Queratitis herpética y

de Thygeson
Valentina Gracia Rey
Residente Oftalmología
Queratitis herpética
Causa más frecuente de ceguera de etiología corneal e infecciosa.
60% de las úlceras en países desarrollados.
Buen pronóstico con tratamiento agresivo.
INFECCION PRIMARIA Niñez
Raro primeros 6 m de vida
•Conjuntivitis folicular aguda +/- adenopatía preauricular Subclínica
•Vesículas en la piel de los párpados (blefaritis) y labios - autolimitado

•Sintomas inespecificos  cuadro gripal con malestar

•Fotofobia, sensación de arenilla, visión borrosa evidente a las 2 semanas de

infección.
 QUERATITIS
HERPÉTICA

Queratopatía
neurotrófica Q. EPITELIAL
Q. ESTROMAL NO Q. ESTROMAL
Q. ENDOTELIAL
ULCERADA ULCERADA

Q. No
necrotizante / Q
Úlcera dendrítica Úlcera geográfica intersticial Q necrotizante Q disciforme
autoinmune / Q
estromal
 QUERATITIS EPITELIAL
 Causada por replicación activa del virus en la superficie de la córnea.
 Episodio inicial  sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo, visión borrosa,
hiperemia.
 Episodios posteriores  generalmente sin dolor debido a hipoestesia corneal.
 Puede haber elevación PIO - Lesiones características (Vesículas, U. dendrítica, geográfica y
marginal)

Lesiones tempranas de reactivacion del virus. Lesiones vesiculares - Coalescen  lesion dendritica sobreelevada, pequeña y
Vesículas en el epitelio queratopatía epitelial punteada SUPERFICIAL . clara.
Precursor de la úlcera dendrítica < 24h. – Epitelio intacto, no tiñe F.
 Úlcera Úlcera
dendrítica geográfica

- Descamación central en patrón ramificado - Tto inadecuado con esteroides provoca

- Los extremos de la úlcera tienen brotes terminales - progresión de la úlcera y configuración ameboide
bullas o geográfica.
- Lecho de la úlcera se tiñe bien con fluoresceína - Se extiende a través de la m basal.
- Bordes elevados con virus vivos
 Signos clínicos queratitis epitelial

Las c. cargadas de virus en los márgenes

C. Epiteliales opacas, edematizadas de la úlcera tiñen con rosa de bengala. Haze subepitelial
(borde epitelial), arregladas en - Hipoestesia corneal
patrón coalescente punteado o - Tras la curación persiste la
estelado. epiteliopatia dendrítica (forma 1-2sem
pero no hay virus vivos, no ulcerada)
Ulcera dendritica

 Forma dendrítica, no ulcerada.

 Causada por el efecto tóxico de

Epiteliopatia la medicación antiviral sobre el
dendritica epitelio en curación.
• Curación del epitelio
despues de la  Fluoresceína solo tiñe partes, no
infeccion. toda la extensión de la lesión.

 No confundir curación con falla

al tratamiento.
 Cura espontaneo en 5-12 días.
Dendritas vs pseudodendritas
• Varicela zoster  tinción leve,
ramificaciones sin bullas.

Epiteliopatía neurotrófica Queratitis por acantamoeba.

Mas de 2 sem. LC- Piscinas.
 Ulcera marginal

Enfermedad viral activa.

Localizadas cerca del limbo –
infiltrado leucocitario del estroma
anterior proveniente de vasos
perilimbicos.
Inflamación estromal significativa +
inyeccion perilimbica adyacente.
En algunos pacientes la úlcera
puede carecer de la típica forma
dendrítica.
Evolución a ulcera trófica.
 Tratamiento
SIN TTO: 25% Q epitelial
Cura espontáneamente, pero resuelve en 1 sem - 50% en 2
Idoxuridina – vidarabina vascularización y sem – aumenta riesgo de
Aciclovir – Ganciclovir –
(menos efectivas, más tóxicas cicatrización aumenta entre compromiso estromal,
Tifluridina
– mas económicas) mas prolongado sea el cicatrización,
cuadro. Neovascularización y
compromiso AV

TÓPICO Leve toxicidad hasta 60 días. Actúan principalmente en las c. epiteliales infectadas de virus con
buena penetración estromal. 99% resuelve en menos de 2 semanas.
- Trifluridina 9 x/día por 5-7 días, luego 5 x/día por 1-2 semanas hasta resolución ulcera, luego disminuirse a la
mitad por 3-6 días mas
- Vidabarina monohidrato 5x/día por 10-14 días
- Aciclovir ungüento 3%: efectivo y menos tóxico 5xdia
- Ganciclovir gel 0,15% 5x/día

DEBRIDAMIENTO  Indicado en úlceras dendríticas, NO geográficas. Esponja de celulosa estéril, 2 mm mas

allá de los bordes de la úlcera. Remoción de las c que contienen virus protege epitelio adyacente de infección y
elimina estímulo antigénico de inflamación.
Tratamiento
• ANTIVIRALES ORALES  NO INDICADOS. 2g Aciclovir oral DU.
Inmunodeficientes o casos resistentes. por 14- 21 días
- Aciclovir: 400 mg c/ 8 hrs --- Famciclovir: 250 mg -- Valaciclovir: 500
mg c/12 hrs
INTERFERÓN  En monoterapia NO es más efectivo que antivirales,
pero si los antivirales se combinan con IFN o debridamiento se acelera la
SIGNOS DE TOXICIDAD >2-3 sem.
cicatrización. (idoxuridine > vidarabine >
trifluridine > acyclovir / ganciclovir)
ESTEROIDES TÓPICOS  No necesarios excepto en queratitis Queratopatía punteada
disciforme. Usar después de varios días de tto antiviral si hay Ondas de epitelio verticilado
compromiso estromal asociado o en ulceras marginales. NO DAR EN Q.Conjuntivitis folicular – estenosis
EPITELIAL ACTIVA. punto
 Lesiones cutáneas con Aciclovir en crema 5/día + antiviral oral.
 Elevación PIO: Evitar prostaglandinas.

Evolución lenta >10 dias o recurrencias frecuentes: indica

resistencia, combinar 2 antivirales tópicos + valaciclovir oral.
Úlcera neurotrófica
Fallo en la re-
- Hipoestesia corneal
epitelización CAUSA:
y disminución
NO INMUNE NI
película lagrimal
INFECCIOSA

Se caracteriza por un
Exacerbado por defecto epitelial que
factores como no sana posterior a
toxicidad por drogas. tratamiento tópico
prolongado.

Estroma bajo el Puede haber infección

defecto es gris, opaco bacteriana o fúngica
y delgado. secundaria
 • Macroulceración estéril crónica
Queratopatía neurotrófica • Inicia con una superficie corneal irregular y erosiones
Úlcera metaherpética epiteliales punteadas - progresan a defecto epitelial
persistente y ulceración estromal.
• Forma Oval, bordes más planos, suaves, localizada en
fisura interpalpebral a nivel central o paracentral
• Bordes no tiñen con rosa de bengala, no hay inflamación
estromal.
• TTO  disminuir exposición corneal a toxicos,
Lubricación, LC (meses para cicatrizar debido a
compromiso m basal), desbridar bordes si se engrosan -
dificultan curación.
• COMPLICACIONES:
 Cicatrización
 Neovascularización
 Necrosis
 Perforación
Queratitis estromales Infiltrados estromales, neovasc, cicatrización .
NO INTERSTICIAL Haze instersticial unifocal

NECROTIZA Multifocal
NTE - inmune
Blanqueamiento del estroma en ausecncia de
ulceración epitelial.

DISCIFORME Endotelitis primara

Edema estromal central y epitelial con distribución

ovalada. Precipitados keraticos, pliegues Descemet.

Iridociclitis (uveítis con descompensación corneal) K disciforme

Inflamación corneal supurativa

NECROTIZA
NTE: invasión
directa el estroma x virus Severa, rápidamente progresiva, parecida a k
bacteriana o fúngica fulminante.
Q neurotrófica
Puede haber ulceración – bordes no tiñen con
rosa de bengala.

Vascularización estromal

Rara, dx de exclusión por cultivos negativos +

ant de VHS
Q estromal no necrotizante
• Reaccion AG-AC-COMP.
• Inflamacion estromal con integridad epitelial.
• Anillo inmune completo o incompleto en
estroma medio.
• Neovascularización estromal  regresan a
vasos fantasma
• Puede aparecer con o sin antecedente de ulcera
dendrítica.
• Proceso crónico  tto prolongado con
corticoides.
Queratitis disciforme
 Endotelitis autolimitada 2-6 meses.
 Infección activa de queratocitos o rxn de
hipersensibilidad a antígenos viralesa nivel
corneal.
 Asociada a antecedente de ulceración epitelial
(no siempre).
 Inicio insidioso de visión borrosa y halos de
luces.
 Leve sensación de disconfort e hiperemia.
 Queratitis disciforme
• Pliegues en Descemet
• Anillo de Wessely: anillo de depósitos inmunes +
haze estromal (Complejos Ag-Ac)
Edema estromal
numular y epitelial a • Aumento PIO
nivel central.
• Hipoestesia corneal
Precipitados
• Lesiones cicatrizadas tienen un débil anillo de
queráticos finos
opacidad y adelgazamiento estromal o
subepitelial.

Queratouveítis con edema estromal focal, precipitados

queráticos, reacción celular y humoral en CA
 Tratamiento queratitis disciforme
Inicial  Esteroides tópicos
Esteroides suaves: Ulceración epitelial activa 
(prednisolona 1% -
prednisolona 0,5% o mínima intensidad de
dexametasona 0,1%) +
fluorometalona o loteprednol esteroides e intensificar
cubrimiento antiviral 4 veces
por algunos meses – detener régimen antiviral (2-3 veces
al día por 4 -10sem. (evitar
cubrimiento antiviral. al dia)
recurrencias epiteliales)

En casos especiales:
ciclosporina tópica 0.05%
principalmente en presencia
Antibióticos en ungüento 
de ulceración epitelial y
evitar infección bacteriana.
disminución de efectos
secundarios relacionados con
esteroides.
Recomendación HEDS para tratamiento queratitis
estromales

• Corticoides tópicos + antiviral tópico (Tifluridina) es mejor que antiviral

solo.
• - Acetato prednisolona 8 veces al día -6,4,3 y 2xdia y luego fluorometalona las sgtes 5 sem. 4-
3-2-1.
• - Tifluridina 4 veces al día por 1 sem. Aciclovir unguento 3xdia las primeras 5 sem y 2 veces
al dia las sgtes 5 sem.

Ir disminuyendo dosis de corticoides hasta completar 10 semanas

No hay beneficio adicional con el uso de antivirales orales.

PROFILAXIS: SI datos de recurrencia.

Queratitis estromal necrotizante
• Replicación viral activa a nivel estromal +
rta inflamatoria inmunológica.
• SIGNOS:
Necrosis estromal y melting + opacidad
intersticial. – aspecto queso
Uveítis anterior + precipitados queráticos
Defecto epitelial - ulceracion
Progresa a ADELGAZAMIENTO Y
PERFORACION -- cicatrización,
vascularización y depósitos lipídicos
• Severa y progresión rápida
• Ulceración epitelial eccéntrica y bordes
no tiñen con rosa de bengala
Queratopatía lipídica secundaria a
Tratamiento similar a queratitis vascularización.
disciforme + Aciclovir oral 400 g 5veces al
dia por 10 sem.
 Queratopatía en placa mucosa
• Placas mucosas que aparecen meses o años
después
• Diariamente varían de tamaño, morfología y
localización
• Asocia disminución de sensibilidad corneal,
queratitis estromal, inflamación de segmento
anterior, elevación de PIO y cataratas

Inhibidores de la
colagenasa:
Desbridamiento de las Antivirales tópicos
CE tópicos Nacetilcisteína
placas o sistémicos
10% cada 6 a 24
hrs
 5 estudios desarrollados para evaluar la eficacia de CE tópicos y la

HEDS terapia antiviral en el tratamiento de queratitis estromal e iridociclitis por

VHS

Propósitos:
Evaluar la eficacia del Aciclovir oral en el tto de a Q estromal (necrotizante y no necrotizante (disciforme).
Manejo 10 sem con Aciclovir oral 400mg 5x/dia vs placebo asociado a esteroides tópicos y Tifluridina.

Eficacia de CE tópicos en el tto de la Q estromal: 10 sem acetato prednisolona 8x/día vs placebo, asociado a
Tifluridina tópica 4x/día por 1 sem  disminución gradual hasta completar 10 sem.

Eficacia de Aciclovir oral en el tto de IRIDOCICLITIS: 10 sem Aciclovir 400 mg 5x/dia vs placebo, asociado
a CE tópicos y Tifluridina.

Eficacia Aciclovir oral en la PREVENCIÓN de Q estromal o iritis en ptes con queratitis epitelial: 3 sem de
Aciclovir oral vs placebo + Tifluridina tópica

Eficacia de Aciclovir oral en la PREVENCIÓN de recurrencias: 12 meses de Aciclovir oral 400mg 2x/día vs
placebo y 6 meses de observación para ptes con antecedente de herpes ocular el año anterior.

Evaluar los determinantes de las recurrencias: análisis del grupo placebo vs el grupo con Aciclovir.
 RESULTADOS
Aciclovir oral + CE tópicos y Tifluridina para el tto de Q estromal NO mejora el número de fallas
terapéuticas, tiempo de resolución de la queratitis o la agudeza visual.

CE tópicos reducen el riesgo de Q estromal persistente o progresiva en 68% y acortan la duración de

la queratitis.

Estudio se detuvo debido al reclutamiento lento. Falla terapéutica 50% para el grupo de Aciclovir vs
68% placebo.

Aciclovir oral NO reduce el riesgo de Q estromal o iritis en ptes con Q epitelial. QE o I 11% en
grupo Aciclovir vs 10% en placebo. Mayor incidencia si hay antecedente de la misma (23% vs 9%)

Aciclovir oral reduce el riesgo de recurrencia durante el período de tto. (19% vs 32%) especialmente
en Q estromal. No efecto rebote.

El antecedente de q estromal aumenta 10x el riesgo de recurrencia de la misma, cosa que no ocurre
con la queratitis epitelial.
 CONCLUSIONES

Posible beneficio de ACV

ACV oral no sirve para el CE tópicos si benefician el
oral en el tto de
tto de Q estromal manejo de la Q estromal
iridociclitis.

PROFILAXIS con ACV

En ptes con queratitis oral reduce el riesgo de
epitelial, 3 sem de ACV recurrencias de herpes
oral NO previenen la Q ocular o facial,
estromal o iritis. especialmente en ptes con
Q estromal previa.
 PROFILAXIS
• Aciclovir oral a largo plazo reduce la tasa de recurrencia de
queratitis estromal en 50% y es bien tolerado.
• Indicada para pacientes con recurrencias frecuentes
• Aciclovir 400 mg dos veces al día – valaciclovir 500mg al día
por 1 año.

• No en epitelial. Estromales y endotelitis.

 Reactivación
Desencadenantes: estrés,
Latencia en tejido corneal:
Latencia en ganglio enfermedad sistémica,
causante de recurrencias
trigeminal, migra a través exposición solar,
y de enfermedad
de los axones hacia los menstruación, uso lentes
herpética derivada del
tejidos oculares. de contacto, trauma
donante.
ocular.

HSVK recurrente 
Tratamiento con usualmente unilateral
esteroides: orales, tópicos, • Bilateral  3%
Uso de latanoprost. • Historia de atopia 40%.
inyección Ivítrea
triamcinolona.

FR para afectació severa:

Desencadenante: causa Tasa de recurrencia
Reactivaciones niñez, atopia ocular, Uso inadecuado
Infección primaria, latencia en replicación del virus y ocular: después de 1
periódicas subclínicas infeccioes recurrentes, esteroides  ulcera
ganglio, se incorpora en ADN. tto de ganglio hacia episodio es 10% a 1 año
pero contagiosas inmunodef, geográfica.
periferia y 50% a 10 años.
malnutrición.
 Selección del agente antiviral tópico

Ganciclovir Tifluridina
• Úlceras refractarias al tto con • Usuarios de lentes de contacto
tifluridina • Úlceras refractarias al tto con
• Necesidad de terapia tópica Aciclovir
prolongada (tifluridina se • Bajo costo
limita a 21 días)
• Paciente con imposibilidad de
aplicación de tto cada 2 horas
en las horas de vigilia.
• Niños entre 2 y 6 años.
Queratitis punteada
superficial de Thygeson
Queratitis punteada superficial de Thygeson
Curso insidioso de
Patron de
1950 Phillips inflamacion
Causa desconocida exacerbacion y
Thygeson corneal epitelial
remisiones
focal

Respuesta
inmunitaria
3.5 años 2-3 decada Fem?
alterada a antigeno
desconocido

Predisposicion
genetica HLA-
Dw3 HLA-DR3
Clinica
Cornea central

Opacidades intraepiteliales pequeñas, redondas, ovales,

descretas, glanulares blanco-grisaceo, punteadas
3-40 lesiones

Generalmente hay ausencia de edema o infiltracion

subepitelial
96% bilateral

Resistentes a remocion mecanica

Elevadas

Elevadas sin tincion positiva con fluoresceina

Sintomas: epifora, sensacion de cuerpo extraño, fotofobia y

ardor
AV generalmente disminuida en episodio agudo y luego
retorna
Diagnostico

1. Inflamacion superficial punteada cronica bilateral

2. larga evolucion con remision y exacervacion

3. Sana sin cicatriz

4. No respuesta a antibioticos

5. Respuesta excelente a corticoides

 Microscopia
confocal: cumulo
de celulas de
Langerhans en
capa basal de
epitelio
Celulas epiteliales
degeneradas e Disminucion de
infiltrado plexo nervioso
mononuclear y subepitelial
polimorfonuclear

Patología
Tratamiento

Inmuno
modula
roes

Corticoides