Expositores:
CRUP • MR1 Leonardo Oliver Capuñay Effio
• Int.Med. Diana Siaden
Introducción
La mayoría de las causas de obstrucción de la vía aérea son raras durante la
infancia. Sin embargo, es importante reconocer precozmente estos problemas
e instaurar las medidas oportunas para evitar las complicaciones relacionadas
con la hipoxia.
El síntoma fundamental que define la obstrucción de la vía aérea superior es el
estridor.
Éste puede ser agudo, más relacionado con causas inflamatorias o infecciosas,
o crónico, en general en relación con alteraciones anatómicas o patología
funcional.
Un buen estudio clínico del estridor puede orientar el diagnóstico. Por lo
tanto,la realización de una exploración completa de la vía aérea nos aportará
un diagnóstico de certeza.
ESTRIDOR
• Es un signo de
• Es un sonido
obstrucción de vía
vibratorio
aérea superior y se
respiratorio de
produce por el flujo
tonalidad variable,
rápido y turbulento
que se presenta
de aire a través de
predominantemente
una zona estrecha
durante la inspiración.
de la vía aérea .
Según el nivel de obstrucción
Glótico o
Supraglótico
infra-glótico
Estridor Estridor
inspiratorio espiratorio
Según la fase de respiración
afectada
Monofásico Bifásico
Inspiratorio Espiratorio Inspiratorio + Espiratorio
MECANISMO DEL ESTRIDOR
La laringe se encuentra más alta en el cuello (C3–C4) que en el adulto
(C4-C5)
La epiglotis es relativamente más larga, firme y angulada en forma de
"U" o "V", se encuentra en una posición alta, muy cerca del paladar
blando, lo cual favorece la respiración nasal en lugar de la respiración
oral, característica que facilita al lactante succionar su alimento y
respirar a la vez.
Forma un ángulo de 45°con la pared anterior de la faringe, de manera
que ocluye parcialmente la entrada de la glotis, a diferencia de la del
adulto que tiene un eje paralelo a la luz de la tráquea y descansa sobre
la base de la lengua.
La laringe tiene forma de cono truncado en
cuya base se encuentra su parte más estrecha,
el anillo cricoides; en contraste, la laringe en
adultos es de forma cilíndrica, siendo las
cuerdas vocales su porción más estrecha
Las cuerdas vocales del lactante se encuentran
inclinadas, están más cercanas por delante,
debido a la gran proporción de las mismas que
conforman los procesos vocales de los aritenoides
(porción cartilaginosa de las cuerdas).
CRUP
DEFINICION
Es una enfermedad respiratoria caracterizada por: estridor
inspiratorio, tos disfónica y ronquera.
Estos síntomas son el resultado de la inflamación en la laringe y la
vía aérea subglótica, habitualmente secundario a una infección
vírica
Actualmente, se utiliza para describir una variedad de afecciones
de la vía aérea superior en niños.
Por lo general es una enfermedad leve y autolimitada, puede haber
una obstrucción significativa de la vía aérea superior, dificultad
respiratoria y, en raras ocasiones, la muerte.
EPIDEMIOLOGIA
Ocurre más comúnmente en niños de 6 meses - 3 años de edad.
La mayoría de los casos ocurren en otoño o principios de invierno.
Se ve en lactantes más jóvenes (de hasta tres meses) y en niños en edad
preescolar, pero es poco común en niños mayores de 6 años
Es más común en niños, con una proporción hombre: mujer de
aproximadamente 1:4
Los antecedentes familiares de crup son un factor de riesgo .
En un estudio de casos y controles, los niños cuyos padres tenían
antecedentes de crup tenían 3,2 veces más probabilidades de tener un
episodio de crup y 4,1 veces más probabilidades de tener crup recurrente que
los niños sin historia familiar de crup.
ETIOLOGIA
Generalmente , el crup es causado por VIRUS.
La infección bacteriana puede ocurrir de manera secundaria.
Principalmente causada por el virus parainfluenza.
El virus parainfluenza tipo 1 es la causa más común
especialmente las epidemias de otoño e invierno .
Virus Parainfluenza tipo 2 a veces causa brotes de crup, pero
generalmente con enfermedad más leve que el tipo 1.
Virus Parainfluenza tipo 3 causa casos esporádicos de crup que a
menudo son más severos que aquellos debidos a los tipos 1 y 2.
El VRS y los adenovirus : son causas relativamente frecuentes de crup.
El componente laringotraqueal de la enfermedad suele ser menos
significativo que el de las vías respiratorias inferiores
El virus de la influenza : es una causa relativamente poco frecuente de
crup. Sin embargo, los niños hospitalizados tienden a tener una
hospitalización más prolongada y un mayor riesgo de reingreso por
recaída de los síntomas laríngeos que aquellos con crup parainfluenzal
Rinovirus, los enterovirusy el VHS : son ocasionalmente causas de
casos esporádicos de crup que generalmente son leves.
El crup también puede ser causado por bacterias. Mycoplasma
pneumoniae se ha asociado con casos leves de crup.
Los patógenos bacterianos secundarios más comunes incluyen
Staphylococcus aureus , Streptococcus pyogenes y Streptococcus
pneumoniae
PATOGENIA
Los virus infectan el epitelio de la mucosa nasal y faríngea
inicialmente y luego se diseminan localmente a lo largo del epitelio
respiratorio hasta la laringe y la tráquea.
La característica anatómica distintiva del crup es el estrechamiento
de la vía aérea subglótica.
El cartílago cricoides de la subglotis es un anillo cartilaginoso
completo. Debido a ello , el cricoides no puede expandirse, lo que
causa un estrechamiento significativo de las vías respiratorias
cuando la mucosa subglótica se inflama.
La evaluación laringoscópica de los pacientes muestra enrojecimiento
e hinchazón en el área justo debajo de las cuerdas vocales.
En casos severos, la vía aérea subglótica se puede reducir a un
diámetro de 1 a 2 mm.
Además del edema y la hinchazón de la mucosa, pueden acumularse
exudados fibrinosos y, ocasionalmente, pseudomembranas en las
superficies traqueales y contribuir al estrechamiento de las vías
respiratorias.
Clínica
Estridor
inspiratorio
Tos
Ronquera
perruna
CLINICA
Los síntomas generalmente comienzan con secreción nasal, congestión y
coriza y progresan durante 12 a 48 horas para incluir fiebre, ronquera, tos
seca y estridor.
A medida que progresa la obstrucción de las vías respiratorias, se desarrolla
estridor y puede haber una taquipnea leve con una fase inspiratoria
prolongada.
La dificultad respiratoria aumenta a medida que la obstrucción de la vía
aérea superior se vuelve más severa, se pueden evidenciar retracciones
supraesternales, subcostales e intercostales
La progresión rápida o signos de afectación de la vía aérea inferior sugieren
una enfermedad más grave (p. Ej.,Traqueítis bacteriana o neumonía).
DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES
Siempre ocurre por la noche,el inicio y el cese de los síntomas son abruptos y la
Crup espasmódico duración de los síntomas es breve, de naturaleza recurrente, puede haber una
predisposición familiar , puede ser más común en niños con antecedentes
familiares de alergias
DIAGNÓSTICO
EVALUACÓN INICIAL
• El objetivo es identificar rápidamente pacientes con obstrucción
grave de la vía aérea superior o con riesgo de progresión rápida y
excluir otras patologías de presentacion similar.
• Tratar que el niño esté lo más cómodo posible. El mayor esfuerzo
inspiratorio que acompaña a la ansiedad y el miedo en los niños
pequeños puede exacerbar el estrechamiento subglótico,
disminuyendo aún más el intercambio de aire y la oxigenación.
EVALUACION RAPIDA Y MANEJO INICIAL
• evaluación rápida de la apariencia general (incluyendo la presencia
de estridor en reposo)
• signos vitales
• oximetría de pulso
• estabilidad de la vía aérea
• estado mental
• Estado de hidratación
Para identificar a los niños con dificultad respiratoria grave y / o
insuficiencia respiratoria inminente.
HISTORIA
• Descripción del inicio, la duración y la progresión de los síntomas
• FACTORES DE MAYOR GRAVEDAD
• APARICION REPENTINA DE LOS SINTOMAS
• SINTOMAS RAPIDAMENTE PROGRESIVOS ( <12 HORAS)
• EPISODIOS PREVIOS DE CRUP
• ANORMALIDAD DE LA VIA AEREA SUPERIOR
• CONDICIONES MEDICAS (TRASTORNOS NEUROMUSCULARES)
SINTOMAS A DISTINGUIR
• FIEBRE (AUSENCIA DESDE EL INICIO)
• RONQUERA, NO PRESENTE EN EPIGLOTITIS O ASPIRACION C.E
• DIFICULTAD PARA ALIMENTARSE EPIGLOTITIS, ASPIRACION C.E
• BABEO
• DISFAGIA, ODINOFAGIA MAS FRECUENTE EN EPIGLOTITIS
PUNTUACION DE SEVERIDAD DE CRUP -
WESTLEY
OTRAS CARACTERISTICAS
• POSTURA PREFERIDA:
POSICION EN TRIPODE
• SALIVACION EXCESIVA
(EPIGLOTITIS AGUDA, ABS.
PERIAMIGDALINO,
RETROFARINGEO, PARAFARINGEO)
• MEBRANA DIFTERICA
• ASIMETRIA AMIGDALAR O
DESVIACION DE LA UVULA
(ABSCESO PERIAMIGDALINO)
• EDEMA DE LA LINEA MEDIA
(ABSCESO RETROFARINGEO)
IMAGENES
• La confirmación radiográfica de la laringotraqueítis aguda no es
necesaria en la gran mayoría de los niños con crup
EXAMENES DE LABORATORIO
• SANGRE: NO HAY CAMBIOS ESPECIFICOS
• MICROBIOLOGIA: NO ES NECESARIO,
DEBIDO A SER UNA ENFERMEDAD
AUTOLIMITADA, REQUIRIENDO SOLO
TRATAMIENTO SINTOMATICO
• CRUP RECURRENTE: Los niños que tienen
crup recurrente deben ser referidos a un
otorrinolaringólogo. La evaluación
radiográfica, la laringoscopia, la broncoscopia
y / o la esofagoscopia pueden estar justificadas
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• EPIGLOTITIS AGUDA (INICIO DE SINTOMAS RAPIDO, FIEBRE ALTA,
PALIDO, TOXICO)
• ABSCESOS PERIAMIGDALINOS, PARAFARINGEO, RETROFARINGEO
• CUERPO EXTRAÑO
• EDEMA ANGIONEUROTICO
• LESION DE LA PARTE SUPERIOR DE LA VIA AEREA
• ANOMALIAS DE LA VIA RESPIRATORIA (VELOS LARINGEOS,
LARINGOMALACIA, PARALISIS DE CUERDA VOCALES, ESTENOSIS
SUBGLOTICA CONGENITA, HEMANGIOMA SUBGLOTICO)
• QUISTE BRONCOGENICO (COMPRESION DE VIA RESPIRATORIA)
• SINDROME DE G-BARRE TEMPRANO (PARALISIS DE CUERVAS
VOCALES POR LESION DE NERVIO LARINGEO)
TRATAMIENTO
GLUCOCORTICOIDES
• DEXAMETASONA: utilizada con mayor frecuencia, es la menos
costosa, tiene la duración de acción más prolongada y es la más fácil
de administrar.
• LAS VIAS DE ADMINISTRACION VO, IM, IV O INH DEMOSTRARON
SER EFECTIVAS EN LOS DIFERENTES GRADOS
• BENEFICIOS:
• MEJORIA DE LA PUNTUACION A LAS 6 HORAS
• MENOR TASA DE RECURRENCIA Y REINGRESOS
• DISMINUCION DEL TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA
• DISMINUCION DEL USO DE EPINEFRINA
EL USO DE BUDESONIDA INH O DEXAMETASONA IM,VO NO HUBO
DIFERENCIA SIGNIFICATIVA
DEXAMETASONA
• IM, IV, VO UTILIZAR LA VIA MENOS INVASIVA, NO HAY DIFERENCIA
SIGNIFICATIVA EN LA VIA DE ADMINISTRACION
• DOSIS DE 0.15 – 0.6 mg/kg HAN DEMOSTRADO SER EFECTIVAS, SE SUGIERE
DOSIS UNICA DE 0.6mg/kg PARA MODERADO-SEVERO (MAXIMO 16mg)
• LA MEJORIA INICIA A LAS 2-3 HORAS DE SU ADMINISTRACION Y PUEDE
DURAR HASTA 24-48H.
• Los estudios de dexametasona nebulizada en niños con crup tienen resultados
mixtos
BUDESONIDA
• La budesonida nebulizada no se usa de forma rutinaria en el crup
porque es más costosa y más difícil de administrar que la
dexametasona oral o IM ; sin embargo, puede ser una alternativa a
la dexametasona IM o IV en niños con vómitos o dificultad
respiratoria grave en los que no se puede obtener acceso IV
• En niños con dificultad respiratoria severa, una dosis única de
budesonida puede mezclarse con epinefrina y administrarse
simultáneamente.
PREDNISOLONA
• Para los niños que son tratados como pacientes ambulatorios
(LEVE), la prednisolona oral (2 mg / kg por día durante tres días) es
una alternativa a la dexametasona oral.
• Un ensayo aleatorizado comparó prednisolona oral (2 mg / kg por
día durante tres días) con dexametasona oral (0,6 mg / kg), LOS
TRATADOS CON PREDNISOLONA REQUIRIERON VISITAS
ADICIONALES (5/3), PERO LA DIFERENCIA NO FUE
ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVA.
• LA DURACION DE LOS SINTOMAS (2.2/ 2.8)
PREDNISONA
• El uso de prednisona en el tratamiento del crup no se ha evaluado
en ensayos clínicos. Sin embargo, tiene una potencia equivalente a
la prednisolona y, en teoría, debería tener efectos similares.
• ES IMPORTANTE UTILIZAR DOSIS EQUIVALENTES EN
INTENSIDAD A LOS GLUCOCORTICOIDES MEJOR ESTUDIADOS.
• CONSIDERAR QUE SE UTILIZARIA CANTIDADES MAS ALTAS Y
PODRIAN SER MENOS TOLERADAS.
BETAMETASONA
• un estudio piloto comparó la efectividad de una dosis oral única de
betametasona (0,4 mg / kg) con una dosis única de dexametasona
IM (0,6 mg / kg) en 52 niños (de seis meses a seis años) con crup
leve a moderado fueron tratados en el servicio de urgencias. A
pesar de la aleatorización, las puntuaciones medias iniciales del
crup fueron más altas en el grupo con dexametasona (3,6 frente a
2). Las puntuaciones del crup disminuyeron significativamente en
ambos grupos, y no hubo diferencias entre los grupos en las
puntuaciones medias del crup cuatro horas después del
tratamiento.
EPINEFRINA NEBULIZADA
• EN PACIENTES CON CRUP MODERADO – SEVERO, SE HA RELACIONADO
CON UNA MEJORIA RAPIDA DE LA OBSTRUCCION.
• RACEMICA VS L-EPINEFRINA: UN ESTUDIO ALEATORIZADO LAS
COMPARO Y no encontró diferencias entre las dos preparaciones; así como
en la frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, fracción de
oxígeno inspirado o saturación de oxígeno.
• Los efectos clínicos de la epinefrina nebulizada duran no más de dos horas.
Después de que los efectos hayan desaparecido, los síntomas pueden volver
a la línea de base (un empeoramiento aparente, a veces denominado
"fenómeno de rebote“)
DOSIS EPINEFRINA
• La epinefrina racémica se administra como 0.05 ml / kg por dosis
(máximo de 0.5 ml) de una solución al 2.25 por ciento diluida en 3
ml de volumen total con solución salina normal. Se administra vía
nebulizador durante 15 minutos.
• L-epinefrina se administra como 0.5 ml / kg por dosis (máximo de 5
ml) de una dilución 1: 1000. Se administra vía nebulizador durante
15 minutos.
• OXIGENO: SE ADMINISTRA EN AQUELLOS CON SatO2 <92 %,
DEBE SER HUMIDIFICADO para disminuir los efectos de secado en
las vías respiratorias, ya que el secado puede impedir la eliminación
fisiológica de las secreciones de las vías respiratorias a través de
mecanismos mucociliares y de tos.
• HELIOX: Heliox disminuye el trabajo de la respiración en niños con
crup y teóricamente podría usarse como una medida
TRANQUILIZADORA, para evitar la necesidad de intubación
mientras se espera que los glucocorticoides disminuyan el edema
de la vía aérea.
OTROS FARMACOS
• ANTIBIOTICOS: NO TIENEN NINGUN BENEFICIO EN EL MANEJO
DE CRUP, SIN EMBARGO DEBEN CONSIDERARSE EN EL MANEJO
DE LAS COMPLICACIONES
• ANTITUSIGENO: EL USO DE CODEINA, PUEDE ALTERAR EL
SENSORIO DEL NIÑO Y DIFICULTAR EL CURSO CLINICO.
• SEDANTES: NO SE RECOMIENDA SU USO HABITUAL PARA
MEJORAR LA ANSIEDAD, YA QUE PUEDEN ENMASCARAR LA
NECESIDAD DE VENTILACION (HIPOXIA), PUEDEN DISMINUIR EL
ESFUERZO RESPIRATORIO (DISMINUYENDO EL PUNTAJE DE
WESTLEY) SIN MEJORAR LA VENTILACION.
CONCLUSIONES
• Se ha demostrado que el tratamiento con glucocorticoides (oral,
IM, IV o NBZ) disminuye los puntajes del crup, las visitas médicas
no programadas, la duración de la estadía en el servicio de
urgencias o el hospital y el uso de epinefrina . Una dosis única de
dexametasona oral o IM es apropiada y adecuada para la mayoría
de los niños
• El tratamiento con epinefrina nebulizada produce una mejoría
rápida de la obstrucción de la vía aérea superior, pero la duración
del efecto es de menos de dos horas. La epinefrina racémica y la L-
epinefrina parecen ser igualmente efectivas
REFERENCIAS
• Acute management of croup in the emergency department -
Paediatrics & Child Health, 2017
• Croup: Approach to management – UpToDate – ENERO 2018
• Croup: Pharmacologic and supportive interventions – UpToDate –
ENERO 2018
• Croup: Clinical features, evaluation, and diagnosis – UpToDate-
JUNIO 2018
C IA S
G R A
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