Tratamientos
endodónticos
conservadores
LIZ MARYMAR TORRES OLIVARES
IV SEMESTRE
Introducción
La caries dentaria,
se caracteriza por fenómenos de
desmineralización y desorganización
del esmalte y de la dentina, y
progresa en dirección a la cavidad
pulpar, lo que pone en riesgo la
integridad de la pulpa.
La intervención profesional, en el momento justo y con
procedimientos adecuados, determinará la interrupción
de este proceso de destrucción y posibilitará la
reconstrucción del diente, para devolverle la forma, la
función y la estética.
La intimidad de estos dos tejidos (dentina y pulpa) impone a cada
preparación cavitaria cuidados especiales para con la pulpa.
- Protección pulpar indirecta
- Protección pulpar directa
Los tratamientos conservadores son:
- Curetaje
- Pulpotomía
La protección pulpar indirecta y la protección pulpar directa tienen
carácter preventivo, por esa razón, se relacionan en mayor medida
con los procedimientos restauradores.
El curetaje y la pulpotomía son tratamientos más invasivos, por
consiguiente, están mas próximos a los procedimientos
endodónticos.
Conceptos
Protección pulpar indirecta
• Se hace un recubrimiento de la dentina expuesta,
casi siempre ulterior a una preparación cavitaria o
a un traumatismo.
Protección pulpar directa
• Se realiza un recubrimiento de una área minúscula
de pulpa expuesta que presenta una pequeña
exposición pulpa, en forma accidental, como
consecuencia de procedimientos operatorios o
traumatismos.
Curetaje pulpar
• Implica el corte y la remoción de la porción mas
superficial de la pulpa expuesta
Pulpotomía
• Se hace el corte y la remoción de toda la pulpa
cameral; manteniendo la integridad del filete o de
los filetes de pulpa radicular
Indicaciones
Ambos procedimientos están en particular indicados para los dientes
que presentan exposición pulpar accidental amplia, como consecuencia
de la preparación de una cavidad o de una fractura coronaria.
En caso de una pequeña exposición accidental
en dientes con pulpa sana esta indicada la
protección pulpar del tejido expuesto.
La pulpotomía también se recomienda para el tratamiento de pulpas
que evidencien –al examen clínico- alteraciones reversibles.
En este CASO tendría la ventaja Mas allá del factor determinante del
sobre el curetaje de que, con la tratamiento, tanto la pulpotomía
remoción de toda la pulpa como el curetaje están indicados en
coronaria, se eliminarían partes particular para dientes con
lesionadas o infectadas del tejido rizogénesis incompleta.
pulpar, lo que aumenta la
probabilidad de reparación del Ambos procedimientos
tejido remanente. mantienen parte de la pulpa vital,
para asegurar así la apicogénesis.
Evaluación del estado
clínico de la pulpa
Entre los ítems que constituyen el conjunto de aspectos objetivos para
decidir la realización o no de un curetaje o de una pulpotomía se cuentan:
A) La coloración del tejido B) La intensidad de la hemorragia
pulpar expuesto posterior a la exposición
D) La intensidad de la hemorragia
proveniente de los filetes de la
C) La consistencia del tejido
pulpa radicular, cuando se
pulpar de la cámara
remueve la porción coronaria de
la pulpa
A pesar de la preocupación por este conjunto
de observaciones, es aconsejable no olvidar la
importancia del examen radiográfico
Los primeros datos positivos:
Entre las observaciones clínicas, la
coloración roja del tejido pulpar
expuesto y el sangrado bien rojo,
ulterior al contacto con el instrumento
que produjo la exposición.
La coloración mas oscura puede
sugerir la acumulación de sangre
venosa, menos oxigenada, como
consecuencia de graves
alteraciones vasculares.
En algunos casos, inmediatamente después de
la exposición hay una hemorragia.
La intensidad de ésta debe ser siempre
compatible con la porción de tejido
expuesto y la magnitud del acto
operatorio causante de la exposición.
Intensas hemorragias después de pequeñas exposiciones pulpares,
provocadas por un acto quirúrgico mínimo, sugieren alteraciones en
extremo severas, que contraindican los tratamientos en estudio.
Del mismo modo, la
ausencia de sangrado
podría indicar alteraciones
vasculares irreversibles.
En las pulpotomías, la continuidad del acto operatorio permitirá
obtener mayor cantidad de informaciones para evaluar las
condiciones de recuperación de la pulpa.
Después de la remoción de toda
la dentina que recubre la pulpa
será posible analizar el color y la
consistencia del tejido presente
en la cámara pulpar.
Para la resección y eliminación de
la pulpa cameral se recomienda
utilizar curetas.
El uso de este instrumento
permitirá evaluar la
consistencia del tejido.
Las técnicas para la realización del curetaje
Técnicas pulpar y de la pulpotomía presentan algunas
semejanzas.
PRIMERA SESIÓN
La contaminación es
Deje la remoción de
una de las causas
PREPARACIÓN DE LA CORONA
la dentina cariada
primordiales del
ANAESTESIE AL PACIENTE
mas profunda para
fracaso de los
AISLE EL DIENTE
cuando la corona
tratamientos
La intervención este prácticamente
conservadores.
en la pulpa es en limpia.
extremo En algunos casos,
Después proceda a
dolorosa. cuando hay gran
una irrigación
destrucción
abundante del área
coronaria conviene
con suero
realizar una
fisiológico. Lave el
limpieza de la
diente
corona.
Usando fresas esféricas
REMOCIÓN DE LA PULPA CAMERAL
Siempre que sea posible, el
REMOCIÓN DE LA DENTINA QUE
elimine la dentina que
corte de la pulpa en la
recubre la porción
entrada del conducto debe
coronaria de la pulpa.
RECUBRE A LA PULPA
realizarse con curetas afiladas.
Procurar no dilacerar el
la excisión ejecutada con este
tejido pulpar con la fresa.
instrumento aporta
Una vez concluida la superficies de corte uniformes
remoción de la dentina, y limpias.
lave copiosamente la
Use repetidas veces la cureta
pulpa expuesta.
hasta que la cámara pulpar
La remoción de los quede vacía.
detritos y de la sangre
Aproveche para confirmar la
permitirá una mejor
consistencia del tejido pulpar
visualización del tejido
e irrigue de manera profusa.
expuesto.
La cureta debe llevarse desde
el centro hacia las paredes
dentinarias, que ofrecerán la
resistencia necesaria para que
el corte sea eficiente.
La presencia de fragmentos de dentina o
de cualquier otro detrito –contaminado o
no- sobre la pulpa, puede poner en riesgo
el éxito del tratamiento.
Una hemorragia intensa y duradera es señal de
que la pulpa no reúne las condiciones para ser
HEMOSTASIA conservada.
Irrigue en forma abundante la cámara pulpar con
suero fisiológico (10 ml). Esto ayudara con la
limpieza y la hemostasia. Repita la irrigación hasta
observar la cámara pulpar limpia y una
hemorragia discreta.
Aplique sobre el remanente pulpar con suave
presión una bolita de algodón estéril humedecida
en suero fisiológico.
Repita este procedimiento varias veces hasta
constatar la hemostasia.
La pulpotomía puede realizarse
COLOCACIÓN DE LA OBTURACIÓN
en una o dos sesiones. Si el tratamiento se realiza
TEMPORARIA ENTRE SESIONES
1 sesión: evita el estrés de una en una sola sesión, no se
nueva anestesia, reduce el aplica la obturación
riesgo de contaminación a temporaria y la secuencia
través de la restauración de la técnica pasa a la
temporaria y acelera la colocación del material de
reconstrucción definitiva. recubrimiento.
2 sesiones: con ayuda de una
pinza o de una cuentagotas
deposite en la cámara pulpar
una gota de antiinflamatorio.
Humedezca una bolita de
algodón con esta misma
solución y aplíquela sobre el
tejido pulpar.
Sobre el algodón con
RECOMENDACIONES AL FINAL DE LA
antiinflamatorio coloque una
RESTAURACIÓN PROVISORIA
lámina de gutapercha y El paciente o sus
restaure el diente en forma responsables deben recibir
provisoria. información sobre el
PRIMERA SESIÓN
La lámina de gutapercha tratamiento que se realiza,
aplicada sobre el sobre la posibilidad de
antiinflamatorio impedirá que dolor y sobre todo, acerca
fragmentos del material de la necesidad de proteger
utilizado en la restauración la restauración provisoria
provisoria puedan caer sobre evitando la masticación de
el remanente pulpar. alimentos muy duros.
El material usado para El paciente deberá retornar
restaurar el diente en forma dos o tres días después.
provisoria debe tener óptima
capacidad selladora.
Esta restauración es fundamental para el éxito del tratamiento.
De producirse una infiltración, la contaminación determinará el
fracaso.
Secuencia de la técnica
para la realización de
pulpotomías.
SEGUNDA SESIÓN
ANESTESIA, AISLAMIENTO, REMOCIÓN DE LA
RESTAURACIÓN PROVISORIA, RETIRO DE LA LÁMINA DE
GUTAPERCHA Y DE LA BOLITA DE ALGODÓN
• Después de la remoción del algodón irrigue copiosamente
la cámara pulpar con suero fisiológico.
• Si el caso fue seleccionado de manera correcta y la técnica
operatoria fue bien ejecutada, los filetes radiculares
tendrán un aspecto normal y estarán aptos para recibir el
material de recubrimiento.
COLOCACIÓN DEL MATERIAL DE RECUBRIMIENTO
• La idea de la reparación después de la pulpotomía, incluye
de formación de una barrera de tejido calcificado sobre la
pulpa expuesta, que le devuelve su condición anatómica
normal.
• La literatura médica muestra sobradamente que el
hidróxido de calcio es el fármaco que proporciona mayores
índices de reparación, por estimular y crear las condiciones
biológicas favorables para el tejido pulpar.
• Con una espátula o cualquier otro instrumento que juzgue
adecuado, lleve a la cámara pulpar pequeñas cantidades
sobre el tejido pulpar y con la ayuda de pequeñas bolitas de
algodón o de un atacador forme con cuidado una capa de
hidróxido de calcio sobre el tejido pulpar.
La presión a ejercer en este momento sobre el revestimiento es un
detalle importante.
Debe ser suficiente para que el hidróxido de calcio entre en contacto
con el tejido pulpar y no debe exagerarse, para que el material no sea
impulsado al interior del tejido, lo que podría causar dolor o retrasar
la reparación.
En caso de dientes
Los excesos junto a las paredes laterales
multirradiculares, el
deben eliminarse.
material debe recubrir
todo el piso.
En contacto directo con el tejido conectivo de la
pulpa, el hidróxido de calcio determina por su
alcalinidad la desnaturalización proteica, lo que
produce una zona de necrosis por coagulación.
Los iones hidroxilo liberados por la disociación
iónica del fármaco, infiltrados a través de esta
zona de necrosis, proporcionan al tejido
subyacente un pH adecuado para la reparación.
RESTAURACIÓN
• Es aconsejable aplicar sobre la pasta de hidróxido de
calcio un cemento del mismo material y restaurar el
diente de inmediato siempre que sea posible.
• Si se toma en consideración que la barrera de tejido
mineralizado presenta imperfecciones es importante
que la restauración definitiva impida la filtración y –
como consecuencia- la contaminación del remanente
pulpar.
• Es importante cuidar la oclusión.
Continuación de la
secuencia de la técnica
para la realización de
pulpotomías.
Control
posoperatorio
Todos los tratamientos conservadores imponen la necesidad de
realizar un control posoperatorio en el corto y el largo plazo; sólo
así será posible evaluar el resultado.
El control en el corto plazo: comprende la observación
durante los primeros 7 días.
El control en el largo plazo debe realizarse durante un
año, con evaluaciones clínicas y radiográficas cada 90
días.
La sumatoria de estas observaciones será la
garantía del éxito del tratamiento.
El éxito del tratamiento
solo estará asegurado si No siempre es fácil
se observan -como identificar la vitalidad
mínimo- tres de los pulpar con los métodos
tópicos analizados. habituales.
La barrera de tejido duro que
Las reabsorciones internas,
se forma sobre la pulpa, por
visibles en la radiografía, solo
debajo del material de
se producen cuando el tejido
recubrimiento, no siempre se
pulpar esta inflamado.
detecta en la radiografía.
La normalidad de los tejidos
periapicales, registrada mediante
radiografías, constituye casi
siempre la información decisiva
para definir el pronostico.
Después de un año de observación, el control posoperatorio puede
darse por finalizado.
En este plazo, por cierto, habrá sido posible arribar a la conclusión
del cual fue el resultado del tratamiento.
En caso de fracaso, el tratamiento endodóntico radical adecuado
debe realizarse a la mayor brevedad posible.
En tanto algunas escuelas endodónticas consideran
que la pulpotomía es un tratamiento definitivo, otras
recomiendan realizar el tratamiento pulpar radical
(pulpectomía) apenas producido el desarrollo
radicular.
Los defensores de esta idea consideran que la posibilidad
futura de un tratamiento endodóntico en una pieza dentaria
con un puente dentinario de espesor considerable, seria una
dificultad muchas veces difícil de superar.
Bibliografía
LIBRO
Endodoncia – técnica y fundamentos
Soares y Goldberg
Cap. 10 pág. 169-180
Gracias
