HIPERCOLESTERO
LEMIA FAMILIAR
DEFINICION
• La hipercolesterolemia familiar (HF) es una enfermedad genética,
caracterizada por niveles plasmáticos anormalmente elevados de
cLDL y por una alta tasa de morbimortalidad por enfermedad
cardiovascular.
GENETICA
• ASPECTOS GENÉTICOS DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAR:
Gen del RLDL: Aproximadamente el 90% de los casos
de HF son causados por mutaciones o variantes
funcionales en este gen.
Gen de la ApoB 100: Las mutaciones en este gen
producen una proteína con una capacidad de unión al
RLDL limitada, lo que conduce a un incremento del
cLDL.
Gen de la PCSK9: Se han demostrado dos mutaciones
de ganancia de la función de la PCSK9 que
invariablemente aumentan los niveles plasmáticos de
cLDL y una forma de que genera reducciones
importantes en el cLDL.
Gen de la LDLRAP1: Las mutaciones de este gen
representa menos del 1% de los casos.
ASESORÍA GENÉTICA
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE
LA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR.
• Las células necesitan Control de los niveles
colesterol y grasas para séricos intracelulares
crear y mantener la • Dos mecanismos
de colesterol. principales: la expresión
membrana celular.
• Los lípidos no son solubles de la reductasa de HMG
en el plasma y necesitan CoA (puede aumentar o
• Regulación estricta para disminuir la síntesis de
transportadores, que esté disponible en
denominados colesterol), y la
sus funciones, pero captación de colesterol
lipoproteínas. también para evitar su extracelular.
exceso.
Transporte de lípidos. Captación del
colesterol.
SÍNTESIS DE COLESTEROL.
• Reductasa de HMG CoA, esta enzima es el objetivo
del tratamiento farmacológico con estatinas.
CONTROL DE LOS NIVELES MECANISMOS
PLASMÁTICOS DE COLESTEROL FISIOPATOLÓGICOS DE LAS
DISLIPIDEMIAS
• La síntesis de RLDL depende
básicamente del nivel de • Hay dislipidemias
colesterol libre intracelular.
secundarias.
• Cuando hay exceso de
colesterol libre se inhibe la
transcripción del gen del
receptor.
• Cuando hay ganancia en la
función del gen PCSK9 se
disminuye el número de
receptores para LDL en la
superficie celular, con dos
consecuencias: al no haber
ingreso de cLDL aumentan los
niveles plasmáticos, déficit
por el núcleo.
ALTERACIONES GENETICAS
• El déficit de la conformación del RLDL lleva a la
Alteración
en el gen dificultad o imposibilidad para tomar el LDL.
RLDL.
Alteración • Estar alterada cuando el defecto está en elgen que codifica su expresión.
en el gen
ApoB
• Disminuye la recirculación de los RLDL porque estimula su degradación una vez
Alteración
que ha liberado el LDL en el interior de la célula.
en el gen
PCSK9
Alteración • Esta proteína permite la unión fácil del receptor con el ligando, la ApoB.
en el gen
LDLRAP1.
PREVALENCIA DE LA
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR.
• Se estima que puede haber
entre 14 y 34 millones de casos
de HF en el mundo y que menos
del 10% están diagnosticados y
tan solo 5% de ellos son tratados
de manera adecuada.
Diagnóstico fenotípico de la HF.
• El diagnóstico correcto y precoz.
En ocasiones éste no es preciso
ya que no pasa del hallazgo de
una dislipidemia y además no
hay un código específico que
facilite tener en mente esta
entidad.
CARACTERÍSTICAS
•
CLÍNICAS.
Entidad que puede cursar
asintomática u
oligosintomática y cuyas
manifestaciones derivan
del depósito de colesterol
en los órganos.
• Niveles de lípidos: El patrón
característico en la HF es
un nivel de cLDL superior a
190 mg/dL.
• Enfermedad cardiovascular.
• Depósitos de lípidos.
CÓMO SOSPECHAR UN CASO ÍNDICE
• Pacientes con niveles de cLDL mayores de 190 mg/dL (sospecha de
HFHe).
• Pacientes con niveles de cLDL mayores de 500 mg/dL sin tratamiento
o > 300 mg/dL en personas con terapia farmacológica específica
(sospecha de HFHo).
• Signos de depósito corporal de colesterol (xantomas).
• Historia personal o familiar de enfermedad cardiovascular prematura
(hombres menores de 55 años o mujeres menores de 60 años).
• Historial familiar de hipercolesterolemia, con valores de cLDL en
rango de HF.
• Si ambos padres tienen niveles de Cldl en rango de HFHe.
• Cuando se encuentran niveles de cLDL inferiores a300 mg/dL, en
pacientes tratados, no puede excluirse el diagnóstico de HFHo.
SEGUIMIENTO
• Historia familiar.
• Tamizado. Cómo hacer la búsqueda activa de pacientes con
hipercolesterolemia familiar.
• Tamizado universal.
• Tamizado selectivo o búsqueda de casos.
• Tamizado en cascada.
Metas del LDL en pacientes con
hipercolesterolemia familiar
American Heart Association (AHA) y
American College of Cardiology (ACC)
Reducción en cLDL superior al 50% en aquellos
sujetos con cLDL mayor de 190 mg/dL
Guía europea para el manejo de las
Dislipidemias
Para pacientes con HF sugieren un valor de
LDL menor de 100 mg/dL
Tratamiento
Cambios terapéuticos en el estilo de vida
Se de enfatizar que la adopción de estas medidas no excluye ni
sustituye el manejo farmacológico y que son fundamentales ya que
tienen un efecto aditivo que facilita el logro de las metas terapéuticas.
Ejercicio
• Práctica diaria de ejercicio aeróbico, que
Cambios dietarios permita acumular al menos 150
• Disminuir la ingesta de grasas minutos por semana.
saturadas, grasas trans y colesterol. • Quienes tengan obesidad o sobrepeso,
( Dieta mediterránea ) se recomienda la práctica de ejercicio
aeróbico durante 300 minutos a la
semana.
Modificación de otros hábitos y factores de riesgo
• Moderar consumo de alcohol.
• Evitar el hábito tabáquico y suspenderlo en los que ya lo tienen.
• Los factores de riesgo adicionales (diabetes mellitus, hipertensión
arterial) deben controlarse de manera más estricta en quienes tienen
HF por su alto nivel de riesgo basal
Tratamiento Farmacológico
Estatinas
• Actúan inhibiendo la enzima Hidroxi
metil glutaril CoA reductasa, que controla
la producción de colesterol en el hígado.
• Las estatinas más efectivas como la
atorvastatina y la rosuvastatina en sus
dosis más altas, reducen el cLDL
plasmático entre un 50 y un 58%
• Disminuyen el riesgo de desarrollar un
infarto de miocardio y reducen la
mortalidad total.
EFECTOS ADVERSOS
Frecuentes:
- Gastrointestinales: dolor abdominal, nauseas, diarrea,
estreñimiento
- Musculo esqueléticas: artralgia, mialgia
Graves:
- Musculo esqueléticas: desordenes musculares,
rabdomiolisis.
- Hepáticas: incremento de enzimas hepáticas, fallo
hepático. Contraindicaciones
-Hipersensibilidad
- Hepatopatía activa.
Administración concomitante de inhibidores - Embarazo
potentes de la CYP3A4 aumento el riesgo de - Lactancia
producir efectos adversos
Ezetimibe
• Es un inhibidor selectivo de la absorción
intestinal del colesterol; inactiva de forma
reversible la acción de la proteína
transportadora intestinal similar a la proteína 1
Niemann-Pick C1 (NPC1L1).
• La administración conjunta de la ezetimiba con
una estatina inhibe tanto la absorción como la
síntesis de colesterol, y puede conseguir una
reducción del cLDL del 16-18% adicional a la
observada con la estatina sola.
EFECTOS ADVERSOS
• Monoterapia: dolor abdominal, diarrea,
flatulencia; fatiga.
CONTRAINDICACIONES
• Coadministrado con estatina : cefalea, mialgia. • Hipersensibilidad a ezetimibe.
• No se recomienda en < 10 años.
• Pacientes con disfunción
hepática moderada o grave.
Resinas secuestradoras de ácidos biliares
Disminuyen la recaptación de grasas en la
circulación enterohepática y aumentan la
eliminación de sales biliares. No tienen
absorción sistémica, lo que explica los mínimos
efectos adversos generales; la mayoría de los
síntomas se limitan al sistema digestivo
En nuestro medio se encuentra disponible
la colestiramina en sobres de 4 gramos
para disolver en agua y tomar 3-4 veces al
día.
En los pacientes con HF la mayor evidencia
la tiene colesevelam, que además presenta
menos efectos adversos.
AFÉRESIS DE LDL
Opción terapéutica para los pacientes con Está indicada en las siguientes situaciones:
HFHo que no logran reducir su LDL de
manera satisfactoria con los 1) HF con enfermedad coronaria sintomática y
cLDL mayor de 200 mg/dL, a pesar de
hipolipemiantes. tratamiento farmacológico intenso
La reducción de cLDL y Lp(a) conseguida 2) HF con enfermedad coronaria progresiva sin
está entre 50 y 75% de los niveles basales y posibilidad de revascularización
3) LDL mayor de 125 mg/dL y Lp(a) mayor de 60
se pueden obtener niveles de cLDL mg/dL, a pesar de tratamiento farmacológico
cercanos a los normales cuando se realiza intenso
semanalmente o cada dos semanas 4) En el embarazo y la lactancia durante el
tiempo de suspensión del tratamiento
farmacológico
Anticoncepción y
embarazo Embarazo
Durante el embarazo, los niveles de colesterol
aumentan entre 30 y 50% (hasta 66% el cLDL) como
resultado del incremento en la síntesis hepática de
colesterol secundario a los niveles elevados de
Anticoncepción: Los estrógenos, siendo mayor el incremento en las mujeres
métodos de anticoncepción de con HF. Este aumento de colesterol empieza a partir del
barrera, dispositivos intrauterinos, primer trimestre y se acentúa en el tercero; los niveles
ligadura de trompas o vasectomía de triglicéridos se elevan hasta tres veces
se prefieren
sobre los anticonceptivos orales El único medicamento hipolipemiante que se puede
(ACO) porque no afectan administrar durante el embarazo son los
el perfil lipídico ni el riesgo secuestrantes de ácidos biliares. Otra opción,
cardiovascular dependiendo de la condición y riesgo cardiovascular
del paciente, es la aféresis de LDL.
GRACIAS
