ABORDAJE TERAPÉUTICO

NEOPLASIAS
HEMATOLOGICAS
MD. VÍCTOR GRADOS VITONERA
HEMATOPOYESIS
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS:
• SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS: El tratamiento no está encaminado a la curación,
sino a la supervivencia y mantenimiento de una situación clínica óptima. Excepto LMC.

• SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS:
• LEUCEMIAS AGUDAS Y CRÓNICAS
• LINFOIDES
• MIELOIDES
• LINFOMAS
• CEL. B
• CEL. T
GLOSARIO
• OBJETIVOS DE UN EC EN ONCOLOGÍA
• Calidad de vida
• Duración de la respuesta (tiempo RC, RP, EE hasta la progresión)
• Supervivencia global (reportada a los 5 años)
• Supervivencia libre de progresión
• Progresión de la enfermedad: Incremento tamaño tumoral o clonal
• Estado funcional: ECOG, Karnofsky
PRONÓSTICO
GENERALIDADES DEL
TRATAMIENTO
• TERAPIA DE INDUCCIÓN
• TERAPIA DE CONSOLIDACIÓN
• TERAPIA DE MANTENIMIENTO
LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA
• Mayor importancia clínica, por su frecuencia y pronóstico.
• Único con alteración molecular conocida: cromosoma Philadelfia
t(9,22) gen BCR-ABL. 95% de los pacientes.
• La clínica característica se produce en dos o, a veces, tres fases:
crónica, acelerada y aguda o blástica.
• La fase blástica tiene un pronóstico fatal, con una media de
supervivencia de 3 a 9 meses.
• El tratamiento es erradicar el clon del cromosoma Philadelfia+.
Hematology/Oncology Clinics of North America, 2014-12-01, Volumen 28, Número 6, Páginas 1037-1053, Copyright © 2014  
TRASPLANTE DE MO
• Considerar TPH en fase crónica el fallo molecular y/o hematológico a
dos líneas de TKI y la presencia de mutaciones en el dominio TK sobre
todo la mutación T315I.
• Considerar TPH a todo paciente en fase acelerada y blástica.
• De llevar a TPH, el paciente debe ser llevado a fase crónica y de ser
necesario recibir manejo quimioterapico para ello.
• El TKI de elección de una infiltración de SNC en fase blástica es el
dasatinib.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
• DIAGNÓSTICO: AMO Y Bx de MO

• Estudios de citoquímica
• Inmunofenotipo por citometria de flujo
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
• COMPLICACIONES
• SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
• HIPERLEUCOCITOSIS
• LEUCEMIA MENINGITIS
• NEUTROPENIA FEBRIL
• COLITIS NEUTROPÉNICA
• COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
TUMOR DE LISIS TUMORAL
• CONCEPTO:
• LABORATOTIAL: ALTERACION DE ≥2 (Ca, P, K, Ac. Úrico)
• CLÍNICO: LABORATORIAL MÁS UNA DE LAS SGTES (ira, arritmias, convulsiones,
muerte súbita)
• EXISTE DOS TIPOS: PRIMARIO Y SECUNDARIO
• DEPENDE DE ALGUNOS FACTORES:
• CARGA TUMORAL
• NEFROPATÍA PREVIA
• POTENCIAL DE LISIS.
TUMOR DE LISIS TUMORAL (SLT)
• TRATAMIENTO
1. HIDRATACIÓN AGRESIVA: Diuresis 100ml/hr/m2
2. CORRECIÓN HIDROELECTROLÍTICA
3. REDUCCIÓN DEL ÁCIDO ÚRICO: ALOPURINOL
4. USO DE CORTICOIDES: PREDNISONA 40MG/d
TTO LISIS TUMORAL:
ALOPURINOL Y RASBURICASE
ALOPURINOL RASBURICASE
• INHIBE LA XANTINO OXIDASA • ES UNA URATO OXIDASA
• SIN EMBARGO, NO REDUCE EL • PROMUEVE EL CATABOLISMO DE
ACIDO ÚRICO YA PRODUCIDO AC. URICO EN ALANTOINA.
• DOSIS: 300MG C/24HRS VO • DOSIS 0.15MG/KG UNIDOSIS
• CORREGIR SEGÚN FUNCION • CONTRAINDICACIÓN: def. G6PD
RENAL.
SE DEBE ALCALINIZAR LA ORINA?

• La alcalinización de orina incrementa la solubilidad del ac. Úrico pero

decrece la solubilidad del fosfato cálcico.
• Es más difícil corregir la hiperfosfatemia que la hiperuricemia.

Howard, S. C., Pui, C.-H., & Ribeiro, R. C. (2014). Tumor Lysis Syndrome. Renal Disease in Cancer Patients, 39–64.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
• COMPLICACIONES
• SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
• HIPERLEUCOCITOSIS
• SÍNDROME TROMBOHEMORRÁGICO DE LA LPM
• LEUCEMIA MENINGITIS
• NEUTROPENIA FEBRIL
• COLITIS NEUTROPÉNICA
• COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
HIPERLEUCOCITOSIS
• DEFINICIÓN leucocitos > 100 000/uL. (dx de exclusión)
• PRODUCE LEUCOESTASIS: Obstrucción vascular SNC, ojos, pulmones.
• LA TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS PUEDE SER PELIGROSO.
• El TRATAMIENTO EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS ES CONTROVERSIAL.
• TTO:
• LEUCOAFERESIS
• CORTICOIDES dosis altas (DEXAMETASONA)
• RT CRANIAL EN SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS
• HIDROXIUREA.
HIPERLEUCOCITOSIS -
TRATAMIENTO
• HIDROXiUREA
• Capsulas de 500mg vía oral
• Indicado para hiperleucocitosis asintomática que no reciben inducción.
• Dosis 50 a 100mg/kg/d reduce los leucocitos en un 50 a 80% en 1 a 2 días.
• Dosis de mantenimiento 2 a 4gr vo c/12hrs
• Efectos adversos mínimos.
• Contraindicado embarazo y lactancia.
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
• COMPLICACIONES
• SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
• HIPERLEUCOCITOSIS
• SÍNDROME TROMBOHEMORRÁGICO DE LA LPM
• LEUCEMIA MENINGITIS
• NEUTROPENIA FEBRIL
• COLITIS NEUTROPÉNICA
• COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
SD. TROMBOHEMORRÁGICO EN LPM
• DEFINICIÓN:
• Diatésis hemorrágica (7%) y presencia de trombos (5.2%)
• TP, TTPA PROLONGADOS Y CONSUMO DE FIBRINÓGENO
• CONTEXTO: Paciente con LPM
SD. TROMBOHEMORRÁGICO EN LPM
• SOPORTE TRANSFUSIONAL.
• Mantener plaquetas > 50 000
• Crioprecipitado para mantener fibrinógeno > 150mg/dl
• Fracción proteica del PFC a temperatura de -70°C que se mantiene precipitado al
descongelarse en condiciones controladas.
• Contiene un volumen entre 5 y 25 ml. y un mínimo de 80 UI de factor VIII, 150 a 250 mg.
de fibrinógeno, 40 al 70 % del factor von Willebrand presente en el plasma.

• Si no hay crioprecipitado, indicar plasma fresco

• 2 a 3 unidades cada 8hrs
• Volumen por unidad 200ml
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
• COMPLICACIONES
• SÍNDROME DE LISIS TUMORAL
• HIPERLEUCOCITOSIS
• SÍNDROME TROMBOHEMORRÁGICO DE LA LPM
• NEUTROPENIA FEBRIL
• COLITIS NEUTROPÉNICA
• COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
NEUTROPENIA FEBRIL
• DEFINICIÓN: FIEBRE (38.3°) MÁS NEUTROPENIA (<500 NEUTROFILOS)
• 5 a 7mo día posQT.
• MANEJO AMBULATORIO U HOSPITALIZACIÓN? Depende
• Score Mascc21
• Cuanto tiempo durará la neutropenia.
• INICIO TEMPRANO DE ATB empírico:
• Ambulatorio: amoxicilina/ac. Clavulánico
• Hospitalizado: Carbapenems, Cefepime, Piperacilina-Tazobactam
• Vancomicina si: Compromiso partes blandas/ Compromiso pulmonar/ Presencia de dispositivos.

• ESTIMULANTE DE COLONIAS: FILGRASTIM (controversial)

TTO NEUTROPENIA FEBRIL:
CARBAPENEMS
MEROPENEM IMIPENEM-cilastatina
• Activo contra bacilo Gram – aerobios y • Activo contra bacilo Gram – aerobios y
anaerobios (B. fragilis, C. freundii, E.coli anaerobios.
BLEE) • Mayor riesgo de convulsión
• Menor riesgo de convulsión • Cilastatina inhibe la degradación renal del
• Alergia cruzada c/ PNC imipenem.
• Dosis: 1-2gr ev cada 8hrs, infusión en • Alergia cruzada c/ PNC
3hrs. • Dosis: 500mg cada 6hrs a 1 gr cada 8hrs.
• Requiere corregir la dosis según la • Requiere corregir la dosis según la función
función renal. renal.
• Categoría B en el embarazo • Categoría c en el embarazo
TTO NEUTROPENIA FEBRIL:

CEFEPIME PIPERACILINA TAZOBACTAM

• Cefalosporina 4ta generación. • Combinación antipseudomona con
inh. De betalactamasa.
• Activo con MSSA, bacilo gram-,
• Ideal infecciones intraabdominales y
H. influenzae, Neisseria sp.
neumonía.
• Dosis: 1-2gr ev cada 8-12hrs • Dosis: 4.5gr cada 6-8hrs ev, en
• Corregir la dosis según F. renal infusión 4hrs
• Neurotóxico. • Corregir según función renal.
• EF: Nefrotóxico, plaqueopenia.
• Categoría B en el embarazo
• Categoría B en el embarazo
TTO NEUTROPENIA FEBRIL:
FILGRASTIM
• Estimulante de colonias de granulocitos
• Dosis: 5mg/kg/d subcutáneo hasta por 14 dias o alcanzar CAN de
10mil.
• Presentación ampolla de 300mg/ml o 480mg/1.6ml
• No administrar 24hrs antes o después de QT
• No requiere ajuste de dosis.
• Inicio de acción: 1-2 días
• Metabolismo: degradación sistémica.
LEUCEMIA PROMIELOCITICA
AGUDA
Leucemia Promielocítica Aguda
• Alto riesgo de mortalidad
• Sintomas relacionados a pancitopenia
• Diatesis hemorrágica secundaria a CID.
• Diagnóstico
• Morfología células leucémicas
• Inmunofenotipo
• Confirmación dx: identificación del gen PML-RARA
• Debe iniciarse el tratamiento lo más pronto posible
• Acido transretinoico
• 45 mg/m2/d en 2 dosis divididas.
TERAPIA  LPA ALTO RIESGO
TERAPIA  LPA RIESGO BAJO-INTERMEDIO
TERAPIA :ATO + ATRA

• Ravandi et al evaluaron los resultados de los pacientes recién diagnosticados

de APL tratados con ATRA y ATO con o sin GO sin la quimioterapia
citotóxica tradicional

• Informaron tasas de RC del 95% y 81%, respectivamente, para pacientes de

bajo y alto riesgo.

•  La tasa estimada de supervivencia a los 3 años fue del 85%.

MONITOREO LPA
TERAPIA: ATO +
ATRA
MIELOMA
MÚLTIPLE
Imágenes referenciales
 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Infecciones
Edad Género
Obesidad virales
avanzada masculino
(VZV, VIH)

Etnia Tabaquismo MGUS Alcoholismo

Historia Solventes
Benceno Radiación
familiar orgánicos

Becker N. Epidemiology of multiple

. myeloma. Recent results in Cancer research.
DOI: 10.1007/978-3-540-5772-3_2
TIPOS DE MIELOMA MÚLTIPLE

Practice guidelines in Oncology 2014 (NCCN guidelines, version 2.2014) Palumbo A., Anderson K. Multiple
Myeloma. N engl j med 364;11; march 17, 2011
 M
E
D
U
LINFOCITO
MADURO
L
NAIVE A

O
S
E
A

LINFOBLASTO
Adapted from International Myeloma Foundation; 2001 | 2. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures; 2003
CLÍNICA
 AFECCIÓN ORGÁNICA

Lesión ósea 80%

Anemia 73%
C alcemia
Dolor óseo 58%
R enal
Daño renal 40%
A nemia
Hipercalcemia 33%
B ones
Hiperviscosidad 6% Otros: Hiperviscosidad, amiloidosis,
infecciones recurrentes (>2/año)

Otros…

Practice guidelines in Oncology 2014 (NCCN guidelines, version 2.2014) Palumbo A., Anderson K. Multiple
Myeloma. N engl j med 364;11; march 17, 2011
DIAGNÓSTICO
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
2014: El grupo internacional del mieloma

.
International working group of myeloma 2014
 CEL.
PLASMÁTICAS

ASPIRADO DE
MÉDULA
ÓSEA
 DOSAJE DE CADENAS LIGERAS
EN SUERO U ORINA

DIAGNÓSTICO
TERAPEUTICA DEFINE INICIO DE TRATAMIENTO
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MM SINTOMÁTICO

Reproduced from Rajkumar SV, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al. International Myeloma Working Group updated
criteria for the diagnosis of multiple myeloma. Lancet Oncol 2014;15:e538–e548.
PRONÓSTICO
Practice guidelines in Oncology 2014 (NCCN guidelines, version 2.2014) Multiple Myeloma. N engl j med 364;11; march 17, 2011

Niels W.C. Diagnosis and Risk Stratification in Multiple Myeloma. Hematol Oncol Clin N Am 28 (2014) 791–813
TRATAMIENTO
MM ASINTOMÁTICO
• Conducta: No tratamiento
• Controles periódicos frecuentes (al menos cada 3 meses)
• Tratamiento en fase experimental
• Bifosfonatos – Claritromicina
• Talidomida – Lenalidomida + Dexametasona
• Lenalidomida/ Dexametasona
• Carfilzomib/Lenalidomida/ Dexametasona
MM SINTOMÁTICO - TRATAMIENTO
• PACIENTES CANDIDATOS A TRASPLANTE DE MO

Guías de diagnóstico y tratamiento. Sociedad Argentina de Hematología. Edición 2015

MM SINTOMÁTICO - TRATAMIENTO
• Los pacientes mayores de 65 años o que no alcanzan dicha edad y
tienen importantes comorbilidades no son pasibles de un trasplante
autólogo, por lo tanto pueden recibir un esquema de tratamiento que
contenga alquilantes.

Guías de diagnóstico y tratamiento. Sociedad Argentina de Hematología. Edición 2015

 Inducción

Consolidación

Mantenimiento

Rajkumar SV. Multiple myeloma: 2014 Update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol 2014;89:998–1009.
Inducción
Consolidación
Mantenimiento
COMPLICACIONES MÉDICAS
• INJURIA RENAL AGUDA
• Deshidratación
• Oliguria
• Trastorno del sensorio
• HIPERCALCEMIA
• Deshidratación severa
• Trastorno del sensorio
• Poliuria
• DOLOR ÓSEO Y FRACTURAS PATOLÓGICAS
• Dolor incapacitante
• Postración
COMPLICACIONES MÉDICAS: Manejo
• HIPERCALCEMIA Severa o sintomática
• Hidratación agresiva: 200-300ml/hr de ClNa 0.9%
• Furosemida de 20mg: 80 a 100mg cada 2hrs (dosis max. 440mg/d)
• Glucocorticoides: útil en linfomas y sarcoidosis.
• Bifosfonatos:
• Ac. Zolendrónico 4mg ev infusión 15 minutos (más efectivo)
• Pamidronato 90mg ev infusión 2hrs
• Máximo efecto en 2 a 4 días.
• Calcitonina:
• Dosis 4ui/kg IM o Sc
• Efecto más rápido (horas) pero limitado a las primeras 48hrs.
COMPLICACIONES MÉDICAS: Manejo
• DOLOR ÓSEO Y FRACTURAS PATOLÓGICAS
• Opiodes
• Tramadol 100mg/2ml
• 100mg cada 8 a 12hrs (dosis max: 400mg/d)
• Asociar con antieméticos
• Diluir en 100ml de ClNa 0.9% e infundir aprox 30min
• Dosis vía subcutánea: 50mg
• Morfina 10mg/2ml
• En bolos: diluir ampolla en 8cc de ClNa 0.9%: Iniciar con dosis de 3ml
• Dosis: no tiene techo terapéutico
• Depresión respiratoria/ constipación
• Petidina 100mg/ml
• zdc
GRACIAS