UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO
Facultad de Ciencias Médicas y Biológicas “Dr. Ignacio Chávez”
“LAPAROSCOPÍA Y COLECISTECTOMÍA”
TÉCNICAS QUIRURGICAS
Sección:09
Alejandro Villanueva Hernández
Luis Fernando García Arreola
Lápara : Abdomen
Skopein: Examinar
Examinar la cavidad abdominal mediante un laparoscopio
DEFINICIÓN
Técnica diagnostica y terapéutica basada en sistemas de visión y
manipulación especiales (Trocar) introducidos a la cavidad
abdominal, reemplazando de esta forma la visión directa del
cirujano por un sistema óptico de visualización directa a distancia
ANTECEDENTES HISTORICOS
Abulcasis Siglo X
Desormeaux : primer endoscopio portátil el 29 de noviembre de
1843
Invento de la videocámara computarizada en 1985
Eric Müher: 1985 Realizó la primer colecistectomía laparoscópica
Leopoldo Gutiérrez 1990 Primer colecistectomía en América Latina.
En la actualidad se han realizado numerosos procedimientos
laparoscópicos como apendicetomías, linfadenectomías,
histerectomías, hernioplastías, esplenectomías, vagotomías, cirugía de
intestino delgado y grueso, estómago, esófago, etc.
LAPAROSCOPÍA
DIAGNOSTICA TERAPEUTICA
LAPAROSCOPÍA DIAGNOSTICA
Permite al cirujano visualizar
directamente los contenidos del abdomen y
pelvis.
Seguro
Bien tolerado y puede ser realizado en
carácter ambulatorio.
Estudio único con capacidad terapéutica.
LAPAROSCOPÍA TERAPEUTICA
Procedimiento quirúrgico con fines terapéuticos.
CIRUGÍA DEL APARATO DIGESTIVO
Colecistectomía. (ESTANDAR DE ORO)
Apendicectomías. (ESTANDAR DE ORO)
Acalasias.
Resecciones de intestino.
Cirugía Bariatrica.
Ulcera gástrica perforada.
Vagotomías.
Esplenectomías.
CIRUGÍAS ORTOPEDICAS
QX LIGAMENTOS DE RODILLA
TOBILLO
CODO Y MUÑECAS
CADERA
CIRUGÍA GINECO- OBSTETRICA
HISTERECTOMÍA
CIRUGÍA UROLÓGICA
Nefrectomías.
Extirpación de quistes renales
Linfadenectomías.
Varicocelectomía.
Cirugía vesical de la incontinencia urinaria
VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPÍA
Minimiza el trauma quirúrgico
Menor pérdida sanguínea.
Menor edema tisular y visceral
Menor alteración endocrina y metabólica.
Menor reacción inflamatoria e inmunitaria de los
tejidos.
Menor posibilidad de adherencias postoperatorias.
DESVENTAJAS DE LA LAPAROSCOPÍA
ECONOMICO (INSTRUMENTAL CARO)
INEXPERIENCIA DEL PERSONAL (CAPACITACIÓN MAS
PROLONGADA)
FALTA DE ACCESIBILIDAD
SELECCION Y PREPARACION DE LOS
PACIENTES
La selección de pacientes y la preparación para un procedimiento
laparoscópico es el primer paso para asegurar un resultado exitoso.
La selección de pacientes y la preparación para un procedimiento
laparoscópico es el primer paso para asegurar un resultado exitoso.
Contraindicaciones
Es importante destacar que los beneficios documentados del abordaje
laparoscópico como una recuperación postoperatoria acelerada y
mejor estética no justifican la exposición del paciente a un mayor
riesgo de algún resultado adverso por la cirugía.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS.
Shock Hipovolémico.
Inestabilidad Hemodinámica.
Distensión abdominal Masiva.
Incapacidad para tolerar la
laparotomía.
Inexperiencia del cirujano.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
Peritonitis generalizada con origen no identificado
Enfermedad cardiopulmonar avanzada
Procedimientos laparoscópicos avanzados con el embarazo
Coagulopatía no corregible
Hipertensión Portal
EQUIPO E INTRUMENTAL
El excepcional desarrollo de la laparoscopia, fue posible gracias a la
permanente evolución del equipamiento y el instrumental usado en
cirugía laparoscópica
Preparar al paciente
Distender el abdomen
Acceder a la cavidad
Visualizar la cavidad
Operar
PREPARACIÓN DEL PACIENTE
Anestesia General
Si la cirugía es a nivel de la vejiga (sonda vesical)
Se recomienda la utilización de una sonda nasogástrica para evitar
la distensión abdominal
DISTENSIÓN ABDOMINAL
Realización de un neumoperitoneo con insuflación controlada de
anhídrido carbónico, el cual separa la pared abdominal y comprime el
intestino, creando una burbuja de gas que permite la inserción del
primer trocar y la creación del campo quirúrgico.
Equipamiento el neumoinsuflador electrónico y como
instrumental la aguja de Veress.
NEUMOINSUFLADOR ELECTRÓNICO
Permitir establecer una presión
predeterminada intra-abdominal.
Inyectar CO2 a un flujo continuo.
Mantener constante la presión intra-
abdominal
Permitir monitorear en forma constante
(la presión intra abdominal, el flujo y el
consumo total de CO2).
Elección del Gas
Varios gases han sido evaluadas para la cirugía laparoscópica,
incluyendo el aire, el oxígeno, C02, el óxido nitroso, y gases inertes
tales como el xenón, argón, criptón.
Aire y gases inertes: insolubles en sangre, riesgo de embolia.
Oxigeno: Inflamable
Nitrógeno: se absorbe solo 68% que el CO2
analgesia laparoscopia anestesia local
CO2
Gas de elección
Es 200 veces mas difusible que O2
Rápidamente eliminado por los pulmones
No tiene problemas de combustión
La presión debe mantenerse entre 10 y 15 mmHg.
A nivel respiratorio aumenta la presión en la vía aérea y puede disminuir la
tensión arterial de oxígeno con aumento del C02 arterial.
En el aparato cardiovascular reduce el retorno venoso, siendo este
efecto más importante cuando se excede la presión de la vena cava
inferior (12 mmHg.).
Puede haber arritmias por hipercapnia y bradicardia por estiramiento
del peritoneo.
Acceso a la cavidad
Acceso cerrado: Aguja de Veress
Acceso abierto: Técnica de Hasson
Técnica de introducción de aguja
de Veress
Se realiza una pequeña incisión con la punta de la hoja del bisturí
del No. 15 en el fondo del ombligo.
Se amplia incisión con una pinza de Kelly.
La punta de la aguja de Veress es colocada en dicho orificio y la
pared abdominal se eleva tomándola con las manos por arriba y por
debajo del ombligo.
Una vez elevada, la aguja es introducida percibiendo con el tacto,
con el oído y con la vista 2 elevaciones del mecanismo de
protección de la aguja.
Estas dos elevaciones del resorte de la aguja se deben a la
perforación de la aponeurosis del ombligo la primera y la segunda a
la penetración del peritoneo parietal.
Técnica de Hasson
Se realiza una incisión con bisturí en el ombligo, aponeurosis y
peritoneo hasta entrar en la cavidad.
Se introduce un dedo para liberar las adherencias y valorar que se
encuentre libre la cavidad
Se inserta el trocar de 10 mm en forma directa en el
abdomen.
Se utiliza un trócar especial llamado de Hassan o un adaptador del
mismo nombre que tiene en la base del mismo un embudo que sella
la cavidad impidiendo que el gas se fugue.
Se fija el trócar a la pared con sutura utilizando las salientes que
este trócar o los adaptadores tienen para tal fin, con lo cual se evita
que el trócar se salga inadvertidamente y se pierda el
neumoperitoneo.
DESVENTAJAS
técnica más compleja
demanda más tiempo
Cicatriz mayor
mayor riesgo de
sangrado y de infección.
Visualizar la cavidad
Fuente de Luz
Halógena:
Mas usada
Económica
Vida media 250-300hras
Xenón
Mejor resolución de video
Vida media 600horas
Fibra Óptica
Conductor de luz constituido por un haz de fibras de vidrio.
Laparoscopio
Es un instrumento tubular de doble camisa, que guarda, en su
interior un sistema de lentes cilíndricos, transmite imágenes hacia
la cámara de video.
Cámara de vídeo
Monitor
Videograbadora
Operar
El instrumental ofrece una amplia variedad de elementos, con
diferentes aplicaciones, resultantes de adaptaciones del instrumental
de cirugía convencional.
PINZAS Y TIJERAS
PINZAS ATRAUMATICAS PINZAS DE PREHENSION TIJERAS
COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA
INTRODUCCIÓN
Elección para la colecistitis sintomática y la mayoría de las agudas
en las primeras 48 hrs
Procedimiento seguro de poca dificultad
Mayor riesgo de lesiones iatrogénicas de vía biliar
Consecuencias graves
INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA
MATERIAL QUIRÚRGICO
Caja de laparoscopia
Caja de laparotomía estandar
Aspirador-irrigador
Termo
1 Trocar de Hasson
2 trocares de 5 mm
2 trocares de 11 mm
2 grásper
Tijera
Endomini retractil
Bolsa extractora
Endoclip
Disector
Porta-agujas
Drenaje aspirativo
INSTRUMENTACIÓN PREOPERATORIA
EQUIPAMIENTO EN QUIRÓFANO
Torre de laparoscopía
Bisturí eléctrico
Equipo de irrigación-aspiración
POSICIÓN DEL EQUIPAMIENTO Y
PACIENTE
Técnica francesa: Paciente en decúbito
súpino, con brazo izquierdo en 90º y el
derecho apoyado. Extremidades
inferiores en abducción. Posición leve
anti-Trendelemburg (10-20º) y rotado a
la izquierda- Cirujano entre las piernas
del paciente, primer ayudante a la
izquirda e instrumentisa a su lado.
Segundo ayudante a la derecha del
paciente.
POSICIÓN DEL EQUIPAMIENTO Y
PACIENTE
Técnica americana: Difiere de la
francesa en la colocación del enfermo y
cirujanos. El paciente está en decúbito
supino con piernas cerradas. El cirujano
se coloca a la izquierda del paciente, con
el primer ayudante a su izquierda. La
enfermera se coloca al otro lado de la
mesa, a la derecha del paciente.
INSTRUMENTACIÓN OPERATORIA
Entrada por técnica cerrada (aguja de Veress) o con trocar de Hasson.
Técnica cerrada: Se hace un orificio con bisturí y se inserta la aguja, traccionando la
piel hacia arriba.
Técnica de Hasson: Se hace una insición peri umbilical con bisturí frío, se disecciona
el tejido subcutáneo y llega a la aponeurosis y peritoneo, y se inciden. Se colocan 2
puntos de hilo reabsorbible del 0 en bordes aponeuróticos y se fija el trocar de
Hasson.
Neumoperitoneo a 12 mmHg.
Las lamparas se apagan.
Con una pinza de grásper se tracciona el infundíbulo vesicular para dejar
expuesto el triángulo de Calot.
Con tijera, disector o gancho de disección, se disecciona el triángulo y se
identifica el conducto y la arteria císticos.
Se colocan endoclips en ambos (2 en el extremo distal y 1 en el proximal)
y se corta.
Se separa la vesícula del lecho hepático, con tijera o con gancho de
disección con electrocoagulación.
Se extrae mediante endocath.
Se revisa el lecho vesicular, se comprueba la hemostasia y posible pérdida de
bilis de algún canal de Luska y se lava la cavidad.
Se retiran los trocares bajo visión directa.
Se completa el cierre de la entrada del trocar de Hasson (hilo reabsorbible del 0)
La piel se cierra con agrafes.
