MANEJO DE LA HIPONATREMIA DILUCIONAL
Sara Rocío Peralta Pizza
Residente de Urología
1er año, 2019-2
Fundación Universitaria Sanitas
Introducción.
• La hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en los
pacientes hospitalizados. Frecuentemente no diagnosticado ni tratado.
• Procedimientos urológicos: 15.4%.
• Sd. Post- RTU-P: relacionado con el uso de líquidos para cistoirrigación
hipoosmolares y su absorción en la circulación sistémica.
• El uso de nuevas tecnologías y de líquidos de irrigación isotónicas, ha
llevado a un cambio en la incidencia y la etiología de la hiponatremia
dilucional.
Park S, An JN, Lee JP, et al. Association between postoperative hyponatremia and renal prognosis in major urologic surgery. Oncotarget. 2017;8(45):79935–
79947. Published 2017 Aug 18. doi:10.18632/oncotarget.20326
Epidemiología
Porcentaje de Hiponatremia por procedimiento
Incidencia: 15.4 % 14,2%
Factores de riesgo:
• Edad (OR 1,013 p< 0.001)
• Sexo femenino (OR 1,216 p=0,011)
• Ant. DM (OR 1,317 p=0,001) 58.8% 22,8%
• Ant Cáncer (1,248 p=0,006)
• Hg <12 g/dL (OR 1,311 p<0,001)
• Procedimientos renales (OR 2,765, p<0,001)
• Tiempo qx prolongado (OR 1,109 p < 0,001)
4,2%
• ASA III o > (OR 1,621 p<0,001)
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Park S, An JN, Lee JP, et al. Association between postoperative hyponatremia and renal prognosis in major urologic surgery. Oncotarget. 2017;8(45):79935–
79947. Published 2017 Aug 18. doi:10.18632/oncotarget.20326
Pronóstico
• Postoperatorio: progresión a enfermedad renal crónica
terminal.
• Cáncer: supervivencia global en CCR metastásico en
tratamiento con inmunoterapia y terapia molecular dirigida.
Park S, An JN, Lee JP, et al. Association between postoperative hyponatremia and renal prognosis in major urologic surgery. Oncotarget. 2017;8(45):79935–
79947. Published 2017 Aug 18. doi:10.18632/oncotarget.20326
Kawashima A, Tsujimura A. Impact of hyponatremia on survival of patients with metastatic renal cell carcinoma treated with molecular targeted therapy.
International Journal of Urology (2012)19, 1050–1057
Definiciones/ Fisiología
Estado postoperatorio
Comorbilidades:
Estrés: Aumento producción
ERC
ADH
DM
ICC
Hepatopatía/Cirrosis
Hiponatremia dilucional
• Na sérico <135 meq/l
• Osm <275 mosm/kg/H2O)
• Hipervolémica: aumento
Líquidos endovenosos de volúmen extracellular Líquidos de irrigación
SSN • Cloro normal en plasma, Glicina- sorbitol
Lactato de ringer Na+ urinario elevado . Lactato de ringer
Park S, An JN, Lee JP, et al. Association between postoperative hyponatremia and renal prognosis in major urologic surgery. Oncotarget. 2017;8(45):79935–79947.
Published 2017 Aug 18. doi:10.18632/oncotarget.20326
Lobato E, Gravenstein N. Complications in Anesthesiology. Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Sindrome RTUP
Definición: condición clínica caracterizada por cambios cardiovasculares y del SNC
secundarios a un cambio en el volúmen intravascular y los solutos del plasma debido a
un exceso de absorción de los líquidos de irrigación durante RTUP.
1947 Creevy y Webb hemólisis fatal posterior a RTUP.
Harrison y Boren: concurrencia de hiponatremia+ colapso vascular
Balzarro M. The Pathophysiology, Diagnosis and Therapy of the Transurethral Resection of the Prostate
Syndrome. Urol Int 2001;66:121–126
Moncada G, Juan Pablo, & Donoso Donoso, Wilfredo. (2009). SÍNDROME DE RESECCIÓN TRANSURETRAL DE
PRÓSTATA. Revisión de conceptos. Revista de la Facultad de Medicina, 57(2), 184-195
EPIDEMIOLOGÍA
• 1-15%
• 2% de RTUP Monopolar
• 0% RTUP bipolar?
• Colombia: 2.3% (Hospital San Juan de Dios)
Balzarro M. The Pathophysiology, Diagnosis and Therapy of the Transurethral Resection of the Prostate
Syndrome. Urol Int 2001;66:121–126
Shunming J. An update on transurethral surgery for benign prostatic obstruction. Asian Journal of Urology
(2017) 4, 195-198
Moncada G, Juan Pablo, & Donoso Donoso, Wilfredo. (2009). SÍNDROME DE RESECCIÓN TRANSURETRAL DE
PRÓSTATA. Revisión de conceptos. Revista de la Facultad de Medicina, 57(2), 184-195
Factores de riesgo
• La apertura de los senos venosos prostáticos.
• Presión alta de la irrigación.
• Presión intravesical >30 mm de Hg.
60 cm
• Prolongación del procedimiento (>60 min).
– Resección máxima 60–80 cm3 para tratamiento
endoscópico no mayor a 70 min.
• Uso de líquidos de irrigación hipotónicos.
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Syndrome. Urol Int 2001;66:121–126
Moncada G, Juan Pablo, & Donoso Donoso, Wilfredo. (2009). SÍNDROME DE RESECCIÓN TRANSURETRAL DE
PRÓSTATA. Revisión de conceptos. Revista de la Facultad de Medicina, 57(2), 184-195
Líquidos de irrigación
Solución Osmolaridad
(mOsm/L)
Glicina 1,5% 200
Sorbitol 3% 165
Sorbitol 2.5%+ Manitol 167
0.54%
Sorbitol 5% + Manitol 5 % 275
Dextrosa 5% 252
SSN 0.9% 308
Lactato de ringer 273
Lobato E, Gravenstein N. Complications in Anesthesiology. Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Estrés quirúrgico:
Bloqueo
simpático Fisiopatología
↑ADH (anestesia
↑ Renina raquídea) HTA transitoria
Falla ventricular
Bradicardia
Falla Ventilatoria
Aumento PVC
Hipervolemia
Exceso de Ley de Starling: Paro
absorción de ↑P hidrostática Edema tisular Hipotensión- Colapso Cardiorespiratorio
líquidos de ↓P oncótica. Hipovolemia. cardiocirculatorio Muerte
irrigación
Edema
Líquidos de Hiponatremia pulmonar
irrigación
hipotónicos Hipoosmolaridad Hemólisis Hiperkalemia
LRA
(Glicina) sérica (Arritmias)
Edema
cerebral Amaurosis transitoria
Hiperglicinemia Receptor GABA Alteraciones neurológicas
Inhib neurotransmisores Convulsiones
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Presentación clínica
Concentración
Na (mmol/L)
Leve 130-134
Moderado 125-129
Severo <125
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Syndrome. Urol Int 2001;66:121–126
Presentación clínica
300-1000 ml 1001-1700 ml 1701-2700 ml
Lobato E, Gravenstein N. Complications in Anesthesiology. Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Presentación clínica
300-1000 ml 1001-1700 ml 1701-2700 ml
Lobato E, Gravenstein N. Complications in Anesthesiology. Wolters Kluwer. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Prevención: elección de procedimiento
Cornu, J.-N. (2016). Bipolar, Monopolar, Photovaporization of the Prostate, or Holmium Laser Enucleation of the
Prostate. Urologic Clinics of North America, 43(3), 377–384.
Prevención: elección de procedimiento
Tamaño prostático Procedimiento
<80 ml RTUP monopolar
<100 ml RTU láser
100-150 ml RTU bipolar
> 150 ml Prostatectomía abierta
Welliver C, McVary K. Campbell- Walsh Urology 11th Edition: Chapter 105. Minimally Invasive and Endoscopic
Management of Benign Prostatic Hyperplasia. 2016. Elsevier.
Cornu, J.-N. (2016). Bipolar, Monopolar, Photovaporization of the Prostate, or Holmium Laser Enucleation of the
Prostate. Urologic Clinics of North America, 43(3), 377–384.
Tratamiento- Hiponatremia dilucional
Diagnóstico intraoperatorio (Sd post RTU-P):
• Reducir presión (altura irrigación máx 40 cm).
• Insertar trocar suprapúbico.
• Suspender irrigación
1ra fase: • Furosemida 20 a 100 mg.
(Hipervolemia) • Restricción de líquidos
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TRATAMIENTO
• Hipotensión: soporte vasopressor.
2da • Edema pulmonar: soporte oxígeno, ventilatorio
en casos severos.
• Convulsiones: benzodiacepinas, fenobarbital.
fase: • Ceguera transitoria (hiperglicinemia): mejora en
2-4 h.
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TRATAMIENTO
• Evitar >12mEq/día o 0.5 mEq/h
• Tratamiento rápido y agresivo si Na+ <120,
convulsiones o coma
Corrección • SS 3% a 60-75cc/h
hiponatremi • Suspender con 130 mEq/l
• Hiponatremia leve:
a • Déficit de Na: (Na Normal – Na actual) x (0.6x
peso en Kg)
• Pasar la mitad en 8 horas y el resto en 16 horas
Guzman, C. (2011). Líquidos y electrolitos en cirugía, Fisiopatología celular y bioquímica. ASPEN, Leading de
Science and Practice of Clinical Nutrition, Postgraduate Course 1: Fluids, Electrolytes an Acid-Base: Building a
Foundation. . British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients. Editorial
Panamericana.
Conclusiones
• La hiponatremia dilucional es el principal trastorno hidroelectrolítico en
el paciente postoperatorio.
• Se debe sospechar e identificar factores de riesgo.
• El síndrome post RTU-P lleva a alteraciones cardiovasculares,
hematológicas y neurológicas derivado de la hipervolemia y la
hipoosmolaridad por una absorción excesiva del líquido de irrigación.
• En pacientes con factores de riesgo, se debe preferir procedimientos
transuretrales que permitan el uso de soluciones de irrigación isotónicas
Gracias
