EVALUACIÓN
NEUROPSICOLÓGIC
A
ANA ELIZABETH SANDOVAL VASQUEZ
DOCENTE.
Conceptos generales en la evaluación
neuropsicológica:
La evaluación neuropsicológica contempla habilidades intelectuales y del desempeño escolar, así como
también la evaluación de los procesos de atención, concentración, memoria, lenguaje, viso-espaciales,
sensoperceptuales, motricidad gruesa y fina, flexibilidad del pensamiento y solución de problemas.
En tiempos anteriores el objetivo de esta evaluación radicaba en conocer las alteraciones de la corteza
cerebral, sin embargo hoy en día se ha puesto en manifiesto las necesidades de tratamiento que tienen
las personas afectadas por alteraciones en las funciones cerebrales superiores; lo que permite
entender la importancia creciente de los programas de rehabilitación neuropsicológica como un
recurso terapéutico cada vez más necesario. Clásicamente, la exploración neuropsicológica se ha
centrado en la valoración de funciones cognitivas específicas como la memoria, la atención o las
funciones ejecutivas. Sin embargo, muchas de las patologías que cursan con déficits cognitivos también
pueden producir cambios en la emocionabilidad, el comportamiento y la cognición social.
La evaluación neuropsicológica no es una mera aplicación de tests sino que se trata de un proceso
donde la aplicación de las pruebas tan solo es un paso. Los principales pasos que deben seguirse son:
— El proceso comienza con la observación y recogida de datos: la conducta del paciente levanta la
sospecha de la existencia de déficit cognitivo. — Esa sospecha nos llevará a la formulación de una
hipótesis. — Sobre la base de esta hipótesis se elegirán las técnicas y pruebas de evaluación que
pueden comprobarla. — Corrección y valoración de las pruebas. — Con esta valoración se procederá
a integrar los datos para darles una interpretación global — El resultado de la valoración finalmente
se contrasta con la hipótesis previamente establecida. — Descripción, predicción y toma de
decisiones.
Las hipótesis que se haya planteado conducirán a la necesidad de una valoración neuropsicológica
global, utilizando para ello una serie de instrumentos y una valoración de funciones específicas,
recurriendo a una serie de instrumentos.
La entrevista con el paciente es la siguiente tarea a realizar, en ella se obtienen información en
primer lugar sobre la historia del paciente y sobre variables mediadoras tales como el edad, el nivel
del funcionamiento premórbido, el grado de escolaridad y situación laboral alcanzado... La historia
clínica es un requisito imprescindible para poder interpretar en ese marco contextual los datos
obtenidos mediante la observación y la aplicación de pruebas. En niños es indispensable la opinión
de los padres.
La evaluación neuropsicológica puede hacerse a través de una serie de baterías de pruebas
comunes, siempre y cuando el profesional evaluador sepa interpretar los déficit del paciente a
través de una lectura sustentada en un adecuado conocimiento de las funciones cerebrales
superiores y de las manifestaciones que producen sus alteraciones
Principales objetivos
de la evaluación
neuropsicológica
(Muñoz, Céspedes,
Tirapu, 2001)
Principales alteraciones emocionales y
conductuales que se observan en pacientes con
daño cerebral
Alteraciones emocionales más frecuentes Alteraciones conductuales más frecuentes
Daño cerebral traumático Daño cerebral vascular Daño cerebral traumático Daño cerebral vascular
Depresión Depresión Impulsividad Fatiga
Apatía, abulia y Apatía Agitación motora Irritabilidad
anhedonia Ansiedad Agresividad Impulsividad
Ansiedad Labilidad emocional Impaciencia e Desinhibición
Inestabilidad emocional irritabilidad Rigidez de conducta
(cambios de humor) Desinhibición
Manía Rigidez de conducta
Autopercepción alterada
Hiposexualidad
/hipersexualidad
Infantilismo
Dependencia
(insistencia)
— Adecuación de los contenidos y grado de dificultad. Cuando alguien se enfrenta a la necesidad
de realizar una evaluación neuropsicológica trata con personas que conservan un conjunto de
habilidades muy diversas en función de sus características personales, topografía de las lesiones,
nivel de deterioro, etc. Ello impide hablar de un protocolo rígido de evaluación y de un conjunto de
pruebas establecidas de antemano, y exige por contra un nivel de conocimiento que permita
determinar en cada caso las pruebas de evaluación más adecuadas.
De forma general, la valoración de las personas con una disfunción cognitiva incluye, al menos, el
estudio del rendimiento intelectual general, la atención, la velocidad de procesamiento de la
información, la capacidad de aprendizaje y memoria, las habilidades perceptivas y motoras, el
lenguaje y la comunicación, el razonamiento, la capacidad de solución de problemas y otras
funciones asociadas a los lóbulos frontales. A continuación se agrupan los instrumentos de
evaluación en tres grandes grupos, sin pretender realizar una descripción exhaustiva de las pruebas
neuropsicológicas, si no señalar exclusivamente algunas características generales de cada uno de
los tipos de pruebas. El lector interesado en un análisis exhaustivo de los diferentes tests puede
consultar las obras monográficas de Spreen y Strauss (26) y Lezak (27).
• Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo.
• Baterías neuropsicológicas generales.
• Tests específicos.
Escalas breves o pruebas de rastreo cognitivo. Son tests de fácil aplicación y que requieren poco
tiempo para su aplicación (de cinco a veinte minutos). Constan de un conjunto de preguntas variadas
en relación con un cierto número de áreas cognitivas (orientación temporal y espacial, atención y
concentración, aprendizaje y memoria, lenguaje, capacidades visoespaciales, etc.).
Baterías generales de evaluación. De forma genérica, se puede definir una batería de evaluación
neuropsicológica como un conjunto de pruebas o elementos que exploran las principales funciones
cognitivas de forma sistematizada, con el objeto de detectar y tipificar la existencia de un daño
cerebral.
Pruebas específicas de evaluación neuropsicológica. Resulta imposible establecer un protocolo
estandarizado para la exploración neuropsicológica, ya que la selección de las pruebas viene
condicionada no sólo por su sensibilidad a la detección del daño cerebral, sino también por el motivo
que determina la valoración –diagnóstico, -, por el estado cognitivo de cada paciente y por el tiempo
disponible para realizar el estudio. Existe un consenso en la necesidad de:
a) realizar una exploración detallada de las principales funciones cognitivas, dado el carácter difuso y
multifocal de las lesiones cerebrales y la heterogeneidad de las alteraciones neuropsicológicas que
pueden persistir en estos pacientes.
b) recoger información que nos permita obtener un perfil de los déficit pero también de las
capacidades preservadas de los pacientes, ya que éstas son también de gran relevancia para la
elaboración del programa de rehabilitación neuropsicológica.
c) seleccionar procedimientos que se muestren sensibles ante los cambios que se producen a lo largo
del proceso rehabilitador y que tengan validez ecológica; es decir que las funciones y conductas
evaluadas guarden relación con las actividades que desarrollan los pacientes en su vida cotidiana.
Pruebas
específicas de
evaluación
neuropsicológica
Se hace necesario complementar el empleo de pruebas
específicas con:
a) La utilización de medidas que permitan obtener
información sobre otros aspectos fundamentales del
comportamiento humano como la motivación y la emoción.
b) El desarrollo de sistemas de observación y hojas de registro
de conductas en el medio natural, en ambientes no
protegidos, ante tareas no propuestas de forma explícita por
el evaluador y en situaciones novedosas imprevistas y
cambiantes.
Examen neuropsicológico.
La evaluación de las secuelas cognoscitivas y comportamentales resultantes de patologías cerebrales
representan la actividad principal a la que se dedica un neuropsicólogo clínico. Se considera que esta
actividad es fundamental no solamente en la búsqueda y descripción de posibles anormalidades
asociadas con un daño cerebral (síndromes neuropsicológicos), sino también en el análisis de la
topografía y extensión del proceso patológico, en la propuesta sobre la posible evolución del
paciente, y en la sugerencia de medidas terapéuticas.
La evaluación neuropsicológica es entonces el examen de elección cuando se trata de establecer el
estado cognoscitivo de un paciente. De hecho, la presencia de síndromes cognoscitivos (afasia,
amnesia, demencia, etc.) sólo se pueden establecer utilizando procedimientos cognoscitivos. Es
decir, el estado del lenguaje de una persona solo se puede establecer a través del análisis de su
lenguaje; el estado de la memoria de una persona solo se puede establecer a través del análisis de
su memoria; etc., de la misma manera que una anormalidad morfológica en el cerebro se puede
establecer utilizando procedimientos que permitan conocer la morfología del cerebro; o la actividad
funcional del cerebro solo se puede establecer utilizando técnicas funcionales.
De hecho, los procedimientos clínicos de diagnóstico neuropsicológico pueden ser adaptados a
un sistema psicométrico; o también pueden crearse sistemas de diagnóstico intermedios,
parcialmente clínicos y parcialmente psicométricos. Más aún, para la calificación de muchas
pruebas neuropsicológicas no existen sistemas de cuantificación suficientemente definidos y
aceptados; tal es el caso de la evaluación de las apraxias ideomotoras e ideacionales.
Igualmente, las pruebas psicométricas pueden ser aplicadas con una perspectiva puramente
clínica y cualitativa, y de hecho éste es un caso muy frecuente; por ejemplo, la sub-prueba de
Figuras Incompletas de la Escala de Inteligencia de Wechsler (Wechsler, 1997a) puede aplicarse
desde una estrategia cualitativa abordando preguntas tales como: ¿Hay errores en el
reconocimiento viso-perceptual de las figuras?, ¿Está el paciente perseverando o haciendo
asociaciones libres en sus respuestas? ¿Se observan sustituciones de palabras en las respuestas
del paciente? etc. Estos son elementos de información que pueden ser especialmente valiosos
en un examen neuropsicológico.
En los niños será necesario: la historia clínica (génesis de alteraciones), motivo de consulta,
Anamnesis personal y familiar, (neurodesarrollo y datos pediátricos, escolaridad, conducta y
emotividad), principales hitos del desarrollo, factores de riesgo en edad pre escolar, sociabilidad
y observaciones complementarias.
¿Cuándo debe realizarse una evaluación
neuropsicológica?
Se recomienda la realización de dicha evaluación neuropsicológica cuando existen síntomas o
quejas relacionados con la memoria, la atención, o el razonamiento. Algunos signos que
requieren una evaluación neurocognitiva son cambios en la concentración, la organización, el
razonamiento, la memoria, el lenguaje, la percepción, la coordinación o la personalidad. El
cambio puede deberse a cualquiera de muchas causas médicas, neurológicas, psicológicas o
genéticas.
Las pruebas o estudios serán útiles para entender la situación específica de cada paciente.
Una evaluación neuropsicológica típica implica la medición de los siguientes aspectos:
La capacidad intelectual general. El aprendizaje y la memoria. Las habilidades viso espaciales. El
temperamento y la personalidad. El lenguaje. La atención y la concentración. Las destrezas de
ejecución de alto nivel o funciones ejecutivas (por ej., secuenciación, razonamiento, resolución de
problemas)
¿Cuándo debe realizarse una evaluación
neuropsicológica?
Las investigaciones en esquizofrenia de las últimas dos décadas han puesto énfasis en la importancia de la realización de una
evaluación neurocognitiva en pacientes con esta patología, ya que se ha visto que el déficit neurocognitivo es un aspecto nuclear
de la patología, está presente incluso antes de la aparición de los síntomas positivos, y es un elemento predictor de la respuesta al
tratamiento y de la capacidad funcional (laboral y social) a largo plazo.
En patologías como la depresión mayor, que cursa con trastornos cognitivos, la inclusión de una evaluación neuropsicológica es en
ocasiones decisiva para determinar si el déficit cognitivo que presenta es debido a esta patología afectiva, o si, en cambio, se debe
a la presencia de un cuadro demencial.
En el trastorno por déficit de atención (tanto en niños como en adultos) la administración de una batería neurocognitiva forma
parte en algunos centros internacionales del protocolo diagnóstico básico, en donde se pone el mayor énfasis en la evaluación de la
atención y las funciones ejecutivas. En casos de adicción a sustancias, como el alcoholismo y la drogadicción es importante evaluar
la presencia y el alcance de trastornos neuropsicológicos como forma de determinar las consecuencias de la adicción en el
funcionamiento cerebral, y para contribuir a la planificación de un programa de rehabilitación.
En el trastorno por estrés post-traumático, las dificultades de memoria y de atención son una parte integral de esta patología, a tal
punto que están incluidos como criterio diagnóstico en el DSMIV. Si bien las quejas de dificultades cognitivas caracterizan a un
grupo significativo de pacientes con PTSD, estas quejas subjetivas no necesariamente indican un trastorno neurocognitivo objetivo.
Por ello es que los expertos recomiendan la realización de una evaluación neurocognitiva en este grupo de pacientes, no sólo
debido al impacto potencial adverso del compromiso cognitivo en las actividades de la vida diaria sino también por los vínculos
hallados entre la disfunción cerebral y el trastorno neuropsicológico.
Períodos sensibles
El cerebro pasa por grandes transformaciones durante el ciclo vital –en especial en la etapa
prenatal y en la primera infancia– y su crecimiento y desarrollo son el resultado de la interacción
armoniosa entre genética y experiencias del entorno. Aunque cada niño y niña nace con un
cerebro programado genéticamente para sacar del entorno toda la información que necesita para
desarrollarse, las experiencias vividas en la primera infancia, o la privación de las mismas, van a
matizar el proceso de desarrollo cerebral, ya que en esta etapa se pueden identificar “periodos
sensibles” para determinados aprendizajes, como es el caso del lenguaje.
Los primeros años de vida son esenciales para el desarrollo del ser humano ya que las experiencias
tempranas perfilan la arquitectura del cerebro y diseñan el futuro comportamiento. En esta etapa,
el cerebro experimenta cambios fenomenales: crece, se desarrolla y pasa por periodos sensibles
para algunos aprendizajes, por lo que requiere de un entorno con experiencias significativas,
estímulos multisensoriales, recursos físicos adecuados; pero, principalmente, necesita de un
entorno potenciado por el cuidado, la responsabilidad y el afecto de un adulto comprometido.
Períodos sensibles
«En el sistema nervioso hay una poda programada modificable por experiencias, si uno no tiene una infancia
con estímulos adecuados hay una pérdida de la poda y si hay una pérdida de la poda, al final hay una pérdida
de las capacidades con el tiempo», pero «tener más conexiones de las que necesitas no es bueno, es ruidoso y
costoso para el cerebro»,
Aunque cada niño y niña nace con un cerebro programado genéticamente para sacar del entorno toda la
información que necesita para desarrollarse, las experiencias vividas en la primera infancia, o la privación de las
mismas, van a matizar el proceso de desarrollo cerebral, puesto que en esta etapa se pueden identificar
“periodos sensibles” para determinados aprendizajes, como es el caso del lenguaje. El término Plasticidad
Cerebral se refiere a la capacidad que tiene el cerebro de modificarse tanto a nivel estructural, como en la
forma en que las distintas estructuras cerebrales se interrelacionan para procesar la información. Esta
capacidad está estrechamente relacionada con la aparición de las distintas habilidades cognitivas y
comportamientos durante la etapa de desarrollo.
En el desarrollo del niño existen momentos en los que la plasticidad de su cerebro se ve especialmente
sensible a la influencia de los factores ambientales. A estos momentos se les conoce como períodos sensibles
del desarrollo (Mackey, Raizada & Bunge, 2013).
