Hemorragia obstetrica de la
primera mitad del embarazo
Hazael Soto
La hemorragia obstétrica y sus complicaciones
constituyen la segunda causa de mortalidad
materna en nuestro país
Las causas más frecuentes de la hemorragia obstétrica
son
la atonía uterina
placenta previa
DPPNI
acretismo placentario
trauma obstétrico
retención de restos placentarios
inversión uterina
las coagulopatías
la atención prenatal debe enfatizar acciones de
tipo preventivo
detección temprana de síntomas y signos de
embarazo de riesgo
Definición
es la pérdida sanguínea en cantidad variable
que puede presentarse durante el estado
grávido o puerperal
proveniente de genitales internos o externos.
La hemorragia puede ser hacia el interior
(cavidad peritoneal) o al exterior ( a través de
los genitales externos).
Epidemiología
Según la OMS la hemorragia obstétrica es la
causa del 25% de las muertes maternas que
ocurren en todo el mundo.
Aproximadamente el 80% de las muertes maternas
por hemorragia son por causas obstétricas directas
complicaciones del embarazo
trabajo de parto
Puerperio
diagnósticos y tratamientos erróneos de enfermedades que
se presentan durante la gestación
Dentro del contexto de la hemorragia
obstétrica, la hemorragia posparto es la
complicación más frecuente, presentándose en
un 75% de los casos del puerperio patológico.
Hemorragia en la primera mitad
del embarazo
Síndrome de aborto
Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica gestacional
Síndrome de aborto
Es la expulsión o extracción del producto de la
concepción antes de las 22 semanas de la
gestación, el feto habrá de pesar menos de 500
gramos.
La incidencia del aborto espontáneo es
aproximadamente del 15% del total de los
embarazos clínicamente diagnosticados.
generalmente se deben a muerte del embrión
debido a
anomalías genéticas y cromosómicas
alteraciones del trofoblasto
Enfermedades endocrinas
infecciosas
hipertensión arterial, entre otras de la madre.
Clasificación
Amenaza de aborto:
es la presencia de hemorragia genital y/o
contractilidad uterina, sin modificaciones
cervicales
Aborto inevitable:
variedad que hace imposible la continuación de la
gestación generalmente por la existencia de
hemorragia genital intensa o ruptura de
membranas, aun sin modificaciones cervicales o
actividad uterina reconocible
Aborto en evolución:
se caracteriza por la presencia de hemorragia
genital persistente, actividad uterina reconocible
clínicamente y modificaciones cervicales
(borramiento y dilatación) incompatibles con la
continuidad de la gestación
Aborto incompleto:
cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del
huevo y el resto se encuentra aún en la cavidad
uterina
Aborto completo o consumado:
aquel en el que la expulsión del huevo ha sido total
Aborto diferido o Huevo muerto y retenido:
se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte
del producto de la concepción no se expulsa en
forma espontánea.
Esta entidad presupone un lapso entre la
muerte ovular y la elaboración del diagnóstico.
Generalmente existe el antecedente de
amenaza de aborto
Aborto habitual:
es la pérdida repetida y espontánea del embarazo
en tres o más ocasiones, o de 5 embarazos en
forma alterna
Aborto séptico:
cualesquiera de las variedades anteriores a las que
se agrega infección intrauterina
Diagnóstico
Amenaza de aborto:
Amenorrea secundaria
Prueba inmunológica de embarazo positiva
Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido
Hemorragia de magnitud variable
Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable
Volumen uterino acorde con amenorrea
Sin dilatación cervical
Aborto inevitable:
Dolor tipo cólico en hipogastrio
Hemorragia abundante o ruptura de membranas
Puede o no haber dilatación cervical
Aborto incompleto:
Expulsión parcial del producto de la concepción
Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud
variable
Dilatación cervical
Aborto completo o consumado:
Expulsión completa del producto de la concepción
Disminución de la hemorragia y del dolor
Se favorece el cierre del orificio cervical
Aborto en evolución:
Expulsión del tejido ovular inminente
Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y
frecuencia
Volumen menor que por amenorrea
Hemorragia persistente
Dilatación cervical
Aborto referido o huevo muerto retenido:
Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal)
No hay modificaciones cervicales
Los abortos del 2do. trimestre de este tipo pueden
asociarse trastornos de la coagulación
Tratamiento en primer nivel
Amenaza de Aborto:
Disminuir la actividad física, psíquica y sexual
Reposo en cama
Hidratación vía oral
Puede administrar antiespasmódicos VO
butilhioscina cada 8 horas
Solicitar prueba de embarazo y los siguientes
exámenes prenatales:
biometría hemática
glicemia en ayuno
examen general de orina
grupo y Rh
VDRL
Si continúa la hemorragia: referir a la paciente al
segundo nivel de atenciónpara su tratamiento
Aborto incompleto, aborto completo, aborto
en evolución, aborto inevitable y huevo
muerto retenido:
Aspiración Manual Endouterina (AMEU)
Legrado Uterino Instrumental (LUI)
Embarazo ectópico
Es aquel en donde la implantación del huevo
ocurre fuera de la cavidad uterina
(endometrio).
El embarazo ectópico es la primera causa de
mortalidad materna en el primer trimestre de
la gestación.
En el 95-97% de los casos, la implantación
ectópica ocurre en la trompa de Falopio.
En el embarazo tubario, la localización más
frecuente es la ampular (80%);
Factores de riesgo
cirugía tubaria
embarazo ectópico previo
oclusión tubariabilateral
patología tubaria
enfermedades de transmisión sexual
enfermedad pélvica inflamatoria
infertilidad
dispositivo intrauterino
Diagnóstico
La prueba inmunológica de embarazo positiva
y la no certeza de embarazo intrauterino son
datos importantes para establecer el
diagnóstico oportuno.
Si no hay ruptura del órgano, la exploración
sólo revelará
dolor abdominal
datos de irritación peritoneal de intensidad
variable
dolor a la movilización uterina
masa pélvica anexial palpable en un 50% de los
casos.
Cuando el embarazo ha producido ruptura del
órgano, el cuadro clínico es de choque
hipovolémico.
Diagnóstico diferencial
salpingitis aguda o crónica
amenaza de aborto o aborto incompleto
ruptura del cuerpo lúteo
torsión de quiste de ovario
apendicitis
infección de vías urinarias
gastroenteritis
enfermedad pélvica inflamatoria
hemorragia uterina disfuncional
dismenorrea
Tratamiento
Iniciar tratamiento de alteraciones
hemodinámicas
Se valorará el tipo de tratamiento médico o
quirúrgico en cada paciente de acuerdo a la
localización, evolución y a su futuro
reproductivo
En embarazo abdominal: laparotomía y
extracción del feto, sólo se dejará la placenta
en caso de estar implantada en intestino y
manejar con metotrexate 1 a 2 mg/kg. de peso
En embarazos cervicales: realiza
histerectomía total abdominal
En embarazos tubarios: en pacientes con
paridad satisfecha realizar salpingectomía con
técnica de Mayo y obstrucción tubaria
contralateral
En embarazos ístmicos no rotos y rotos:
realizar resección segmentaria del sitio de
implantación y anastomosis ístmico-ístmica,
termino-terminal mediante microcirugía. En
caso de no ser posible realizar salpingectomía
Enfermedad trofoblástica
gestacional
Constituye un grupo de alteraciones de la
gestación, benignas y malignas
proliferaciónde las células sinciciales y de
Langhans del trofoblasto,
degeneración hidrópica de las vellosidades
coriales y por la producción de Hormona
Gonadotropina Coriónica HGC acompañada o
no de embrión o feto
Mola hidatidiforme (completa o clásica e
incompleta o parcial)
Mola invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico del sitio placentario
Estas enfermedades son únicas debido a que:
Estas elaboran la Hormona Gonadotropina
Coriónica humana (HGC) en cantidades excesivas
por lo que funciona como marcador tumora
Existe una sensibilidad inherente de los tumores
trofoblásticos a la quimioterapia; la curación con
el tratamiento supera el 90%.
Hay una relación inmunobiológica entre la
enfermedad y su huésped.
Diagnóstico
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Dolor en hipogastrio
Toxemia antes de la semana 20 de la gestación
Hiperemesis
Útero mayor que la fecha de gestación
Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)
deberá corroborar el diagnóstico mediante
datos clínicos, determinaciones de la fracción
B de HGC y estudios de gabinete.
Tratamiento
Si se corrobora el diagnóstico de mola se debe
proceder a su evacuación por medio de
la Aspiración Manual Endouterina (AMEU)
el Legrado Uterino Instrumental (LUI)
Los embarazos molares mayores de 12
semanas deberán atenderse mediante el
legrado uterino instrumental.
Todas las pacientes deben tener seguimiento
mediante determinaciones seriadas de la
fracción B de HGC para descartar su
persistencia
