TRAUMA DE
TORAX
GENERALIDADES
■ Causa muy importante de mortalidad en trauma (mortalidad 10%)
■ 25% de las muertes se producen por lesiones torácicas
■ Toracotomía de Urgencia:
– <10% Traumatismos cerrados
– 15-30% Traumatismo penetrantes
■ Factor contribuyente en el 75% de los fallecimiento producidos por trauma
Traumatismos torácicos: Jorge Freixinet Gilarta, María Elena Ramírez Gilb, Gregorio Gallardo
Valerac y Paula Moreno Casadod, Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 3):9-14
GENERALIDADES
AVENAMIENTO
PLEURAL: RESUELVE
ENTRE 70 – 80%
EPIDEMIOLOGIA
■ 20-25% mortalidad
■ Trauma 140.000 muertes anuales
■ 1era causa de muerte en < 40 años
■ 10% de las muertes por trauma
■ Quienes requieren una toracotomía:
– <10% lesiones cerradas
– 15-30% lesiones penetrantes
FISIOPATOLOGIA
• Hipovolemia
• Alteración V/Q
• Cambios Presión
HIPOXIA
intra torácica
• Cambios de
la Presión HIPERCAPN
IA ACIDOSIS
intratorácica
REVISION PRIMARIA
A: Vía Aérea y control de columna cervical
B: Respiración
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax inestable y contusión
Hemotórax masivo
C: Circulación
Taponamiento cardíaco
D: Neurológico
E: Exposición
REVISION SECUNDARIA
o Neumotórax simple
o Hemotórax simple
o Contusión pulmonar
o Lesión árbol bronquial
o Lesión cardíaca cerrada
o Ruptura aórtica
o Ruptura diafragmática
o Ruptura esofágica
LABORATORIO
■ Hemograma
■ Coagulograma
■ Gases en Sangre
■ Enzimas cardíacas
– CPK MB
– Troponina I
■ Lactato
IMAGENES
RX simple de tórax: imprescindible
TAC de tórax helicoidal: permite obviar aortograma. Diagnóstico de contusión.
Ecografía: derrame y taponamiento cardíaco, se solicita en casos de contusión y
anomalías de ECG
Esofagograma y FEDA
OTROS
o ECG: debe usarse de rutina en todos los pacientes con traumatismo torácico
o Ecocardiografía transesofágica: 90% sensibilidad en diagnóstico de lesiones aórticas.
o Esofagoscopía
o Broncoscopía: para diagnostico de lesión traqueal y bronquial. Para intubación guiada.
FRACTURAS COSTALES
■ Fracturas costales se hallan presentes en 35-40%
■ Las costillas más afectadas son de la 3°a 9°
■ Clínica: DOLOR
■ Tratamiento:
– Analgesia
– KTR: prevenir complicaciones ventilatorias
■ n = 711 Ziegler et cols. Estudio
retrospectivo. Morbilidad y mortalidad
5%: 1 o 2 fracturas
13%: 3 o 4 fracturas
29%: 7 o más
■ n = 458 Bulger y cols. Estudio
retrospectivo. 2 grupos > y < 65 años.
Neumonía es 2 veces más frecuente en > 65
años
■ Aumenta riesgo y mortalidad con
número de costillas fracturadas en
pacientes > 65 años
TORAX INESTABLE
■ Movimiento paradójico de la pared
■ 3 o más fracturas en dos partes
■ Se asocia a TT graves y contusión pulmonar
■ Tratamiento:
– Control del dolor
– Buena función ventilatoria
■ VM
■ CPAP
■ Estabilización quirúrgica: solo si es necesaria una toracotomía o gran destrucción costal no
pasible de estabilización con VM.
TÓRAX INESTABLE
FRACTURA DE ESTERNÓN
■ 4% de los TT
■ Etiología:
– Traumatismos anteriores
– Por cinturón de seguridad
■ Se asocia a contusión miocárdica
■ Exámenes:
– ECG y enzimas (CPK mb y Troponina I)
■ Tratamiento:
– Analgesia
– KTR
– En ocasiones fijación quirúrgica
TRAUMATISMOS PULMONARES
■ Contusión pulmonar incidencia 30-75%
■ Mortalidad 24%
■ Signos:
– Disnea
– Taquipnea
– Hemoptisis
– Cianosis
– Hipotensión
TRAUMATISMOS PULMONARES
■ TAC: infiltrados alveolares parcheados
■ Tratamiento
– Oxigenoterapia
– Analgesia
– Kinesioterapia
– Ventilación mecánica
J. Freixinet Gilart et al / Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 3):9-14
CONTUSIONES
PULMONARES
■Daño de la microvasculatura pulmonar
■Extravasación intersticial
■Llenado alveolar con GR, proteínas y plasma
Mezclas venosas intrapulmonares
Disminución de la distensibilidad pulmonar
Aumento del trabajo respiratorio
SINDROME DE OCUPACION
PLEURAL
NEUMOTÓRAX TRAUMATICO:
■ Lesión parénquima pulmonar o pleura visceral
■ Múltiples etiologías
■ Puede asociarse enfisema mediastínico y subcutáneo
■ NEUMOTORAX HIPERTENSIVO
■ Diagnóstico: Rx
■ Tratamiento: avenamiento pleural
NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
■ EMERGENCIA!!!!!
■ Diagnóstico: Clínico
Ingurgitación yugular
Desviación de la tráquea
■ Tratamiento:
Punción pleural descompresiva: 2do espacio línea hemiclavicular
Avenamiento pleural posterior
PUNCIÓN PLEURAL DESCOMPRESIVA
HEMOTÓRAX TRAUMATICO:
■ La mayoría de los casos se resuelven con avenamiento
pleural
INDICACION DE TORACOTOMÍA DE URGENCIA:
– Salida de > 1500 ml sangre
– Débito horario de > 200ml/h por 2 a 4 horas
– Hemotórax masivo
HEMOTÓRAX TRAUMATICO:
■ Si el paciente se encuentra estable y/o hemotórax coagulado
está indicado Videotoracoscopía
NEUMOTORAX ABIERTO
■ Si la apertura de la pared es aproximadamente
2/3 del diámetro de la tráquea, el aire pasa
preferentemente por el defecto.
TRAUMATISMOS DE LA VÍA
AÉREA
■ Incidencia del 0,2 al 8%
■ Lesiones cerradas
– Golpe directo
– Cizallamiento
– Aumentos bruscos de la presión intratraqueal
■ Lesiones penetrantes
■ La mayoría se producen a menos de 2,5 cm de la carina
Surg Clin N Am 87 (2007) 95 – 118
TRAUMATISMOS DE LA VÍA
AÉREA
■ 2/3 partes de estas lesiones pasan desapercibidas durante más de 24 hs
■ 10% se presenta semanas o meses más tarde como estenosis
■ DIAGNÓSTICO:
1. Clínico
2. Radiológico ( Rx y TAC)
3. Broncoscopía ( rígida o flexible) -- ESCENCIAL
Surg Clin N Am 87 (2007) 95 – 118
TRAUMATISMOS DE LA VÍA
AÉREA
■ Síntomas
– Hemoptisis
– Estridor
– Enfisema
– Ronquera
– Neumotórax ( a tensión o no)
– Déficit de expansión ( Rx signo pulmón caído)
– Neumomediastino
Surg Clin N Am 87 (2007) 95 – 118
TRAUMATISMOS DE LA VÍA
AÉREA
■ Causas:
– Iatrogénicos: intubación orotraqueal
Lasceraciones de la cara membranosa de la traquea
– Secundarios a TT
Roturas cartilaginosas, irregulares o circunferenciales, más frecuente en bronquio principal
derecho
TRAUMATISMOS DE LA VÍA
AÉREA
■ Clínica:
– Insuficiencia respiratoria refractaria
– Dificultad para oxigenación con VM
– Neumomediastino
– Enfisema subcutáneo
– Fuga aérea persistente y colapso pulmonar tras la colocación del avenamiento
pleural
■ Es fundamental la BRONCOSCOPIA para localizar la lesión y guiar la colocación de
tubo OT y asegurar vía aérea
TRAUMATISMOS DE LA VÍA
AÉREA
■ Tratamiento
– Conservador con TOT (lesiones <3mm en membranosa)
– En roturas por Traumatismo cerrados siempre son quirúrgicas
– Roturas laringotraqueales es necesaria traqueostomía
– Profilaxis antibiótica para evitar mediastinitis
■ Tratamiento conservador:
– Lesiones que afectan menos de 1/3
– Bordes bien opuestos
– Perdida tisular mínima
RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
■ TT cerrados más frecuente del lado izquierdo
■ TT penetrantes: sospechar en aérea desde 4° espacio hasta el ombligo
■ Manifestaciones diversas
■ Rx de tórax puede tener escasa relevancia en el 50% de los casos.
- Hallazgos característicos:
Borramiento diafragmático
Imágenes aéreas y niveles intratorácicos
Curso anormal de la sonda nasogastrica
Derrame pleural
TRAUMATISMOS CARDIACOS
■ TT asociado a hipotensión inexplicable requiere monitoreo permanente y determinar
enzimas
■ Lesión más frecuente es la CONTUSION y la cavidad más frecuentemente
comprometida es el ventrículo derecho
■ Tratamiento casos síntomáticos:
– Antiarrítmicos
– Inotrópicos
– Marcapasos transitorios
TRAUMATISMOS CARDIACOS
■ Daño cardíaco valvular suele afectar cuerdas tendinosas y músculos papilares del
aparato subvalvular.
■ Afecta principalmente válvula aórtica
■ Ruptura pericárdica es rara
■ Daño de las arterias coronarias es infrecuente: coronaria izquierda
■ Heridas penetrantes:
– Taponamiento
– Lesión VD
TORACOTOMIA EN SERVICIO DE
URGENCIA (TSU)
■ Procedimiento drástrico con utilidad limitada
■ Sobre todo traumatismos penetrantes
■ Objetivos terapeúticos:
– Control de hemorragia
– Compresión cardíaca directa
– Pinzamiento del hilio pulmonar
– Drenaje del taponamiento cardíaco
– Pinzamiento de aorta descendente
TORACOTOMIA EN SERVICIO DE
URGENCIA (TSU)
■ Tasa de supervivencia 7%
■ Tener en cuenta 3 factores
– Mecanismo de la lesión:
■ Heridas penetrantes supervivencia: 8-10%
– Punzantes: 18-24%
– Por arma de fuego: 4-5%
■ Traumatismos cerrados supervivencia del 1%
– Localización de la lesión: exclusivamente tórax o involucra otras cavidades
– Signos de vida: al ingreso o dentro de los primeros 10 minutos de atención
TORACOTOMÍA EN SALA DE
■
URGENCIA
TOMAR LA DECISIÓN
■ Toracotomía antero lateral izquierda: por debajo del
pezón hasta la línea axilar media
■ Coloca retractor
■ Se puede abrir el esternón en forma transversal
■ Si se encuentra embolia aérea se pinza el hilio
pulmonar o se rota 180°
■ En presencia de hemopericardio secciona el mismo en sentido longitudinal desde la raíz
de la aorta
■ Una vez evacuado el corazón es liberado del saco pericárdico
■ Se puede suturar la lesión, taponarla o colocar sonda “ Foley”
■ Clampeo de aorta descendente.
■ Traslado urgente a quirófano.
TORACOTOMÍA URGENTE
■ La categoría incluye:
– Lesiones cardíacas
compensadas
– Lesiones de grandes ramas de
la aorta
– Lesiones traqueo bronquiales
– Lesiones esofágicas
– Roturas traumáticas de la
aorta
TORACOTOMÍA URGENTE
• INDICACION:
– Taponamiento cardíaco: triada de Beck
– Hemotórax masivo:
■ > 1500 ml en un primer momento
■ > 200 ml/h débito durante 3 horas
– Embolia aérea (fístula entre bronquio y vena
pulmonar)
– Fuga aérea persistente que descompensa: durante
todas las fases de la respiración e imposibilita
expandir el pulmón.
