HISTORIA PSIQUIÁTRICA Y

ESTADO MENTAL
DOCENTE: [Link] ROCHA SHIRLEY KARINA
NOMBRE: DANIELE ALVES MONTEIRO VIANA- 20881
GRUPO: P10
 DIFERENCIA DE HISTORIA
PSIQUIATRICA Y ESTADO MENTAL
• Historia psiquiátrica. La historia o anamnesis psiquiátrica es el registro de la vida del paciente;
le permite al psiquiatra comprender quién es el paciente, de dónde viene y a dónde es probable
que se dirija en el futuro. La anamnesis es la historia de vida del paciente contada en sus propias
palabras, desde su punto de vista particular.
• Estado mental. la historia del paciente permanece estable, el estado mental puede cambiar cada
día u hora. La exploración del estado mental (EEM) es la descripción del aspecto, el lenguaje, las
acciones y los pensamientos del paciente durante la entrevista. Constituye un formulario
sistematizado para registrar los hallazgos en cuanto a pensamientos, sentimientos y conductas.
 DATOS INICIALES DE UMA HISTORIA
CLINICA PSIQUIATRICA
A. Datos de identificación
• 1. Nombre, edad, estado civil, sexo, ocupación, idioma (si es distinto al español); asimismo, raza, nacionalidad,
religión en caso de ser pertinente.
• 2. Admisiones en momentos anteriores por el mismo trastorno o uno distinto.
• 3. Personas con quien vive el paciente.
B. Motivo principal de consulta
1. Se describe con exactitud la causa por la cual el paciente acude con el psiquiatra, de preferencia en palabras del
propio paciente.
2. Si la información no proviene del paciente, se registra quién la proporcionó.
 C. ANAMNESIS DEL PADECIMIENTO
ACTUAL
• 1. Antecedentes en orden cronológico y desarrollo de los síntomas o cambios conductuales que llevaron al paciente a
buscar ayuda.
• 2. Circunstancias de vida del paciente al momento del inicio de los síntomas.
• 3. Personalidad cuando se encuentra sano; la forma en la que la enfermedad ha afectado las actividades cotidianas
y las relaciones personales: cambios en la personalidad, intereses, estado de ánimo, actitudes hacia los demás,
vestimenta, hábitos, niveles de tensión, irritabilidad, actividad, atención, concentración, memoria y lenguaje.
• 4. Síntomas psicofisiológicos: naturaleza y detalles de la disfunción; dolor (localización, intensidad y fluctuación).
• 5. Grado de ansiedad: generalizada e inespecífica, o relacionada de forma específica con situaciones, actividades u
objetos particulares.
• 6. Forma de manejar la ansiedad: evitación, repetición de la situación temida.
• 7. Empleo de fármacos u otras actividades para conseguir alivio.
 D. ANTECEDENTES
PSIQUIÁTRICOS Y MÉDICOS
• 1. Alteraciones emocionales o mentales: grado de discapacidad, tipo y efecto del tratamiento, nombres
de hospitales, duración de la enfermedad.
• 2. Trastornos psicosomáticos: fiebre del heno, artritis, colitis, fatiga crónica, resfriados recurrentes,
afecciones dérmicas.
• 3. Afecciones médicas: revisión por sistemas ordinaria, enfermedades de transmisión sexual, abuso de
alcohol u otras sustancias, riesgo de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).
• 4. Trastornos neurológicos: cefalea, traumatismos craneoencefálicos, pérdida de la consciencia,
convulsiones o tumores.
 E. ANTECEDENTES FAMILIARES

• 1. Obtenidos del paciente y alguien más, porque las descripciones de las personas y los acontecimientos pueden variar
ampliamente.
• 2. Tradiciones étnicas, nacionales y religiosas.
• 3. Incluir a las personas que conforman el hogar y su descripción (personalidad e inteligencia), así como su relación con el
paciente.
• 4. Efectos de la enfermedad sobre la familia, antecedentes familiares de enfermedades mentales.
• 5. Entorno del paciente: lugar de residencia del paciente; cantidad de personas que habitan el hogar; privacidad de los miembros
de la familia respecto de sí mismos y de otras familias.
• 6. Fuentes de ingreso familiar, asistencia pública (si la hay) y actitudes hacia ésta; registrar si el paciente perderá su trabajo u
hogar en caso de hospitalización.
• 7. Por menores del cuidado de los menores de edad.
 F. ANTECEDENTES PERSONALES
(ANAMNESIS)
• 1. Infancia temprana (hasta los 3 años de edad)
• a. Historia prenatal, así como del embarazo y parto: duración del embarazo; espontaneidad y condiciones del parto; traumatismos al
nacimiento; consignar si el paciente fue planeado y deseado; defectos congénitos.
• b. Hábitos de alimentación: lactancia materna o alimentación mediante biberón, problemas de alimentación.
• c. Desarrollo temprano: privación materna, desarrollo motor y del lenguaje, signos de que no se hayan cubierto sus necesidades, patrones del
sueño, permanencia de objeto, ansiedad ante un extraño o por separación.
• d. Entrenamiento para ir al baño: edad, actitud de los padres, sentimientos.
• e. Síntomas de problemas conductuales: chuparse el pulgar, berrinches, tics, golpearse la cabeza, balanceo, terrores nocturnos, miedos,
enuresis o encopresis, onicofagia, masturbación.
• f. Personalidad y temperamento en la infancia: tímido, inquieto, hiperactivo, retraído, estudioso, extrovertido, huraño, atlético, patrones
amistosos de juego, reacciones ante los hermanos.
• g. Sueños o fantasías tempranos o recurrentes.
 F. ANTECEDENTES PERSONALES
(ANAMNESIS)
2. Infancia intermedia (3-11 años de edad)
• a. Antecedentes escolares tempranos: sentimientos sobre acudir a la escuela.
• b. Adaptación temprana, identificación de género.
• c. Desarrollo de la conciencia, castigo.
• d. Relaciones sociales.
• e. Actitudes hacia los hermanos y los compañeros de juego.
 F. ANTECEDENTES PERSONALES
(ANAMNESIS)
• 3. Infancia tardía (de la prepubertad a la adolescencia)
• a. Relación con los pares: cantidad y cercanía con amigos, líder o seguidor, popularidad social, participación en
actividades de grupo o pandillas, modelos a seguir; patrones de agresividad, pasividad, ansiedad, comportamiento
antisocial.
• b. Antecedentes escolares: grado de escolaridad; adaptación al colegio; relaciones con los profesores (consentido del
maestro o rebelde); materias favoritas o intereses; habilidades o talentos particulares; actividades extracurriculares;
deportes; aficiones; relación de los problemas o síntomas en las distintas etapas escolares.
• c. Desarrollo cognitivo y motor: aprendizaje de la lectura y otras habilidades intelectuales y motrices, disfunción
cerebral mínima, dificultades de aprendizaje (y su manejo y efectos sobre el menor).
 F. ANTECEDENTES PERSONALES
(ANAMNESIS)
• d. Problemas emocionales o físicos de la adolescencia: pesadillas, fobias, enuresis nocturna, huir de casa, delincuencia, hábito tabáquico,
consumo de drogas o alcohol, problemas de peso, sentimientos de inferioridad.
• e. Antecedentes psicosexuales
• (1) Curiosidad temprana, masturbación en la infancia, juegos sexuales.
• (2) Forma de aprender sobre la sexualidad, actitud de los padres hacia ésta, abuso sexual.
• (3) Inicio de la pubertad, sentimientos hacia ésta, tipo de preparación, sentimientos sobre la menstruación, desarrollo de caracteres sexuales
secundarios.
• (4) Actividad sexual en la adolescencia: enamoramientos, fiestas, citas, caricias, masturbación, sueños húmedos (poluciones o emisiones
nocturnas) y actitud hacia éstos.
• (5) Actitud hacia el mismo sexo y el contrario: timidez, vergüenza, agresividad, necesidad de impresionar, seducción, conquistas sexuales,
ansiedad.
• (6) Prácticas sexuales: problemas sexuales, experiencias homosexuales y heterosexuales, parafilias, promiscuidad.
• f. Antecedentes religiosos: formación estricta, liberal, mixta (posibles conflictos), relación entre antecedentes religiosos y prácticas actuales.
 F. ANTECEDENTES PERSONALES
(ANAMNESIS)
• 4. Edad adulta
• a. Antecedentes laborales: selección de ocupación, capacitación, ambiciones y conflictos; relaciones con la
autoridad, los pares y los subordinados; número y duración de los empleos; cambios en el estado laboral;
trabajo actual y actitud hacia éste.
• b. Actividades sociales: cantidad de amigos del paciente; si es retraído o socializa bien; intereses sociales,
intelectuales y físicos; relaciones con el mismo sexo y el sexo opuesto; profundidad, duración y calidad de
las relaciones humanas
 F. ANTECEDENTES PERSONALES
(ANAMNESIS)
• c. Sexualidad adulta
• (1) Relaciones sexuales premaritales, edad al momento del primer coito, orientación sexual.
• (2) Antecedentes maritales: concubinatos; matrimonios civiles; descripción del cortejo y el papel desempeñado por cada cónyuge; edad al momento del
matrimonio; planificación familiar y anticoncepción; nombres y edades de los hijos; actitudes hacia la crianza; problemas con los parientes; problemas
habitacionales, si son importantes para el matrimonio; adaptación sexual; relaciones extramaritales; áreas de acuerdo y desacuerdo; administración
financiera; papel de la familia política.
• (3) Síntomas sexuales: anorgasmia, impotencia (trastorno eréctil), eyaculación precoz, falta de deseo.
• (4) Actitudes hacia el embarazo y el tener hijos; prácticas de anticoncepción y actitud hacia éstas.
• (5) Prácticas sexuales: parafilias (p. ej., sadismo sexual, fetiches, voyeurismo); actitud hacia las felaciones y el cunnilingus; técnicas sexuales, frecuencia.
• d. Antecedentes militares: adaptación general, combate, lesiones, derivaciones a psiquiatría, tipo de baja, estado como veterano de guerra.
• e. Sistemas de valores: si los hijos se ven como una carga o una bendición; si el trabajo se considera un mal necesario, una tarea evitable o una
oportunidad; actitud actual ante la religión; creencia en el cielo y el infierno.
 III. ESTADO MENTAL

• A. Aspecto
• 1. Identificación personal: incluye una descripción no técnica breve del aspecto y la conducta del paciente, como lo haría
un novelista. En este punto se puede describir la actitud hacia el clínico: cooperativa, atenta, interesada, sincera, seductora,
defensiva, hostil, juguetona, halagadora, evasiva o vigilante.
• 2. Conducta y actividad psicomotriz: marcha, manierismos, tics, gesticulaciones, fasciculaciones, movimientos
estereotipados, rascado, contacto físico con el examinador, ecopraxia, torpeza, agilidad, cojera, rigidez, retraso,
hiperactividad, agitación, combatividad, flexibilidad cérea.
• 3. Descripción general: postura, porte, vestimenta, arreglo personal, cabello, uñas; aspecto saludable, enfermizo, temeroso,
apático, perplejo, despectivo, relajado, preparado, anticuado, moderno, afeminado, masculino; signos de ansiedad: manos
húmedas, frente sudada, inquietud, postura tensa, voz forzada, ojos abiertos; cambios en el grado de ansiedad durante la
entrevista o ante un tema en particular; contacto visual (lo normal es del 50%).
 III. ESTADO MENTAL

B. Habla.
• Puede ser rápida, lenta, tensa, vascilante, conmovida, monótona, fuerte, murmurante, susurrante, arrastrada, tartamudeo, ecolalia,
intensidad, tono, facilidad, espontaneidad, productividad, formas, tiempo de reacción, vocabulario, prosodia.
C. Estado de ánimo y afecto
• 1. Estado de ánimo (estado emocional interno y mantenido que influye en la percepción del mundo que tiene una persona):
cómo el paciente dice que se siente; profundidad, intensidad, duración y fluctuaciones en el estado de ánimo (deprimido, desesperado,
comunicativo, irritable, ansioso, alexitímico, aterrorizado, enojado, vacío, maravillado, vano, autodespectivo, culpable, eufórico,
anhedónico).
• 2. Afecto (la exteriorización de las experiencias internas del paciente): la forma en la que el clínico evalúa los afectos del paciente,
como lábil, restringido, embotado o plano, superficial, cantidad y rango de expresión; dificultad para iniciar, mantener o terminar una
respuesta emocional; si la expresión emocional es adecuada según el contenido del pensamiento, la cultura y el contexto de la
exploración; se deben dar ejemplos si la expresión de la emoción no resulta adecuada.
 III. ESTADO MENTAL

D. Pensamiento y percepción
1. Forma de pensamiento
• a. Productividad: sobreabundancia, escasez o fuga de ideas; pensamiento rápido, lento o vacilante; el paciente
habla de forma espontánea o sólo cuando se le hacen preguntas; corriente de pensamiento, citas del paciente.
• b. Continuidad del pensamiento: si las respuestas del paciente verdaderamente contestan las preguntas y están
orientadas a objetivos, son relevantes o irrelevantes; asociaciones laxas; ausencia de relación causa-efecto en sus
explicaciones; afirmaciones ilógicas, tangenciales, detalladas, divagantes, evasivas, perseverantes; bloqueo o
distracciones.
• c. Discapacidades del lenguaje: problemas que reflejan procesos desordenados, como habla incoherente o
incomprensible (jergafasia o ensalada de palabras), asociaciones sonoras, neologismos.
 III. ESTADO MENTAL

• 2. Contenido del pensamiento

• a. Preocupaciones sobre la enfermedad, problemas ambientales.
• b. Obsesiones, compulsiones, fobias.
• c. Obsesiones o planes suicidas, homicidas.
• d. Síntomas hipocondríacos, impulsos antisociales específicos.
• 3. Alteraciones del pensamiento
• a. Delirios: contenido de los sistemas delirantes, su organización, las convicciones del paciente sobre su validez, cómo afectan su vida;
delirios de persecusión (aislados o asociados con suspicacia dominante); congruentes o no con el estado de ánimo.
• b. Ideas de referencia e ideas de influencia: cómo comenzaron las ideas, su contenido y el significado que les atribuye el paciente.
• c. Difusión del pensamiento: capacidad que tienen los demás de escuchar los pensamientos del paciente.
• d. Inserción de pensamientos: capacidad que tienen los demás de insertar pensamientos en el paciente
 III. ESTADO MENTAL

4. Alteraciones de la percepción
• a. Alucinaciones e ilusiones: si escucha voces o percibe visiones; contenido, participación del sistema
sensitivo, circunstancias en las que ocurren; alucinaciones hipnopómpicas o hipnagógicas; difusión del
pensamiento.
• b. Despersonalización y desrealización: sentimientos extremos de desapego de uno mismo o del entorno.
5. Sueños y fantasías
• a. Sueños: registrar los dominantes, si el paciente los comparte; pesadillas.
• b. Fantasías: recurrentes, favoritas, ensoñaciones persistentes.
 III. ESTADO MENTAL

• E. Sensorio
• 1. Estado de alerta: consciencia del entorno, período de atención, ofuscamiento de la consciencia, fluctuaciones en
el grado de alerta, somnolencia, estupor, letargia, estado de fuga, coma.
• 2. Orientación
• a. Tiempo: si el paciente identifica el día o la fecha aproximada y la hora del día de forma correcta; si está
hospitalizado, si sabe durante cuánto tiempo lo ha estado; si el paciente se comporta como orientado en el presente.
• b. Lugar: si el paciente sabe dónde se encuentra.
• c. Persona: si el paciente sabe quién es el clínico y los roles o nombres de las personas con las que está en contacto.
 III. ESTADO MENTAL

3. Concentración y cálculo: observar si el paciente es capaz de restarle 7 a 100 y de ahí seguir restanto de 7 en 7; si el paciente no puede restar los sietes,
observar si puede realizar operaciones más sencillas como 4 × 9 y 5 × 4; ver si el paciente puede calcular cuántas monedas de 5 centavos hay en $1.35;
evaluar si las dificultades son producto de la ansiedad o de aguna alteración del estado de ánimo o la concentración.
4. Memoria: deterioro, y los esfuerzo por adaptarse a éste (negación, confabulación, reacción catastrofista, circunstancialidad utilizada para ocultar la
deficiencia); evaluar si los procesos de registro, retención o recuerdo se encuentran afectados.
• a. Memoria remota: datos de la infancia, acontecimientos importantes conocidos de la juventud del paciente o de cuando estaba sano, cuestiones
personales, recuerdos neutros.
• b. Memoria del pasado reciente: de los últimos meses.
• c. Memoria reciente: los últimos días, qué hizo el paciente el día de ayer y el anterior, qué desayunó, almorzó y cenó.
• d. Retención y recuerdo inmediatos: capacidad para repetir seis cifras después de que el clínico las enuncia (primero hacia adelante, luego hacia atrás,
luego unos minutos después de suspender el ejercicio); formular otras preguntas de la prueba; se debe evaluar si las mismas preguntas, en caso de
repetirse, dieron lugar a respuestas distintas en diferentes momentos.
• e. Efectos de los déficits sobre el paciente: mecanismos que ha desarrollado el paciente para adaptarse a la deficiencia.
 III. ESTADO MENTAL

5. Bagaje intelectual
• a. Estimar la capacidad intelectual del paciente y si éste es capaz de funcionar al nivel de sus atributos básicos.
• b. Conocimientos generales; las preguntas deben ser pertinentes de acuerdo con los antecedentes educativos y
culturales del paciente.
6. Pensamiento abstracto: alteraciones en la formación de conceptos; forma en la que el paciente conceptualiza o
maneja sus ideas; similitudes (p. ej., entre peras y manzanas), diferencias, absurdos; significado de proverbios sencillos,
como “camarón que se duerme se lo lleva la corriente”; las respuestas pueden ser concretas (dar ejemplos concretos para
ilustrar su significado) o muy abstractas (con explicaciones generalizadas); evaluar lo apropiado de cada respuesta.
 III. ESTADO MENTAL

• 7. Consciencia de enfermedad: reconocer que se tiene un trastorno mental y grado de consciencia y comprensión personal de la
enfermedad.
• a. Total negación de la enfermedad.
• b. Leve consciencia de estar enfermo y de requerir ayuda, aunque al mismo tiempo se niega.
• c. Consciencia de estar enfermo, pero culpa de su enfermedad a otros, a factores externos o a factores orgánicos médicos o
desconocidos.
• d. Consciencia a nivel intelectual: reconocer estar enfermo y que los síntomas y deficiencias en la adaptación social se deben a
sentimientos irracionales o alteraciones, sin aplicar dicho conocimiento a experiencias futuras.
• e. Consciencia emocional verdadera: consciencia emocional de los motivos, sentimientos y significado subyacente de los síntomas; si
dicha consciencia lleva a cambios en la personalidad y la conducta futura; apertura a nuevas ideas y conceptos sobre sí mismo y las
personas importantes en la vida del paciente.
 III. ESTADO MENTAL

• 8. Juicio
• a. Juicio social: manifestaciones sutiles de conductas que resultan dañinas para el paciente y son
consideradas inaceptables en su cultura. Evaluar si el paciente comprende el probable desenlace de su
conducta personal y si esta comprensión influye en su comportamiento; ejemplos de deterioro.
• b. Evaluación del juicio: predicción del paciente sobre lo que haría en situaciones hipotéticas (p. ej.,
qué haría si se encontrara en la calle una carta sellada con el timbre postal, o si se perdiera un
medicamento).
GRACIAS