arco externo.
11. Algunos pacientes necesitan revención de la extrusión del molar superior. Éstos a menudo son pacientes
con patrones verticales, bajo umbral al dolor, mala fisiología mandibular o cóndilos dañados. Se realizó un
ansa ligeramente por mesial de los molares para recibir un segundo extraoral de tracción alta con tracción
variable para impedir la elongación de los molares, mientras que la tracción principal provenía de la tira para
la nuca.
12. La limpieza de la tira para la nuca mantiene bajas las infecciones del cuello. La tira
elástica con su almohadilla se descarta cuando está gastada o sucia. Se la hace ajustable a
la tolerancia del paciente por medio de un rizo y un ansa fija.
13. Los ganchos se doblan hacia afuera para tomar la tira para la nuca. El gancho derecho
se acorta para que se trabe sobre la tira que está fijada permanentemente del lado derecho
para facilitar su aplicación y que el paciente los recuerde con más facilidad.
14. El aparato puede ser necesitado más tarde como un contenedor de tiempo parcial. Los
materiales son durables, esterilizables y capaces de proveer servicios prolongados.
Teniendo en mente los factores previamente enunciados, el uso de la tracción extraoral
puede ser sumamente versátil.
En resumen, varios elementos caracterizan su posible aplicación:
1. Se lo puede emplear como un aparato para mover los dientes cuando se lo aplica con
fuerzas ligeras (200 a 300 g).
2. El movimiento dentario sólo es más lento en la corrección de la Clase II y se requiere
mucho más tiempo de tratamiento para que el maxilar inferior pueda crecer lo suficiente
corno para hacer la corrección. (Aquí es donde entra a desempeñar su papel el
crecimiento calculado por computadora, o por lo menos, un buen pronóstico objetivo
manual).
3. Puede ser realmente un aparato ortopédico utilizado con fuerzas intensas(500 gr más).
En los casos típicos con convexidad facial, casi dos tercios de la verdadera corrección se
hace por medio de cambios esqueléticos. (La tracción intermaxilar se emplea en los casos
no ortopédicos para lograr movimientos recíprocos.)
4. Desde la aplicación inicial, el arco dentario está adelantado sólo 1 o 2 mm con respecto
a los incisivos. A medida que los molares comienzan a desplazarse hacia atrás, las coronas
de los incisivos son tomadas por tercio cervical y siguen enderezándose hasta la posición
casi ideal con el uso ulterior sin embandar. Esto permite que se produzca en ambos arcos
un ajuste favorable natural.
5. Cuanto más joven es el paciente mejor es la probabilidad que tiene la corrección
ortopédica. El niño pequeño duerme más tiempo y parece adaptarse y cooperar mejor. Se
emplea sobre los segundos molares primarios en los niños preescolares.
6. Puede ser utilizado en demasía y producir una concavidad indeseable en el perfil.
7. Puede ser mal empleado o utilizado en forma desastrosa en pacientes en los que las
correcciones de los molares son desaconsejabas desde el comienzo, y hasta puede
producirse la reabsorción de la raíz distovestibular. (De aquí, la necesidad del diagnóstico
y del planeamiento objetivo).
8. La tracción extraoral se emplea mejor como un aparato biológico, al tiempo que los
factores concernientes al crecimiento, la fisiología y la erupción se combinan con las
cualidades ortopédicas en la comprensión de su conducta. Éstas constituyen grandes
ventajas en el Tratamiento Bioprogresivo actual.
9. Por sobre todas las cosas debe reconocerse que los cambios con su uso son
tridimensionales y generalmente son permanentes y estables cuando la contención se hace
a la manera de una liberación progresiva.
