Hipertensión arterial
Javier Troncos Estrada
Médico Geriatra
Mayo 2020
Introducción
El aumento de la esperanza de vida y el incremento de la presión arterial
(PA) con la edad, están ocasionando que la HTA sea uno de los
principales motivos de consulta de la población geriátrica.
La OMS concluyó, la HTA es la causa más común atribuible a muerte
prevenible en los países desarrollados.
Es el principal factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular y uno de
los principales de la enfermedad coronaria en los ancianos.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DISLIPEMIAS
M.ª Eugenia Soto Martín Patricia Gili Martínez-Meco Gabor Abellán van Kan. Tratado de geriatría para
residentes
Introducción
La peculiaridad de la HTA en el anciano no puede ser tan sólo explicada
por la alta incidencia y prevalencia de esta enfermedad en las edades más
avanzadas, sino también por la complejidad clínica relacionada con la
presencia de distintos grados de comorbilidad y discapacidad, de
polifarmacia, con mayor riesgo de efectos adversos, estado social y
fragilidad característicos en esta población.
Su manejo terapéutico es complejo y global, resultado de la valoración
geriátrica integral (VGI).
Es escasa la información basada en la evidencia científica de que se
dispone para un óptimo tratamiento de la HTA en el paciente muy anciano
(ausencia de ensayos clínicos aleatorizados metodológicamente correctos
que incluyan a pacientes mayores de 80 años o ancianos frágiles)
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M.ª Eugenia Soto Martín Patricia Gili Martínez-Meco Gabor Abellán van Kan. Tratado de geriatría para
residentes
Fisiopatología:
La PA está determinada por: Gasto cardiaco (volumen latido x
frecuencia cardiaca) y la resistencia periférica total.
Existen diferencias en comparación con los adultos de edad media:
2. Humorales: < actividad de
3. Morfológicas: Presenta un
renina plasmática, <
1. Hemodinámicas: >s > tamaño de la masa
producción de
resistencias periféricas, < FC, ventricular izquierda y <
prostaglandinas renales y >s
<volumen latido (< GC). distensibilidad de las grandes
niveles de catecolaminas
arterias.
circulantes.
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M.ª Eugenia Soto Martín Patricia Gili Martínez-Meco Gabor Abellán van Kan. Tratado de geriatría para
residentes
Fisiopatología:
Estudios epidemiológicos demuestran que la hipertensión sistólica aislada
(HSA) es la forma más común de HTA en el anciano, y que ésta predice
con mayor potencia la mortalidad por enfermedad coronaria y por
accidente cerebrovascular que el componente diastólico.
La elevación aislada de la PA sistólica suele ser consecuencia del
aumento de la rigidez y de la pérdida de elasticidad de la pared de las
arterias, consecuencia de la disfunción endotelial, sustrato de la
arteriosclerosis, y de la acción de otros factores de riesgo cardiovascular
modificables.
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M.ª Eugenia Soto Martín Patricia Gili Martínez-Meco Gabor Abellán van Kan. Tratado de geriatría para
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Daño orgánico causado por Hipertensión (órganos diana).
• Cerebro:
ECV trastorno clínico asociado a la HTA. Más frecuente en el anciano
hipertenso. El flujo sanguíneo cerebral está controlado por un mecanismo
de autorregulación que mantiene constante el flujo, a pesar de las
fluctuaciones en la PA sistémica.
• Corazón:
Sufre las consecuencias de la HSA y de la PP.
Modificaciones funcionales y estructurales (Desarrollo de la disfunción
diastólica y de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
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Daño orgánico causado por Hipertensión (órganos diana)
• Riñón:
Nefroangiosclerosis conduce a microalbuminuria, proteinuria y, finalmente,
insuficiencia renal crónica progresiva.
• Arterias:
Se produce disfunción endotelial (con vasoconstricción) y remodelado
estructural (con proliferación e hipertrofia de la media) originando elevación
de las resistencias periféricas y aparición de arteriopatía periférica.
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M.ª Eugenia Soto Martín Patricia Gili Martínez-Meco Gabor Abellán van Kan. Tratado de geriatría para
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Medición de la PA en consulta
B. Williams et al. / Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78
Definición
La relación entre PA y las complicaciones CV y renales es continua.
La asociación epidemiológica entre la PA y el RCV, se observa desde
valores de PA muy bajos (PA sistólica > 115 mmHg)
Nivel de PA en el cual los beneficios del tratamiento (ya sea
intervenciones en el estilo de vida o tratamiento farmacológico)
sobrepasan claramente sus riesgos según los resultados de estudios
clínicos.
La HTA: PAS ≥ 140 mmHg o una (PAD) ≥ 90 mmHg medidas en consulta
(la misma clasificación para jóvenes, adultos de mediana edad y ancianos).
B. Williams et al. / Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78
Clasificación de la PA medida en consulta y definición de los
grados de HTA
B. Williams et al. / Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78
Definiciones de HTA según cifras de PA en consulta, ambulatoria
y domiciliaria
B. Williams et al. / Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78
Epidemiología:
La tensión arterial aumenta con la edad. El aumento de la TAS
es casi lineal hasta los 80 años, valores que tienden a
estancarse después. Los niveles de la TAD se estancan antes, a
la edad de 50 a 60 años, y después descienden.
La tensión diferencial tiende a aumentar de forma gradual
después de los 60 años, independientemente de los niveles de
la TAS durante la juventud.
La TAM muestra un incremento mucho mayor con la edad en
aquellas personas con valores altos a los 30 ó 40 años y se
estanca después de los 50 a 60.
John [Link]. Hipertensión . Cap. 35. Geriatría Brocklehurs’s. pág 393
Epidemiología:
Genética. Las personas de raza negra suelen tener un aumento
mayor relacionado con la edad, sobretodo las mujeres.
Estudios transversales. Las mujeres presentan valores mayores de
TAS y TAD que los hombres después de los 50 años.
Estudio de cohortes. La TAS aumenta lo mismo en los dos sexos,
con una pequeña diferencia entre los valores relacionados con la
edad. La TAD en mujeres es menor que los hombres 5mmHg.
John [Link]. Hipertensión . Cap. 35. Geriatría Brocklehurs’s. pág 393
Prevalencia:
Mundial estimado en 1.130 millones en 2015, > 150 millones en Europa
central y oriental. Aumentará en un 15-20% en 2025.
La HTA en adultos, se sitúa alrededor de un 30-45%, prevalencia global
estandarizada por edad del 24 y el 20% de los varones y las mujeres en
2015.
Es comparable en todo el mundo, independientemente del nivel de renta
del país.
Es mas frecuente a edades avanzadas, y alcanza una prevalencia que
supera el 60% de las personas de mas de 60 años.
B. Williams et al. / Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78
Prevalencia
Seguirá aumentando: Poblaciones envejecidas , estilo de vida sedentario.
En el Perú según los estudios TORNASOL I y II, la prevalencia es de
46,3% en la década entre 60 y 69; 53,2% en la década entre 70 a 79 años
y de 56,3% en los mayores de 80 años.
B. Williams et al. / Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78 Revista Peruana de Cardiología Enero - Abril 2011
Prevalencia de Hipertensión Sistólica aislada, diastólica aislada,
sistólica-diastólica, según grupos de edades
Revista Peruana de Cardiología Vol XXXII N°2
Hipertensión de bata blanca
Prevalencia varia entre estudios.
Presente en un 30-40% de los individuos con valores de PA en consulta
aumentados (> 50% de los muy ancianos).
+ F según aumenta la edad, en las mujeres y los no fumadores.
Prevalencia < en los pacientes con daño orgánico inducido por HTA
cuando la PA en consulta se basa en mediciones repetidas o cuando la
medición no la realiza un medico.
Efecto de bata blanca significativo en todos los grados de hipertensión
(incluida la hipertensión resistente), aunque su prevalencia es mayor en la
hipertensión de grado 1.
B. Williams et al. / Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78
Hipertensión de bata blanca
El daño orgánico inducido por HTA es menos prevalente en la HTA de
bata blanca que en la persistente.
En sujetos normotensos verdaderos, los pacientes con HTA de bata
blanca tienen una actividad adrenérgica aumentada, una mayor
prevalencia de factores metabólicos de riesgo, daño cardiaco y vascular
asintomático más frecuente y un mayor riesgo a largo plazo de aparición
de diabetes y progresión a HTA persistente e HVI.
Estudios recientes han observado un aumento del riesgo CV a largo plazo
con la HTA bata blanca
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Comparación de la monitorización ambulatoria de la PA y la
automedición de la PA
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Hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular
(FRCV)
• Es uno de los factores que más aumentan el riesgo cardiovascular.
• La HSA, aumenta de 2 a 3 veces el riesgo de todas las enfermedades
cardiovasculares arterioscleróticas. (en especial ECV y la IC. Estudio de
Framingham).
• La PP es un factor de riesgo independiente para la mortalidad
cardiovascular, fundamentalmente de enfermedad coronaria (Estudio
Framingham)
B. Williams et al. / Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78
Categorias de riesgo V a 10 años (SCORE)
Según edad, sexo, hábitos de consumo de tabaco,
concentración de CT y PAS.
El sistema SCORE sólo permite estimar el riesgo de
complicaciones CV mortales.
El riesgo total de complicaciones CV (mortales y no
mortales) es aproximadamente 3 v mayor que el
riesgo de complicaciones mortales para los varones y
4 v mayor para las mujeres.
Este multiplicador desciende a menos de 3 en
ancianos, para quienes es mas probable que una
primera complicación sea mortal.
Precisiones:
a) No todos los tipos de daño orgánico inducido
por HTA están incluidos en el sistema.
b) La presencia de daño orgánico inducido por
HTA es frecuente y a menudo no se detecta.
c) Es frecuente el daño de múltiples órganos en un
mismo paciente, lo que aumenta aún mas el riesgo
CV.
B. Williams et al. / Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78
Factores que influyen en el riesgo cardiovascular de los
pacientes con HTA
B. Williams et al. / Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78
Modificadores del riesgo que aumentan el riesgo CV estimado
mediante el sistema SCORE
B. Williams et al. / Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78
Clasificación de las fases de HTA según las cifras de PA, los
factores de riesgo CV, el daño orgánico o las comorbilidades.
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Tabla de seguimiento de pacientes adultos mayores
Hipertensión en el adulto mayor
Salazar-Cáceres P. y col.
Rev Med Hered. 2016; 27:60-66.
Manejo de la HTA en ancianos
El objetivo recomendado de PA para casos de HTA no complicada es menor de 140/90 mm Hg. Sin embargo,
esta meta se basa en opinión de expertos y no en información de estudios clínicos. No está muy claro aún si el
objetivo debe ser el mismo en pacientes de 65 a 79 años que en pacientes > de 80 años.
En la mayoría de circunstancias el objetivo es una PA menor de 140/90mm Hg.
Menos de 150/80 mm Hg se sugiere para pacientes hipertensos después de la octava década en
ausencia de enfermedades mayores concomitantes.
130/80 mm Hg para pacientes hipertensos con diabetes mellitus o enfermedad renal crónica o historia previa
de enfermedad cardiovascular.
Hipertensión en el adulto mayor
Salazar-Cáceres P. y col.
Rev Med Hered. 2016; 27:60-66.
Algoritmo para el
tratamiento de la HTA
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ARTERIAL Y DISLIPEMIAS
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van Kan. Tratado de geriatría para residentes
Tratamiento no farmacológico:
El ensayo TONE (Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly),
sobre un total de 975 hipertensos entre 60 a 80 años con presión arterial
controlada con monoterapia se valoró el grado de control tras la retirada del
fármaco hipotensor.
La proporción de personas con PA controlada fue de 43,6% en el grupo
tratado con dieta hiposódica y pérdida de peso, 35% en aquellos que
cumplieron sólo una de estas medidas y 16% en los tratados
convencionalmente.
Esta reducción de PA se consiguió con restricción moderada del aporte de sal
(media 40 mmol/día) o pérdida de 4,7 kg de peso.
Hipertensión en el adulto mayor
Salazar-Cáceres P. y col.
Rev Med Hered. 2016; 27:60-66.
Medidas previas o conjuntamente al tratamiento con fármacos:
Reducción de la ingesta calórica en caso de sobrepeso
Ingesta de sodio, de 100 mmol/día mediante supresión de la utilización
del salero en la mesa y evitando tomar alimentos pre cocidos,
enlatados y embutidos. Se podrá utilizar 1,5 gr de sal al día y es
preferible su utilización sobre la comida una vez cocinada.
Aumento del consumo de potasio (frutas frescas, vegetales, y cereales)
Aumento de la ingesta dietética de calcio (100 gr de queso
proporcionan entre 700 y 1 180 mg de calcio dependiendo del tipo).
Caminar diariamente más de ½ hora al día, preferiblemente entre 1 y 2
horas. En los sujetos no entrenados, el objetivo se debe alcanzar de
forma paulatina.
Hipertensión en el adulto mayor
Salazar-Cáceres P. y col.
Rev Med Hered. 2016; 27:60-66.
Medidas previas o conjuntamente al tratamiento con fármacos:
No ingerir más de 30 gr de alcohol/día (equivalente a 300 ml de vino,
500 de cerveza o una copa de licor)
La indicación de las medidas no farmacológicas debe tener en cuenta
las condiciones socio-económicas del paciente.
La aplicación simultánea y moderada de varias medidas no
farmacológicas suele dar un resultado terapéutico superior a la
aplicación estricta de una sola de ellas.
Valorar juiciosamente la relación beneficio terapéutico/perjuicio de la
calidad de vida antes de comenzar en el adulto mayor cambios en su
dieta y estilo de vida.
Hipertensión en el adulto mayor
Salazar-Cáceres P. y col.
Rev Med Hered. 2016; 27:60-66.
Inicio del tratamiento antihipertensivo
B. Williams et al. / Rev Esp Cardiol. 2019;72(2):160.e1-e78
Indicaciones preferentes de los diferente grupos terapéuticos según
comorbilidad
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: HIPERTENSIÓN
ARTERIAL Y DISLIPEMIAS
M.ª Eugenia Soto Martín Patricia Gili Martínez-Meco Gabor Abellán
van Kan. Tratado de geriatría para residentes
Antihipertensivos
para administración
oral
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: HIPERTENSIÓN
ARTERIAL Y DISLIPEMIAS
M.ª Eugenia Soto Martín Patricia Gili Martínez-Meco Gabor Abellán
van Kan. Tratado de geriatría para residentes
Complicaciones de la HTA
Accidente cerebrovascular.
• El aumento de 10mmHg TAD normal, el riesgo casi se duplica. Una
reducción de 9/5mmHg puede producir una reducción de 30%.
Disminución 18/10mmHg, reduce a la mitad.
• La HT sistólica es un factor de riesgo mayor (proporción2,3) que la
hipertensión combinada (proporción1,5)
Deterioro cognitivo: Cacciatore. Relación positiva entre el debilitamiento
cognitivo y la HTA.
Cardiopatía: La HT acelera el desarrolla de ateroma de la arteria coronaria
(asociado con síndrome de resistencia a la insulina)
John [Link]. Hipertensión . Cap. 35. Geriatría Brocklehurs’s. pág 397
Gracias
