Cánula nasal de alto flujo: generalidades y
consideraciones en COVID-19
Klgo. Eduardo Moya G.
Terapia de alto flujo (TAF)
• Es un sistema mezclador de aire/oxígeno
conectado directamente a un medidor de
flujo (configurado hasta 70 L/min) o en
sistemas más recientes en una turbina (60
L/min)
• Posee un humidificador y calentador activo
acondicionado a 37º C y completamente
saturado con agua (humedad relativa: 100%)
Respirology (2019) 24, 724–731 doi: 10.1111/resp.13435
TAF
• En el mezclador de aire/oxígeno la fracción
inspiratoria de oxigeno (FiO2) se ajusta de 0.21 a
casi 1.0 con un flujo de hasta 60 L/min Grosor de membrana
• El gas acondicionado se entrega a través del circuito
calentado
• Posee una interfaz específica simple (cánula nasal),
que está configurada para proporcionar un alto
flujo y limitar la condensación de agua
Chest. 2015 Jul;148(1):253-261
TAF
Interfaz
Humidificador
Calefacción
Dispositivo para suministrar
gases (oxigeno y médico)
Respir Care 2013;58(1):98–120
Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF)
Grosor de membrana
Respir Care 2013;58(1):98–120
TAF/CNAF
Vaphotherm Airvo 2
Grosor de membrana
Fuente de Turbina entrega
O2/aire fuente de aire
TAF/CNAF
Agua bidestilada
Dispositivo para suministrar gases
(oxigeno y médico)
Cálculo de FiO2:
Humidificador
(Flujo de O2 x 1) +
(Flujo de gas) x
Interfaz 0,21)
Dividido en el flujo
total (sumatoria de
ambas)
Flujómetros
aire-oxigeno
Circuito
Efectos fisiológicos de la TAF
• Los sistemas TAF ofrecen un ajuste
independiente de FiO2 y flujo
Grosor de membrana
• Esto permite una mayor flexibilidad para
satisfacer las demandas ventilatorias del
paciente
• Un flujo más alto puede igualar las
demandas de flujo inspiratorio de los
pacientes taquipneicos, lo que puede evitar
la entrada de aire (FiO2 amb) secundario en
la interfaz
Masc. Reservorio
HFCN
Respir Care 2013;58(1):98–120
TAF y presión positiva
15 pacientes con cirugía
cardiaca electiva – Catéter
nasofaringeo
Grosor de membrana
3.31 ± 1.05
cm H22O
1.73 ± 0.82
cm H22O
Respir Care 2011;56(8):1151–1155 // Respir Care 2013;58(10):1621–1624 // Respir Care 2015;60(10):1397–1403
Efectos de TAF en el espacio muerto anatómico
• El alto flujo genera una recirculación de gases
en la nasofaringe que elimina el CO2
• Los flujos crecientes de 15 a 45 litros por Grosor de membrana
minuto triplicaron la reducción del espacio
muerto anatómico, de 20 a 60 ml
• Impacto inmediato en las tasas de ventilación
(Menor Fresp, Vmin)
• Ventilación alveolar siempre constante sin
CNAF vs CNAF cambios en Fresp y Vdead:
1) Igual V. alveolar = (Volumen tidal – Vd) x Fresp
2) Igual V. alveolar = (Volumen tidal – Vd) x Fresp
Chest. 2015 Jul;148(1):253-261 // Ann Am Thorac Soc Vol 15, No 2, pp 145–155, Feb 2018
Efecto de TAF en el espacio muerto anatómico
Grosor de membrana
Si CNAF disminuye FR:
1) Tiempos inspiratorios y espiratorios
se prolongan
2) Tiempo espiratorio mayor
3) Mayor lavado de nasofaringe
4) Menor espacio muerto
5) Menor WOB
J Appl Physiol (1985). 2015 Jun 15; 118(12): 1525–1532
Efecto de TAF y humidificación
Gas no acondicionado
(frío y seco)
Aumenta resistencia Pérdida de agua Desecación
VAS y tráquea (efecto mucosa nasal para mucosa nasal
protector) humedecer el aire
Disminución del Acondicionamiento
batimiento de gas posee costo
mucociliar nasal energético
Secreciones más Daño células
viscosas epiteliales
Respiratory Medicine (2009) 103, 1400e1405 // Respirology (2019) 24, 724–731 doi: 10.1111/resp.13435
Efecto de TAF y Humidificación
Gas acondicionado (37°C
y 100% HR) Tolerancia
Comodidad
Mejora la compliance Mejora o evita la disfunción Preserva la reología y
pulmonar y resistencia mucociliar sin riesgo de daño el volumen de las
de la VA térmico o sobrehumectación secreciones.
5 minutos de gas ambiental
suministrado directamente a la
tráquea .
Respiratory Medicine (2009) 103, 1400e1405 // Respirology (2019) 24, 724–731 doi: 10.1111/resp.13435
Efectos de TAF en el comfort del paciente con IRA
Grosor de membrana
73% de los pacientes con CNAF no sienten incomodidad 1 hora después de su
aplicación vs 42% (O2 estándar) vs 39% (VNI)
N Engl J Med. 2015 Jun 4;372(23):2185-96
Efectos in vitro o sujetos sanos, pero
¿Qué pasa en el paciente con insuficiencia/falla respiratoria aguda?
Todos estos determinantes para evitar lesión pulmonar inducida por VM y
por el propio paciente asociado a un WOB mayor excesivo
Mejor oxigenación, lo que
redujo el impulso hipóxico Mejora distensibilidad y Volumen pulmonar al final de
de los pacientes FiO2 y disminuye WOB la espiración mayor en zonas
dependientes reclutamiento
PEEP
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-017-4890-1
Efectos in vitro o sujetos sanos, pero
¿Qué pasa en el paciente con insuficiencia/falla respiratoria aguda?
• Presiones
transpulmonares
Grosor de membrana
más bajas
• Volumen corriente
sin cambios
• Ventilación minuto
menor
• FR menor
• Vm Corregida
menor
• Dif EELI mayor
(reclutamiento)
• Compliance mayor
• Mayor oxigenación
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-017-4890-1
TAF aplicación práctica en adultos
• Iniciar la terapia ajustando flujo y luego valorar la FiO2
(oxigenación objetivo)
Grosor de membrana
• Comenzar con 35 L/min PEEP y mejor tolerancia
(pacientes)
• Subir de 5-10 L/min (Si FR no disminuye), hasta tolerancia
del paciente
• Se prefiere elevar flujo por sobre FiO2 como estrategia inicial
para aumentar la SpO2 a menos que SpO2 < 90-92%
(primero atender oxigenación)
• Los aumentos adicionales en la velocidad de flujo se pueden
usar para mantener la SpO2 objetivo mientras que la FiO2 se
reduce a niveles no tóxicos (≤ 60%)
Indicaciones y contraindicaciones
• FR > 24-32 rpm
• Disnea moderada-Severa • Intolerancia a TAFde membrana
Grosor
• SpO2 < 90% con o sin O2 de • Obstrucción nasal
bajo flujo • Traumatismos o cirugías
• PaO2/FiO2 < 300 nasofaríngeas
• SpO2/FiO2 ≤ 315 (incluso en • Insuficiencia respiratoria
tipo II (hipercápnica)
pacientes sin ventilación)
• Compromiso de conciencia
• pCO2 < 45 mmHg
(contraindicaciones de
• (FiO2 > 0.4 para SpO2 ≤ 92%) VMNI)
• Disnea moderada-severa
Predictores de éxito (IRA hipoxémica)
• IROX = [SpO2/FiO2]/FR > 4,88 a partir de las 2
horas tras cada hora
• FR < 29 rpm a las 2 horas Grosor de membrana
• FiO2 < 0,59 a las 8 horas
• IROX = [SpO2/FiO2]/FR > a 5,98 a las 8 horas
• SIEMPRE clínica
Artacho Ruiz R, et al. Predictores de éxito del tratamiento con cánula nasal de alto flujo en el fallo respiratorio agudo hipoxémico. Med
Intensiva. 2019 // [Link]
TAF en IRA Hipoxémica por COVID-19
• VMI terapia de elección
• Riesgo de retraso a VMI
• La intervención puede ser beneficiosa para algunos Grosor de membrana
pacientes, pero con una estricta monitorización/vigilancia
teniendo en cuenta posibilidad de un alto fracaso y rescate
precoz (a la 1ª hora) con VMI
• Alternativa terapia de inicio en casos seleccionados tratados
y en condiciones de seguridad
• Alternativa a VMI cuando no haya disponible un VM
• Alternativa como puente a VMI
Clinical management of severe acute respiratory infection when MERS-CoV infection is suspected (WHO, 2019) //
European Respiratory Journal 2019 53: 1802339 // Chest. 2015 Jul;148(1):253-261
TAF en IRA Hipoxémica por COVID-19
• Elección de las cánula nasal adecuadas al tamaño de
las narinas
Grosor de membrana
• Terapia con altos flujos mínimo de 50 L/min
• FiO2 necesaria para una SpO2 mayor o igual a 92-93% o
mayor o igual a 90%
• Ajustar Tº= 37°C idealmente gotas más grandes en
la exhalación con una trayectoria más corta debido al
efecto de la gravedad
• Distancia de separación espacial del paciente > 1-2
metros en una sala adecuadamente ventilada
Clinical management of severe acute respiratory infection when MERS-CoV infection is suspected (WHO, 2019) //
European Respiratory Journal 2019 53: 1802339 // Chest. 2015 Jul;148(1):253-261
TAF en IRA Hipoxémica por COVID-19
• Decúbito prono con TAF como una estrategia a tener
en cuenta en fases iniciales y pacientes
seleccionados (sólo 1 estudio reciente)
• Colocación de una mascarilla quirúrgica por sobre Grosor de membrana
cánula nasal cubriendo nariz y boca podría ser una
buena opción para evitar una dispersión “excesiva”
(no significativa según estudios recientes / ¿mayor
condensación?)
• Ideal sala individual con presión negativa
• Esencial EPP (contacto/gotitas-aerosoles)
• Monitorizar, monitorizar, monitorizar
Lin Ding L, Wang L, Ma W and He H Efficacy and safety of early prone positioning combined with HFNC or NIV in
moderate to severe ARDS: a multi-center prospective cohort study. // [Link] //
[Link] // doi: 10.3760/[Link].1001-0939.2020.0020
Evidencia
Grosor de membrana
Conociendo el Airvo 2…
• [Link] (AIRVO 2 Video Guide Part 1:
Introduction)
Grosor de membrana
• [Link] (AIRVO 2 Video Guide Part 2: Set Up)
• [Link] (AIRVO 2 Video Guide Part 3: Use)
