UNIVERSIDAD CATÓLICA DE

CUENCA
UNIDAD ACADEMICA DE SALUD Y
BIENESTAR
MEDICINA
GUÍA DE PRÁCTICA CLINICA PARA EL MANEJO DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA

INTEGRANTES:
ARGUDO RUIZ ANTHONY SEBASTIAN
CAGUANA CARPIO JOHN FREDDY
HEREDIA PEDROZA EVELYN YOLANDA
IZURIETA CENTENO ZHEILA CRISTINA
TACURI BALBUCA ALEXIS ERASTIMO

CATEDRÁTICO:
LUIS GABRIEL TIGSI L.
CURSO:
OCTAVO CICLO “C”
INTRODUCCIÓN:
La hemorragia digestiva alta, es una afección muy común en todo el mundo.

Tiene una incidencia anual estimada de 40-150 casos por cada 100000 habitantes.

Las causas más comunes son las no variceal, incluye: úlceras pépticas en un 28%, 59% ( úlceras duodenales 17%- 37%
y úlcera gástrica 11- 24%)

Enfermedad erosiva de la mucosa del esófago- estómago- duodeno (1-47%)

Mallory- Síndrome de Weiss 4-7%. Neoplasias maligna del tracto gastrointestinal superior 2-4%
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE Y
REANIMACIÓN HEMODINÁMICA
ESGE recomienda una evaluación inmediata del estado hemodinámico en pacientes que presentan
hemorragia gastrointestinal superior aguda (UGIH), con reemplazo inmediato del volumen
intravascular inicialmente usando fluidos cristaloides si existe inestabilidad hemodinámica.

ESGE recomienda una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos que apunta a un
objetivo de hemoglobina entre 7 g / dL y 9 g / dL. Se debe considerar una hemoglobina diana más
alta en pacientes con comorbilidad significativa (p. Ej., Enfermedad cardiovascular isquémica)
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

ESGE recomienda el uso de una herramienta de estratificación de riesgo validada para

estratificar a los pacientes en grupos de alto y bajo riesgo. La estratificación del riesgo puede
ayudar a la toma de decisiones clínicas con respecto al momento de la endoscopia y el alta
hospitalaria.

ESGE recomienda el uso del Glasgow-Blatchford Score (GBS) para la estratificación del
riesgo pre-endoscópico. Los pacientes ambulatorios que se determine que tienen un riesgo
muy bajo, según una puntuación de GBS de 0 a 1, no r
Glasgow-Blatchford Score (GBS).
Puntos
Presión arterial sistólica, mmHg
100 - 109 1
90 - 99 2
 <90 3
Nitrógeno ureico en sangre, mmol / L
6.5 - 7.9 2
TOTAL GBS
__________________
8.0 - 9.9 3
GBS restringido para uso solo
10.0 - 24.9 44
en pacientes ambulatorios no
 ≥ 25.0 66 hospitalizados
Hemoglobina para hombres, g / dL Variables de riesgo medidas al
12.0 - 12.9 1 momento de la presentación
10.0 - 11.9 3 del paciente
 <10.0 66 GBS = 0 - 1 denota “bajo
Hemoglobina para mujeres, g / dL riesgo”
10.0 - 11.9 1
 <10.0 66
Otras variables de riesgo
Pulso ≥ 100 1
Melena 1
Síncope 2
Enfermedad hepatica 2
Falla cardiaca 2
 Manejo pre-endoscópico
Manejo inicial de agentes antitrombóticos (anticoagulantes y antiplaquetarios)

Para los pacientes que toman antagonistas de la vitamina

K (AVK), ESGE recomienda Retener el AVK y corregir la coagulopatía teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular del
paciente

La administración de vitamina K, complementada con concentrado de complejo de

En pacientes con inestabilidad hemodinámica, se protrombina intravenosa (PCC) o plasma fresco congelado (FFP)
recomienda

Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad

Un valor de razón internacional normalizada (INR) <2.5 antes de realizar una endoscopia
 Si la situación clínica lo permite, ESGE con o sin hemostasia endoscópica
sugiere
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
El sangrado gastrointestinal representa una complicación grave de la terapia con AVK,
incidencia de 1-4% por año

La interrupción de los anticoagulantes y la corrección de la coagulopatía antes de la endoscopia es el "estándar de

práctica" en pacientes con hemorragia gastrointestinal clínicamente significativa. 

Las guías de práctica recomiendan la reversión urgente en todos los pacientes que presentan hemorragias
graves y potencialmente mortales ( inestabilidad hemodinámica o shock)

Para los pacientes que no están sangrando activamente y son hemodinámicamente estables, la administración
intravenosa de vitamina K puede ser una opción.
Reversión urgente, administración de concentrados de complejo de protrombina (PCC) o
plasma fresco congelado (FFP), con la administración intravenosa concomitante de 5 a 10
mg de vitamina K para prevenir la "coagulopatía de rebote" una vez que se hayan
eliminado los factores transfundidos. 

Los concentrados de complejo de protrombina contienen factores de coagulación preparados a partir de plasma humano agrupado y concentrado y
son preferibles a la FFP , incluida la necesidad de verificar el grupo sanguíneo del paciente, menor riesgo de sobrecarga de volumen (volumen de
transfusión pequeño,) inicio de acción más rápido, similar perfil de riesgo trombótico y riesgo mínimo de transmisión infecciosa. 
Un reciente estudio comparativo prospectivo, no
aleatorizado de 40 usuarios de warfarina que
presentaron UGIH y un INR> 2.1 informó que
los pacientes que recibieron PCC tenían un INR
casi normalizado a las 2 horas después de la
infusión (INR = 1.5)

Mientras que los que recibieron FFP tenían un INR de 2,4 a las 6
horas después de la infusión. 

Ningún paciente en el grupo PCC tuvo sangrado activo en la

endoscopia en comparación con 7 en el grupo FFP (0 ​vs. 35%, P  
<0.01). 
El riesgo de trombosis después de la administración de PCC se
aproxima al 1% y es similar al informado con FFP.
Como alternativa a la heparina y a
los AVK  Prevención tromboembólica en pacientes con fibrilación auricular no valvular y para
profilaxis o tratamiento de tromboembolismo venoso. 

 Presentan un riesgo de hemorragia gastrointestinal significativa similar o mayor

Anticoagulantes orales no AVK (NOAC) que warfarina

 Ausencia de insuficiencia renal o hepática

Conocidos como anticoagulantes

orales directos

 El aclaramiento de DOAC y la consiguiente pérdida del efecto de

anticoagulación es rápido y predecible (durante 12 a 24 horas)

Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad

Los concentrados de complejo de protrombina o PCC
activada pueden considerarse en pacientes con
hemorragias graves o potencialmente mortales, y la
hemodiálisis puede usarse para reducir la
concentración sanguínea de dabigatrán, pero no la de
rivaroxabán y apixabán, que están más estrechamente
unidos a las proteínas

Los agentes antiplaquetarios incluyen dosis bajas de aspirina y

tienopiridinas (p. Ej., Clopidogrel, prasugrel, ticlopidina) que inhiben
irreversiblemente la agregación plaquetaria, ticagrelor,
un antagonista reversible del receptor P2Y , y vorapaxar, un
antagonista del receptor activado por la proteasa (PAR-1) que inhibe
la trombina. 
 Estudios demuestran que pacientes que toman dosis bajas de aspirina para la profilaxis cardiovascular secundaria, la
mortalidad fue menor, si no se descontinuó la aspirina después del sangrado por úlcera péptica.

▸ En un ECA, 156 receptores de dosis bajas de aspirina para profilaxis secundaria que tenían sangrado
por úlcera péptica fueron asignados al azar para recibir aspirina o placebo continuos.
▸ A las 8 semanas de seguimiento, la mortalidad por todas las causas fue menor en los pacientes
asignados al azar a la aspirina en comparación con el placebo (1.3% vs. 12.9%).
▸  La tasa de resangrado de la úlcera a los 30 días no fue significativamente mayor en el grupo de
aspirina. 

Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que ni el uso de aspirina ni el clopidogrel impiden la cicatrización de la úlcera promovida por los
inhibidores de la bomba de protones (IBP).
 TERAPIA FARMACOLÓGICA

 Se recomienda iniciar dosis altas de IBP (80 mg luego

8mg - h), en pacientes con UGIH

 Eritromicina IV 250 mg de 30 a 120min, antes de la

endoscopia digestiva alta con UGIH activa

 Acido Tranexámico

Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad

 Somatostatina

 Octreotido

 Metoclopramida
 ESGE no Varios estudios, incluyen un
recomienda el
metaanálisis evaluado el papel del
uso rutinario
pacientes UGIH lavado gástrico
aguda

Distinguir
sangrado
el Papel del Sensibilidad del
44%
gastrointestinal
superior del
Lavado especificidad
alta del 95%
inferior
gástrico HDA aguda

HDA grave su
sensibilidad
RECOMENDACIÓN FUERTE 77% y
EVIDENCIA DE CALIDAD MODERADA especificidad
son 76%
Este metaanálisis Comparación con la aspiración / lavado
también encontró nasogástrico

SHOCK HIPOVOLEMICO Los signos clínicos y hallazgos laboratorio similar

HB <8G/DL
para hallazgo de la enfermedad UGIHU

Otros informes reportan que no ayuda a predecir la

necesidad de hemostasia endoscópica

No mejoro la visualización del estomago en

endoscopia

Otro factor el procedimiento es muy incomodo

 ESGE sugiere Intubación
Endotraqueal antes de la
endoscopia.
En este momento esta técnica no
parece hacer una gran diferencia
en el resultado del paciente Los datos publicados son
P(x) con hematemesis
limitados con un pequeño
activa, encefalopatía,
número de sujetos y baja
agitación
calidad metodológica.

Otro estudio sugirió que la

aspiración era mas pregunte en
pacientes que se entubaba
profilácticamente
Hipótesis que puede evitar
No muestran diferencias
eventos adversos
significativas en los
cardiorrespiratorios en p(x)
resultados de los pacientes
UGIH aguda

Estudio revelo en pacientes

intubados profilaxis vs no
intubados
 Momento de la endoscopia
Definiciones, muy temprano <12
ESGE recomienda con respecto horas, temprano ≤ 24 horas y
a la endoscopia por UHGI retrasado> 24 horas
aguda

Endoscopia muy temprana en

p(x) con clínica de riesgo Después de la reanimación
hemodinámica, ESGE recomienda
(inestabilidad hemodinámica, una endoscopia digestiva alta
persisten a pesar de la reanimación temprana
con volumen)

RECOMENDACIÓN FUERTE
EVIDENCIA DE CALIDAD MODERADA
 Personal de enfermería
Endoscopista de guardia
ESGE recomienda con experiencia en el uso
competente en hemostasia
disponibilidad de dispositivos
endoscópica
endoscópicos

Esto permite la RECOMENDACIÓN FUERTE

realización de
endoscopias las 24 horas EVIDENCIA DE CALIDAD
7 días a la semana MODERADA
Endoscopia digestiva alta dentro de las 24 horas
posteriores a la presentación del paciente con Estudio
sospecha de NVUGIH y sin contraindicación para observacional de
la endoscopia 123 centros en 7
países

Indicar de buena calidad para el tratamiento de Pero el impacto

sobre la necesidad Variación del 70%
sangrado gastrointestinal superior
de cirugía y la al 93% de 2660
mortalidad pacientes con
hospitalaria fue UGIH
variable

Análisis retrospectivo de factores de riesgo

Mejor evaluación
de mortalidad, en mas de 400.000 paciente del riesgo y una
Sometidos a una
con NVUGIH, encontró un aumento de la endoscopia
reducción en la
superior dentro de
mortalidad en paciente que no endoscopia duración de la
las 24 horas al
dentro del primer día de hospitalización estancia
ingreso
hospitalaria
 ENDOSCOPIA ALTA MUY TEMPRANA

La endoscopia gastrointestinal superior Resultó en una reducción significativa

Un ECA de 325 pacientes con
realizada dentro de las 12 horas posteriores al en la transfusión en pacientes con
hemorragia por úlcera péptica
ingreso lavado nasogástrico con sangre

Un análisis retrospectivo que incluyo El lapso de tiempo entre la Corte de tiempo de 13 horas
934 p(x) con UGIH mostro que los p(x) presentación y la endoscopia fue el discriminó mejor entre la
con un GBS >12 único factor de riesgo supervivencia del paciente y la
no supervivencia
 4 estudios publicados Precisión de la VCE en la
1 ECA estratificación de riesgo de
3 series de casos prospectivos pacientes con UGIH aguda

Datos limitados para el uso Sensibilidad 75%

Para detectar sangre en el
en emergencias en la tracto gastrointestinal Especificidad 76%
evaluación de la GIH superior en pacientes con Valor predictivo positivo 67%
aguda superior UGIH aguda
Valor predictivo negativo 82%
Manejo endoscópico
Diagnóstico
endoscópico
ESGE recomienda: • Úlceras pépticas (chorro/sangrado/ exudado (F Ia e Ib)
hemostasia • un vaso visible sin sangrado (clasificación F IIa)
• úlceras pépticas con un coágulo adherente (f IIb) eliminación del coágulo endoscópico.
endoscópica, • Después de retira el coágulo un sangrado activo ( F Ia o Ib)
• vaso visible no sangrante (clasificación F IIa)
Con la clasificación
Forrest (F) en pacientes
con hemorragia por
úlcera péptica

• En pacientes con úlceras pépticas que tienen una mancha pigmentada plana
ESGE no recomienda la hemostasia (F IIc)
endoscópica (bajo riesgo de • base limpia (FIII)
hemorragia recurrente) • pacientes dados de alta en la terapia PPI estándar, PPI oral una vez al día
 OTRA CLASIFICACIÓN:

• Úlceras de gran tamaño (> 2 cm)

• Vaso visible no sangrante de gran tamaño

Pueden predecir los resultados adversos y / o el
fracaso del tratamiento endoscópico • Presencia de sangre en la luz gástrica

• Ubicación de la úlcera en la pared duodenal posterior o la

curvatura proximal menor del estómago.

La hemostasia endoscópica versus ninguna hemostasia endoscópica demostró que la hemóstasis endoscópica
fue efectiva para prevenir el sangrado persistente o recurrente en úlceras con sangrado activo , no sangrante
La hemostasia endoscópica combinada con la terapia PPI sobre la terapia PPI sola en la
prevención del sangrado de úlcera recurrente y la necesidad de cirugía en pacientes con Úlceras
por FIIa y FIIb.

Úlceras pépticas que tienen una mancha plana pigmentada (FIIc) o

una base limpia (FIII), la hemostasia endoscópica no proporciona
una ventaja significativa

El uso de ecografía Doppler o la endoscopia de

aumento en la evaluación de los estigmas endoscópicos
 TERAPIA ENDOSCÓPICA

Úlceras que sangran Combinar la inyección de epinefrina con una segunda modalidad de hemostasia (contacto térmico, terapia
mecánica o inyección de un agente esclerosante). 
activamente (FIa, FIb)

Terapia mecánica terapia térmica o inyección de un agente esclerosante como monoterapia o en

Vaso visible no sangrante
combinación con inyección de epinefrina. 
(FIIa)

Hemorragia NVUGIH activa no controlada

por terapias de hemostasia endoscópicas
estándar El uso de un aerosol hemostático tópico o un clip sobre el alcance como terapia endoscópica de rescate

La terapia de inyección de epinefrina no usar como monoterapia endoscópica

 MODALIDADES DE HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA: UN CEBADOR

Terapia de inyección

Taponamiento local resultante de Los agentes esclerosantes como el etanol absoluto, los adhesivos tisulares, que incluyen
la etanolamina y el polidocanol producen trombina, fibrina y pegamentos de
un efecto de volumen. hemostasia al causar lesiones directas en los tejidos cianoacrilato, que se utilizan para crear un
y trombosis.  sello primario en el sitio del sangrado.
 La epinefrina diluida (1:10 000 o
1:20 000 con solución salina
normal inyectada en alícuotas de
0.5 - 2 ml dentro y alrededor de
la base de la úlcera)

Cabe señalar que cuando se usa un agente esclerosante en la hemorragia digestiva alta no várdica (NVUGIH), el volumen inyectado debe limitarse debido a las
preocupaciones sobre la necrosis tisular, la perforación o la pancreatitis. 
 TERAPIA TERMAL (CONTACTO Y SIN CONTACTO)

Los dispositivos de contacto incluyen sondas calefactoras que generan calor directamente y sondas
bipolares de electrocauterización que generan calor indirectamente al pasar una corriente eléctrica a
través del tejido. 
Los dispositivos sin contacto incluyen herramientas de coagulación con plasma de argón.

• Edema
• Coagulación de las proteínas del tejido
• Contracción de los vasos
El calor generado provoca: • Activación indirecta de la cascada de coagulación, lo que resulta en un
enlace hemostático.

APC, una modalidad térmica sin contacto, utiliza corriente alterna monopolar de alta frecuencia conducida al tejido objetivo a través de una corriente de
gas ionizado, sin contacto mecánico, lo que resulta en la coagulación del tejido superficial . 
 TERAPIA MECÁNICA

Las terapias mecánicas endoscópicas incluyen clips y dispositivos de ligadura de banda

▸ Los clips endoscópicos se despliegan directamente en un sitio de sangrado y generalmente se

desprenden dentro de días o semanas después de la colocación. 
▸ La hemostasia se logra mediante la compresión mecánica del sitio de sangrado
▸ Algunos clips se proporcionan con una funda de entrega reutilizable, lo que reduce en gran medida los
costos.

Los dispositivos de ligadura con banda endoscópica, utilizados en el sangrado de varices esofágicas, también para el tratamiento de NVUGIH ,
produce compresión mecánica y taponamiento.
 TERAPIA TÓPICA
Los aerosoles hemostáticos tópicos se han utilizado en NVUGIH aguda con resultados prometedores

Las ventajas de la administración • La facilidad de uso

de agentes hemostáticos por • La falta de necesidad de un enfoque preciso de la lesión
catéter por aspersión sin contacto • El acceso a las lesiones en lugares difíciles
incluyen: • La capacidad de tratar una gran superficie.

Los aerosoles hemostáticos tópicos incluyen TC-325 , es un polvo absorbente inorgánico, concentra rápidamente los factores de coagulación en el sitio de
sangrado, formando un coágulo. 
EndoClot y el Ankaferd Blood Stopper. EndoClot, compuesto derivado de almidón que absorbe rápidamente agua del suero y concentra plaquetas,
glóbulos rojos y proteínas de coagulación en el sitio de sangrado para acelerar la cascada de coagulación.
 PARA LOS PACIENTES CON CAUSAS DE NVUGIH
(ESOFAGITIS EROSIVA, GASTRITIS, DUODENITIS)

• El tratamiento con dosis altas de PPI. 

• La hemostasia endoscópica generalmente no se requiere y los pacientes
seleccionados pueden ser dados de alta temprano
• Pacientes con una lesión de Mallory-Weiss que sangra activamente reciban
hemostasia endoscópica.
• Los pacientes con una lesión de Mallory-Weiss y sin sangrado activo pueden
ESGE recomienda recibir dosis altas de terapia PPI solo.

Se debe considerar la embolización angiográfica transcatéter (TAE) o la cirugía si el tratamiento endoscópico falla
 Recomienda considerar la hemostasia
En pacientes que sangran por
endoscópica para evitar una cirugía urgente
angioectasias gastrointestinales
y reducir los requisitos de transfusión de
superiores o neoplasia gastrointestinal
sangre. 
superior:

• La esofagitis erosiva, la gastritis y la duodenitis son causas comunes de NVUGIH y

generalmente tienen un curso benigno y un pronóstico excelente. 

• La terapia de supresión ácida es efectiva, ya que la dosis alta de PPI es significativamente más
efectiva que los antagonistas de los receptores H2

La hemostasia endoscópica no se requiere , los pacientes seleccionados son candidatos para el alta
hospitalaria temprana.
MANEJO DESPUÉS DE LA ENDOSCOPIA / HEMOSTASIA
ENDOSCÓPICA
• ESGE recomienda la terapia PPI para pacientes que reciben hemostasia endoscópica y para pacientes
con coágulo adherente que no reciben hemostasia endoscópica. La terapia con IBP debe ser una dosis
alta y administrarse como un bolo intravenoso seguido de una infusión continua (80 mg luego 8 mg /
. hora) durante 72 horas después de la endoscopia (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad)

• En pacientes con evidencia clínica de resangrado después de una hemostasia endoscópica inicial
exitosa, ESGE recomienda repetir la endoscopia superior con hemostasia si está indicado. En caso de
fracaso de este segundo intento de hemostasia, debe considerarse la embolización angiográfica
. transcatéter (TAE) o la cirugía (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad)

• ESGE no recomienda la endoscopia rutinaria de segunda mirada como parte del manejo de
NVUGIH. Sin embargo, la segunda endoscopia puede considerarse en pacientes
seleccionados con alto riesgo de resangrado (recomendación fuerte, evidencia de alta
. calidad)
En pacientes con NVUGIH secundario a úlcera péptica, ESGE recomienda investigar la presencia
de Helicobacter pylori en el contexto agudo con el inicio de una terapia antibiótica adecuada
cuando se detecta H. pylori . La nueva prueba para H. pylori debe realizarse en aquellos pacientes
con una prueba negativa en el contexto agudo. Se recomienda la documentación
de la erradicación exitosa de H. pylori (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad)

La úlcera péptica sigue siendo la causa más frecuente de NVUGIH aguda y la infección por H. pylori sigue siendo
la causa principal de la enfermedad por úlcera péptica, el riesgo de resangrado de úlceras es extremadamente bajo
sin embargo la tasa de falsos negativos de las pruebas de diagnóstico de H. pylori es mayor si la prueba se realiza en
el momento del episodio de sangrado agudo en comparación con el seguimiento posterior.
ESGE recomienda reiniciar la terapia anticoagulante después de NVUGIH en
pacientes con indicación de anticoagulación a largo plazo. El momento para la
reanudación de la anticoagulación debe evaluarse paciente por paciente. 

Reanudar warfarina entre 7 y 15 días después del evento de sangrado parece seguro
y efectivo para prevenir complicaciones tromboembólicas para la mayoría de los
pacientes. La reanudación anterior, dentro de los primeros 7 días, puede estar
indicada para pacientes con alto riesgo trombótico (recomendación fuerte,
evidencia de calidad moderada).
En pacientes que reciben dosis bajas de aspirina para la profilaxis cardiovascular primaria que
desarrollan hemorragia por úlcera péptica, ESGE recomienda suspender la aspirina, reevaluar los
riesgos / beneficios del uso continuo de aspirina en consulta con un cardiólogo y reanudar la dosis
baja de aspirina después de la cicatrización de la úlcera o antes si es clínicamente indicado.
(recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

En los pacientes que reciben dosis bajas de aspirina para la profilaxis cardiovascular
secundaria que desarrollan hemorragia por úlcera péptica, ESGE recomienda que se reanude la
aspirina inmediatamente después de la endoscopia índice si el riesgo de resangrado es bajo.

En pacientes con úlcera péptica de alto riesgo, se recomienda la reintroducción temprana de aspirina
en el día 3 después de la endoscopia índice, siempre que se haya establecido una hemostasia
adecuada. (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
En los pacientes que reciben terapia antiplaquetaria doble (DAPT) que
desarrollan sangrado por úlcera péptica, ESGE recomienda continuar la
terapia con dosis bajas de aspirina. Se debe obtener una consulta temprana
de cardiología sobre el momento de reanudar el segundo agente
antiplaquetario (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).

En los pacientes que requieren terapia antiplaquetaria doble

(DAPT) y que han recibido NVUGIH, ESGE recomienda el uso de
un PPI como co-terapia (recomendación fuerte, evidencia de
calidad moderada.
BIBLIOGRAFÍA

▸ 1. Gralnek I, Dumonceau J, Kuipers E, Lanas A, Sanders D, Kurien

M et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper
gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal
Endoscopy (ESGE) Guideline. 2015.