ABDOMEN
ABIERTO
INDICACION
ES
ALEJANDO MORALES
LILIANA NAVARRO
ADOLFO PABÓN
ESTEBAN PESTANA
ABDOMEN ABIERTO
Es un defecto de la pared abdominal creado
al dejar abierta intencionalmente una incisión
abdominal al finalizar la cirugía
intraabdominal o al abrir (o reabrir) el
abdomen.
ETIOLOGÍA DE ABDOMEN ABIERTO
FISIOPATOLOGÍA
COMPLICACIONES DEL ABDOMEN
ABIERTO
Dejar el abdomen abierto, cuando está indicado, es
beneficioso, pero también se asocia con complicaciones
relacionadas con:
1. Pérdida de líquido
2. Pérdida de proteínas
3. Formación de fístulas
4. Pérdida de dominio
CIRUGIA DE
CONTROL DE DAÑOS
Laparotosmía inicial
Resucitación: Recalentamiento, Revertir la
coagulopatia, Revertir la acidosis
Operación definitiva
LAPAROTOSMÍA INICIAL
se busca controlar el sangrado mediante hemostasia directa y
controlar la contaminación intraperitoneal
PATOLOGIAS QUE PUEDEN
REQUERIR LAPAROSTOMÍA:
Trauma abdominal
Peritonitis PO
Aneurisma de aorta
Isquemia intestinal
Fascitis necrotizante
Pancreatitis
RESUCITACIÓN
RECALENTAMIENTO REVERTIR LA REVERTIR ACIDOSIS
Es necesario recuperar una COAGULOPATIA Optimando el transporte de oxígeno ,
temperatura normal para lograr una Transfusión de plasmas frescos optimar estado hemodinámico.
eficiente función enzimática de los congelados, crioprecipitados y
factores de la coagulación. aféresis plaquetarias, según
requerimientos.
Se deberá realizar una vez
alcanzada la homeostasia en
todos los niveles, con el
paciente estable.
La cirugía incluirá la
OPERACIÓ restauración de la continuidad
del tracto gastrointestinal o la
N formación de estomas
DEFINITIVA La colocación de tubos
de alimentación
enteral.
La reparación vascular.
PARÁMETROS CLAVE PARA
DECIDIR POR UNA CIRUGÍA
DE CONTROL DE DAÑOS
1. Hipotensión arterial: < 90 mm Hg sistólica
2. Hipotermia: < 34 °C
3. Coagulopatía: TP > 60 segundos
4. Acidosis: pH < 7.2 o déficit de base > 8
5. Lesión vascular intraabdominal mayor
6. Necesidad de tratar una lesión extraabdominal
adicional que ponga en riesgo la vida
INDICACIONES CLÍNICAS PARA REALIZAR
UNA CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS
I. Incapacidad para lograr hemostasia por
coagulopatía (sangrado en capa).
II. Cirugía que requerirá mucho tiempo (> 90 minutos)
III. Lesión vascular venosa mayor inaccesible
IV. Incapacidad para realizar cierre primario de la pared
abdominal debido al edema de pared y de las asas
intestinales.
Paciente crítico en el que
no sea posible prolongar
Edema excesivo de la RECOMENDACIONES:
la cirugía para una
pared abdominal y de
reparación definitiva. las asas intestinales
Imposibilidad para
Pérdida masiva de la
eliminar o controlar
pared abdominal por
la fuente de
necrosis o infección. infección.
Desbridación Incertidumbre sobre
incompleta de la viabilidad del
tejido necrótico. intestino restante
Sangrado incoercible
por coagulopatía
secundario al choque
séptico
SEPSIS
INTRAABDOMINAL
SEPSIS INTRAABDOMINAL
SINDROME
COMPARTAMENTAL
ABDOMINAL Actualmente el síndrome
compartamental abdominal se emplea
para definir los disturbios
cardiovasculares, pulmonares, renales,
esplácnicos, de la pared abdominal
y de la herida, e intracraneales que
resultan del aumento de la presión
intraabdominal, independientemente de
su causa.
Cierre bajo mucha tensión
¿Bajo qué tensión o respecto a qué parámetros se
normará la conducta Miller recomienda no cerrar de forma primaria la pared
abdominal si se identifican presiones inspiratorias de la vía
aérea mayores de 39 cm de H2O
otros investigadores sugieren la medición de la presión
intraabdominal al momento del cierre de la pared
abdominal.
La decisión final se realizará tomando en cuenta los factores de riesgo para desarrollar síndrome compartimental
abdominal, los hallazgos intraoperatorios y el estado de gravedad.
Propiedades del cierre temporal de la pared abdominal
La técnica para proteger el contenido del
abdomen deberá ser sencilla, simple y rápida Deberá ser
No adherente
inerte
Deberá proporcionar un rápido acceso a la
cavidad peritoneal en caso de que sea
necesario
la técnica debe permitir cuantificar los
egresos hídricos para una reposición precisa.
Flexible Maleabilidad
.
Técnicas de cierre temporal de la pared abdominal
Bolsa de Bogotá Cierre de sólo la piel
La técnica consiste en suturar una bolsa de cloruro de Consiste en cerrar la piel solamente con surgete
polivinilo (de solución intravenosa estéril) a los bordes continuo sobre el contenido intraabdominal.
de la herida quirúrgica. no permite cuantificar de forma precisa la
pérdidas de volumen, ni la visualización del
Fácil y rápida de No permite cuantificar contenido intraabdominal.
colocar, no se adhiere las pérdidas de
al intestino, es flexible volumen y no evita la
y hace posible ver el retracción de la
aponeurosis.
contenido gran probabilidad de
intraabdominal. desarrollar defectos
musculoaponeuróticos
gigantes de difícil
manejo.
Vacuum pack
• Hace posible el cierre definitivo de la pared en Se asocia a la formación de fístulas entéricas en
70 % deuna
Consiste en colocar losbolsa
casos.de Sobre el plástico se17 a 30 %la
colocan Encima de lo anterior se coloca un
polietileno fenestrada por debajo esponja de poliuretano y tubos de plástico adhesivo de poliéster
•
del peritoneo Permite una cuantificación precisa de las Formación
drenaje que se conectarán a un de abscesos residuales de 4.5 %
pérdidas hídricas cubriendo todo el abdomen
sistema de succión Probabilidad de desarrollo de defectos
• Evita el trauma mecánico de losCon 100 aal150
tejidos no mm musculares
Hg de presióngigantes de 60 %.
utilizar sutura negativa
• Disminuye la probabilidad de lesiones a las
asas intestinales al momento de reexplorar el
abdomen
Towel-clip Bolsa de polietileno y piel
Consiste en cerrar sólo la piel con pinzas de piel y Consiste en colocar una bolsa de polietileno por debajo del
campo. Su uso se limita al paciente en estado crítico peritoneo cubriendo por completo el contenido
extremo, por su rapidez y versatilidad. intraabdominal y se extrae por contravertura
aproximadamente a 5 cm por debajo del ángulo inferior de
No permite cuantificar las pérdidas hídricas ni la la herida quirúrgica, cerrando la piel por encima del plástico
realización de exámenes radiológicos
PARCHE DE WITTMAN
FUNCIÓN
FUNCIÓN
Este parche se fija a los bordes Se pueden aproximar los bordes
musculoaponeuróticos de la herida y de la herida y permitir un cierre
puede abrirse en caso de necesitar definitivo de la pared abdominal
lavado o retiro de textiles, etc. una vez que los problemas
intraabdominales han sido
resueltos
Consiste en un análogo del velcro, No se ha asociado a la
VENTAJAS
compuesto de dos componentes que VENTAJAS formación de fístulas
pueden separarse y unirse a demanda.
DESVENTAJAS Es muy caro y no está
DESVENTAJAS disponible en la
mayoría de las
instituciones
CONSIDERACIONES ESPECIALES AL UTILIZAR
ABDOMEN ABIERTO
Con lo anterior, el cirujano deberá utilizar la técnica más conveniente para cada caso.
Requerirá procedimientos quirúrgicos adicionales para
drenar adecuadamente la cavidad abdominal, y se
beneficiará de un sistema de irrigación y succión
continua para evitar la formación de nuevas
colecciones.
SEPSIS INTRABDOMINAL SEVERA
SINDROME
COMPARTIMENTAL
CONSIDERACIONES ESPECIALES AL UTILIZAR
ABDOMEN ABIERTO
Con lo anterior, el cirujano deberá utilizar la técnica más conveniente para cada caso.
Se busca a toda costa terminar lo antes posible la cirugía,
empaquetar para controlar el sangrado en capa y trasladar al
paciente a una unidad de terapia intensiva.
RECOMENDACION
Realizar un cierre temporal de la pared abdominal lo más rápido
posible, por lo cual es conveniente emplear técnicas simples y
CHOQUE fáciles de realizar como la técnica de towel o la bolsa de Bogotá.
HIPOVOLÉMICO
MANEJO DEL DEFECTO DEL MÚSCULO-
APONEURÓTICO ANTES DE ALTA
Una vez corregidos los problemas por los
que se decidió optar por una reparación
abdominal en etapas se deberá decidir si
es conveniente un cierre definitivo de la
pared abdominal durante el mismo
internamiento, o si es preferible diferir el
cierre una vez que el paciente se
encuentre en mejores condiciones
nutricionales, fisiológicas y mentales.
En quienes se realizó cirugía de control de daños por trauma
60% DE LOS PACIENTES es posible realizar un cierre de la pared abdominal antes del
alta, siempre y cuando se efectúe antes de ocho días
posteriores a la primera cirugía, con un paciente estable y en
completa homeostasia fisiológica.
MANEJO DEL DEFECTO DEL MÚSCULO-
APONEURÓTICO ANTES DE ALTA
Los sujetos en quienes se optó por un cierre temporal de la
SEPSIS pared abdominal sucede lo contrario: sólo en 30 % será posible
INTRABDOMINAL un cierre definitivo de la pared abdominal antes del alta.
• Cirugías que se necesitan para
controlar el foco de infección.
• Potencial pérdida de la pared
abdominal causada por las
múltiples reintervenciones.
• Infección y necrosis de la herida.
• Desgaste nutricional al que son
sometidos.
DIFERIR EL CIERRE DE LA HERIDA
Con manejo expectante, 1.La colocación de material
1. Mediante la Con la rotación de protésico planeando una
permitiendo la formación colocación de un colgajos de piel y Con el uso de “matriz cirugía para reparar el
de tejido de granulación
sobre el contenido
injerto cutáneo sobre tejido celular dérmica acelular defecto musculo
el tejido de subcutáneo sobre la humana”. aponeurótico 6 a 12 meses
intraabdominal y cierre después de la última
por segunda intención. granulación. herida. cirugía.
CIERRE DEFINITIVO DE LA PARED
ABDOMINAL
Reconstruir una pared abdominal posterior a la
retracción de los bordes musculoaponeuróticos
de la herida, continúa siendo un verdadero reto
para el cirujano. Estos complejos defectos
abdominales pueden ser reparados con técnicas
demandantes propias de la cirugía plástica.
INJERTOS LIBRES
INJERTOS LIBRES
INJERTOS MUSCULOCUTÁNEOS DE
INJERTOS MUSCULOCUTÁNEOS
EXTREMIDADES INFERIORES DE
EXTREMIDADES INFERIORES
EXPANSORES
EXPANSORES
TISULARES
TISULARES
BIBLIOGRAFÍA
Principios de cirugía, 10e F. Charles Brunicardi, Dana K.
Andersen, Timothy R. Billiar, David L. Dunn, John G. Hunter,
Jeffrey B. Matthews, Raphael E. Pollock
