SGSSS (Sistema General De Seguridad Social)
El Sistema general de seguridad social en salud SGSSS fue creado mediante la
Ley 100 del 23 de diciembre de 1993.
Los objetivos del Sistema General de Seguridad Social en Salud son regular el
servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la
población al servicio en todos los niveles de atención.
Participantes dentro del Sistema General de
Seguridad Social en Salud
• 1. Los afiliados al régimen contributivo.
• 2. Los afiliados al régimen subsidiado.
• 3. Los participantes vinculados
RÉGIMEN CONTRIBUTIVO.
• Deben estar afiliados al régimen contributivo, todos los empleados,
trabajadores independientes (con ingresos totales mensuales, iguales o
superiores a un (1) salario mínimo mensual legal vigente) y los pensionados.
¿Cómo afiliarse al Régimen Contributivo?
• El empleado, escoge la EPS que prefiera y se lo comunica al empleador
junto con los datos de su familia.
• El pensionado, como viene de ser empleado, seguramente se encontrará ya
afiliado a una EPS, tal y como debe hacerlo todo empleado; al pasar de
empleado a pensionado su afiliación no se verá afectada.
• Los Fondos de Pensiones están obligados a afiliar a los pensionados y a sus
familias y son responsables de pagar el valor de la cotización mensual a las
EPS que los pensionados escojan.
• Una vez que el empleador afilia al empleado y el fondo de pensiones al
pensionado, ellos y sus familias adquieren el derecho a recibir los beneficios
del Plan Obligatorio de Salud.(POS)
¿Cómo se demuestra la afiliación a una EPS?
Entrega de carnet de salud
Formulario de afiliación
Autoliquidación de aportes( doc que demuestra que se encuentra al dia en
el pago)
¿Cuáles son los derechos por estar afiliado?
Por el hecho de estar afiliado al Régimen Contributivo tiene derecho a cuatro
grandes beneficios:
1.A recibir una amplia gama de servicios
2. A afiliar a su familia
3. A recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad
4. A recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad
1. Recibir una amplia gama de servicios
• El cotizante y su familia obtienen el derecho a recibir todos los servicios de
salud incluidos en el POS
¿Qué es el POS?
El POS o Plan Obligatorio de Salud, es el conjunto de servicios de salud que
todas las EPS, sin excepción, deben prestarle a todas las personas que estén
afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud por el Régimen Contributivo.
¿Qué servicios de salud incluye el POS?
• Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atención
inmediata. ·
• Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina.
• Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y
prótesis).
• Exámenes de laboratorio y Rayos X.
• Hospitalización y cirugía en todos los casos en que se requiera.
• Consulta médica en psicología, optometría y terapias. ·
• Medicamentos esenciales en su denominación genérica.
• Atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido.
QUE EXCLUYE EL POS
• Ciertos tratamientos con fines estéticos están excluidos del POS.
Algunos son: Cirugía estética con fines de embellecimiento,
tratamientos nutricionales con fines estéticos, tratamiento de
várices con fines estéticos, curas del sueño, tratamiento o
medicamentos experimentales.
2. Afiliar a su familia sin costo adicional
• Por el solo hecho de estar afiliado al régimen contributivo, sin importar el
salario, honorario o pensión, tiene derecho a afiliar a los miembros de la
familia y recibir los mismos beneficios del afiliado si que tenga que hacer
ninguna cotización adicional y tiene derecho al mismo POS.
• Los miembros de la familia que se pueden afiliar son: conyugue, hijos o los
de su pareja( menores de 18 años),hijos menores de 25 años si se dedican
exclusivamente al estudio, hijos con discapacidad sin importar la edad
3. Recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad
• Si por razón de enfermedad o por causa de un accidente no relacionado con
su trabajo, el afiliado debe soportar una incapacidad temporal, su afiliación
le da derecho a recibir, durante ese tiempo, un subsidio en dinero
equivalente al 66.6% del ingreso mensual base de su cotización a la EPS
4. Recibir un subsidio en dinero en caso de
licencia de maternidad
• La afiliada cotizante tiene derecho a una licencia de maternidad y, durante
ésta, a recibir un subsidio en dinero equivalente al 100% del ingreso base de
la cotización, que la EPS le pagará durante los ochenta y cuatro (84) días
calendario de la licencia de maternidad.
REGIMEN SUBSIDIADO
• La población que no tiene recursos económicos y no puede aportar al sistema, es decir,
aquellos que no tienen dinero suficiente para afiliarse al régimen contributivo o a un
régimen excepcional.
• Su objetivo fundamental es financiar la atención en salud de las personas pobres y
vulnerables, y a sus grupos familiares en áreas rurales y urbanas, teniendo en cuenta su
capacidad económica, nivel educativo, tamaño de la familia y la situación sanitaria y
geográfica de su vivienda.
A dónde debo ir para afiliarme al sistema?
Debe presentarse en el servicio local de salud de su región, en donde le
solicitarán sus datos personales a través del Sisbén.
Con qué recursos se financia este Régimen?
• Esta previsto que el subsidiado se financie principalmente con
transferencias de inversión social destinadas directamente por el Gobierno
para este sector.
• Entrarán los recursos que los departamentos deben entregar a este sector
• También, un punto de la cotización que hacen las personas del régimen
contributivo será destinado para financiar la salud de los más pobres
Entonces, ¿Cómo afiliarse?
• Caso 1. Si ya le aplicaron la encuesta Sisbén y está clasificado en los niveles
1 o 2 debe dirigirse a la EPS del Régimen Subsidiado que escoja libremente,
de las que estén autorizadas en su municipio. Puede averiguar el listado en
la Secretaría de Salud o alcaldía del municipio donde reside.
• Debe firmar y radicar en la EPS el Formulario Único de Afiliación y Registro
de Novedades, momento en el cual entra en vigencia la afiliación
• Caso 2. Si pertenece a alguna de las poblaciones especiales no requiere la
aplicación de la encuesta Sisbén, pues los beneficiarios se identifican
mediante listados censales elaborados por entidades o autoridades
específicas. Al momento de la afiliación la EPS verifica que efectivamente la
persona se encuentre en el listado censal correspondiente
¿Quiénes NO deben estar afiliados al Régimen
Subsidiado?
No pueden estar en este régimen:
• Las personas que tengan vínculo laboral vigente
• Quienes reciban ingresos suficientes para afiliarse al Régimen
Contributivo.
• Los pensionados
• Los beneficiarios de otras personas que estén afiliadas al Sistema Ge -
neral de Seguridad Social en Salud o a cualquiera de los regímenes
especiales o de excepción.
¿Cómo me atienden?
• Una vez se afilie a una EPS, bien sea en el Régimen Contributivo o
Subsidiado, ésta debe entregarle el listado de hospitales, clínicas y demás
prestadores de servicios de salud (las llamadas IPS) que tiene disponibles
para atenderlo. Usted debe inscribirse en una de ellas para que lo atiendan
regularmente de manera ambulatoria, junto con su núcleo familiar.
¿Cuánto debo pagar?
• Con el fin de racionalizar y estimular el buen uso de los servicios y ayudar a
financiar el Sistema de Seguridad Social en Salud, los afiliados deben pagar
cuotas moderadoras, copagos o cuotas de recuperación
• Cuotas moderadoras: Son los pagos que deben hacer los afiliados, con el fin
de regular la utilización de los servicios de salud y estimular su buen uso
• Régimen Contributivo: Deben pagarlas tanto cotizantes como beneficiarios. El
valor es de acuerdo con el Ingreso Base de Cotización del cotizante.
• Régimen Subsidiado: No se cobran en ningún caso.
Para tener en cuenta
En la atención de urgencias no se cobra cuota moderadora, a no ser que
el profesional de la salud determine que el servicio solicitado no era por
una verdadera urgencia.
Tampoco se cobra cuando el usuario está inscrito en un programa de aten-
ción integral para enfermedades específicas y debe seguir un plan rutinario
de actividades de control, como por ejemplo la atención de la hipertensión
arterial o la diabetes.
COPAGOS
• Copagos: Son pagos que corresponden a una parte el valor del servicio
solicitado.
Tienen como finalidad ayudar a financiar el Sistema.
Régimen Contributivo: Deben pagarlos únicamente los beneficiarios.
Régimen Subsidiado: No se cobran copagos a las personas del nivel 1 del
Sisbén, los niños durante el primer año de vida, ni las poblaciones especiales
que presenten niveles de pobreza similares a los del nivel 1
CUOTAS DE RECUPERACIÓN
• Cuotas de recuperación: Son los dineros que deben pagar directamente
a las IPS:
• Las personas no afiliadas al Régimen Subsidiado cuando necesiten atención.
• Las personas afiliadas al Régimen Subsidiado que necesiten servicios no
incluidos en el Plan de Beneficios en Salud.
Plan de Beneficios en Salud
• El Plan de Beneficios en Salud es el paquete de servicios y tecnologías a los
cuales tienen derecho todos los afiliados al Sistema General de Seguridad
Social en Salud en Colombia. Incluye acciones de promoción de hábitos
saludables, prevención de enfermedades y recuperación de la salud desde la
medicina preventiva básica hasta tratamientos y cirugías de alta
complejidad.
• Debe ser garantizado por las EPS a todos sus afiliados en el territorio
nacional, tanto en el Régimen Contributivo como en el Subsidiado.
